术前准备与评估.docx
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术前准备与评估
术前准备与评估
麻醉前准备与手术前准备在涵义上并无严格的区别,因为它们的目的与主要内容就是相同或完全一致的,所以这两个词经常就是通用的,究竟使用哪一个词过完全取决于使用者的专业与习惯,麻醉医师的任务之一就是参与手术前的准备,但就是她们不可能独立地完成麻醉前的全部任务,因此良好的术前准备需要麻醉医生与手术医师通力合作来完成。
在进行麻醉前准备的过程中有可能出现意见分歧,应该按照“最有利于病人”的原则协商一致,这点在处理急症手术时显得特别需要。
例如,休克病人,一般需待休克得到纠正后才能进行麻醉与手术,但如果手术本身即就是消除休克的手段,只能边抗休克边手术。
又如对于高热急症手术,自然以降低温度为安全,但不应要求降到正常或接近正常,一般至38、5℃,术中再行处理。
禁食禁饮的目的,要求以及不进行禁食、禁饮的危害,应向病人及家属（特别小儿家属）解释,成人12h禁食,4h禁饮,对严重创伤,急腹症与产妇,虽距末餐进食已大于8h,由于胃排空延迟,亦应视作“饮胃”对待,小儿不耐饥饿,其禁食、禁饮需缩短,以防出现低血糖,≤36月禁奶与固体食物6h,禁饮2h,＞36月禁食8h,禁饮2h,如禁食延长应适当进行静脉输液。
全身情况与各器官系统的检诊
一、全身情况
1、精神状态
①就是否紧张与焦虑,估计合作程度;
②了解病人对手术及麻醉的要求与顾虑;
③精神症状者,应请精神科会诊。
2、体温上升或低于正常,表示代谢紊乱,情况不佳,对麻醉耐受差。
3、血压升高,明确原因、性质、波动范围,同时了解治疗及疗效,就是否累及心、脑、肾等器官,就是否要进行处理再行手术。
4、Hb＜80g/l或＞160g/l,麻醉时病人易发生休克,栓塞等危险,需在术前给纠正,＜3个月,术前Hb＞100g/l,＞3个月,Hb＞90g/l。
5、血细胞比容以保持在30-35%,有利O2释放。
6、WBC嗜中性粒细胞增高及ESR增快,提示体内存在急性炎症,越严重麻醉耐受越差,术前需纠正。
7、血小板＜6万,凝血异常者,术前给予诊断与纠正,目前,地区医院出现一例,血小板为6、5万,麻醉后出现硬膜外血肿而致截瘫。
第三军医大以＜6、5万为禁忌,而我们医院由于骨科如脊椎手术水平有限,建议血小板＞8、5万为准。
8、尿糖阳性,应考虑有无糖尿病,需进一步检查。
9、尿蛋白阳性,应考虑有无肾实质病变,产科结合血压,考虑就是否妊高症。
10、少尿、尿闭,应考虑有严重肾衰,麻醉耐受极差,因很多药物需肾排汇,术后易出现急性肾衰。
11、基础代谢高,麻醉药用量大,氧耗大,麻醉不易平稳,反之,麻醉药用量小,麻醉耐受差,基础代谢率（%）=0、75×P+0、74×脉压-72,正常值-10∽+10%。
12、凡全身情况异常或主要器官障碍,术前、中、后均可请相关学科会诊。
二、呼吸系统
术前有呼吸系统感染较无感染发生呼吸系统并发症高出4倍。
1、急性呼吸系统感染（包括感冒）,禁忌择期手术,一般感染得到充分控制1-2周后施行,在临床上,我们医院往往以病人不发烧、肺部无炎症而行手术,如急症手术,加强抗感染,同时麻醉医师避免吸入麻醉。
2、肺结核（特别空调型）慢性肺脓肿,重症支气管扩张症,应警惕在麻醉中感染,沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞,或出现大出血而起窒息,麻醉时一般用双腔支气管插管,而我们医院现无双腔气管导管,有待改善。
3、手术病人并存呼吸系统慢性感染与肺通气功能不全并不罕见,其中以哮喘与慢支炎并存肺气肿为常见,为减少并发症,术前应充分准备。
①肺功能试验
②中止吸烟2周以上
③应用抗生素,治疗肺部感染
④控制气管与支气管痉挛,如拟交感药及甲基黄嘌呤或应用色甘酸钠治疗哮喘及肾上腺皮质激素的应用,还应准备处理可能出现的危象。
⑤胸部叩击与体位引流,雾化吸入,促使痰液排出。
⑥纠正营养不良,逐步增加运动,提高肺的代偿能力。
⑦治疗肺心病。
4、术前一般需做肺功能试验的有:
①每天吸烟＞1包
②慢性咳嗽,不论有痰无痰
③肥胖
④支哮
⑤支气管炎或肺气肿
⑥神经或肌肉疾病
⑦累及肋骨或胸椎的关节炎或骨骼畸形
⑧所有进行胸或腹部手术的病人,包括累及腹壁肌肉的手术,如腹壁或腹股沟的症修补术。
三、心、血管系统
心脏病人能否承担手术,主要取决于心血管病变的严重度与病人的代偿能力,以及其它器官受累情况与需手术治疗的疾病等,术前应具有完整的病史,如体格检查,相应的特殊检查及心功能检查记录,同为心脏病,其严重程度不同,对麻醉与手术的耐受也各异。
如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压,心功能较好（Ⅰ、Ⅱ级）者,其对麻醉与手术的耐受与无心脏病者并无明显差别,有些心脏病人,难以耐受血流动力学的波动,非心脏手术,则须先行心脏手术,情况改善后再行非心脏手术为宜。
如重度二尖瓣狭窄。
心功能分级及其意义
心功能
屏气试验
改床表现
临床意义
麻醉耐受力
Ⅰ级
＞30S
普通体力劳动负重,快速步行,上下坡无心慌、气急
心功能正常
良好
Ⅱ级
20-30S
能胜任正常活动,但不能跑步或作较用力的工作,否则出现心慌、气急
心功能较差
处理如果正确恰当,耐受力仍好
Ⅲ级
10-20S
须静坐或卧床休息,轻度体力活动后即出现心慌、气急
心功能不全
麻醉前充分准备,术中避免增加心脏负担
Ⅳ级
＜10S
不能平卧、端坐呼吸,肺底可闻及啰音,任何轻微活动即出现心慌、气急
心功能急竭
耐受力极差,手术须推迟
目前,临床上常用的一些主要指标都就是反映左心功能的,如CI（心指数）,左室射血分数（EF）左室舒张末期压（LVEDP）
1、心律失常
①窦性心律不齐
多见于儿童,一般无临床重要性,窦性心律不齐就是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致,迷走神经张力较强时易出现心律不齐,当心律增速时,心律多转为匀齐。
但如见于老年人则可能与冠心病有关,或提示病人可能有冠心病。
②窦性心动过缓
注意有无药物（如β受体阻滞药,强心苷类药）影响。
一般多见于迷走神经张力过高,如无症状,多不需处理。
如为病态窦房结所致,则宜作好应用异丙肾上腺素与心脏起博的准备。
窦性心动过缓时出现室早可在心率增快后消失,不需针对室早进行处理。
有主动脉关闭不全的病人如出现心动过缓则可增加血液返流量而加重心脏负担,宜保持窦性心律于适当水平。
③窦性心动过速
其临床意见决定于病因,如精神紧张、激动、体位改变、体温升高,血容量不足,体力活动、药物影响,心脏病变等,分析引起原因后评估与处理。
对发热、血容量不足,药物与心脏病变引起者,主要应治疗病因,有明确指征时才采用降低心率的措施。
④室上性心动过速
多见于无器质性心脏病,亦可见于器质性心脏病、甲状腺功能亢进与药物毒性反应。
对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者,除病因治疗外,在麻醉前控制其急性发作,控制后定时服药预防其发作。
⑤早搏
一过性或偶发性房早或室早不一定就是病理,但如发生40岁以上的病人,尤其就是发生与消失与体力活动量有密切关系者,则病人很可能有器质性心脏病,应注意对原发病的治疗,一般不影响麻醉的实施。
室性早搏系频发（＞5次/分钟）或呈二联律、三联律或成对出现,或系多源性,或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R-on-t）易演变成室性心动过速与室颤,需对其进行治疗,择期手术宜推迟。
前不久,我们医院一护士的母亲做胆囊手术,并有频发性室早,经多方会诊及术前充分准备与治疗,手术安全结束。
⑥陈发性室性心动过速
一般为病理性质,常伴有器质性心脏病。
如发作频繁且药物治疗不佳,手术需有电复律与电除颤准备。
⑦心房颤动
最常见于风心病、冠心病、高心病、肺心病等可致严重心流动力学紊乱,心绞痛、昏厥,体循环栓塞与心悸不适。
如果不宜进行或尚未进行药物复律或电复律治疗,麻醉前宜将心室率控制在80次/分钟左右,至少不宜＞100次/分钟。
⑧传导阻滞
A、右束支传导阻碍滞多属良性,一般无心肌病,手术与麻醉可无顾虑。
B、左束支传导阻滞多提示有心肌损害,常见于动脉硬化高血压、冠心病患者,一般不致产生血流动力学紊乱。
C、双分支阻滞包括右束传导阻碍滞合并左前分支或左后分支阻碍滞左束支传导阻碍滞,多为前者。
左前分支较易阻滞,左后分支较粗,有双重血供,如出现阻碍滞多示病变重。
双分支阻滞有可能出现三分支阻碍滞或发展为完全性房室传导阻滞。
对这类病人宜有心脏起搏准备,不宜单纯依靠药物。
D、Ⅰ度房室传导阻带一般不增加麻醉与手术的困难。
E、Ⅱ度房室传导阻滞Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）HR＜50次/分,宜有心脏起搏的准备,Ⅱ度房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）Ⅱ型,几乎属于器质性病变,易引起心流动力学紊乱与阿一斯综合症。
宜有心脏起搏的准备。
F、Ⅲ度房室传导阻带施行手术,应考虑安装起搏器或作心脏起搏的准备。
2、先天性心脏病的术前估计与准备
①房缺、室缺如果心功能Ⅰ、Ⅱ级或无心力衰竭史,一般手术麻醉无特殊。
②房缺、室缺伴肺动脉高压、死亡率高,除急症手术外,一般手术应推迟。
③房缺、室缺并存主动脉缩窄或动脉导管未闲,应先治疗畸形,再择期手术。
④房缺、室缺、伴轻度肺动脉狭窄,不就是择期手术的禁忌,但重度术中易发生急性右心衰,禁忌择期手术。
⑤法洛四联症,择期手术危险性极大,禁忌择期。
3、缺血心脏病病人,围手术期发作心梗,其死亡率高,故术前应明确。
①就是存在心绞痛及严重程度
A、病史中如有下列情况应高度怀疑并存缺血性心脏病:
糖尿病、高血压病、肥胖、嗜烟、高血脂,左室肥厚（心电图示）,周围动脉硬化,不明原因的,心动过速与疲劳。
B、缺血心脏病的典型征象有:
紧束性胸痛,并向臂内侧或颈部放射、运动、寒冷、排便或饮餐后出现呼吸困难,端正呼吸,陈发性夜间呼吸困难,周围性水肿,家族中有冠状动脉病变史,有心肌梗死史与心脏扩大。
C、对临床上高度怀疑有缺血性心脏病的病人,术前应根据病人具体情况作运动耐量试验超声心动图检查,或作冠状动脉造影等。
D、判断心绞痛严重程度。
②就是否发生心梗,明确最近一次的发作时间。
A、心梗后3月手术者再梗死发生率为27%,6个月内手术为11%,而6个月后手术为4-5%。
B、心梗后6个月内施行手术,心梗与死率明显高于6个月以后施行者。
C、对有心肌梗死的病人,择期手术应推迟到发生梗死6个月以后再进行,同时在麻醉前应尽可能做到:
a、心绞痛症状已消失
b、充血性心力衰竭的症状已基本控制
c、心电图无房早或每分钟＞5次的室早
d、BUN＜17、8mol/l血钾＞3mmol/l
③心脏功能评级及代偿功能状况
由于能心梗的治疗方面进步,并考虑到不同病人心梗范围与对心功能影响不一,现认为不宜硬性规定一律间隔6个月不可。
主要评价病人目前的心肌缺血与心功能情况,但由于我们这级医院的医疗水平限制,建议以6个月以后为好,对应症手术,处理要注意心功能的维护,尽可能保护氧供需平衡。
4、对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心衰中的病人,不宜行择期手术,急症手术当属例外,有的急症手术本身即就是为了改善病人的心衰而进行,如有心衰的妊高征,施行剖宫产属于这种情况。
5、心脏瓣膜病人的麻醉危险主要取决于病变的性质及其心功能的损害程度。
①尽可能识别就是以狭窄为主,还就是以关闭不全为主,还就是两者皆有,一般以狭窄为主的病变发展较关闭不全者迅速。
②重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血,心律失常（房扑或房颤）与左心衰、亦易发发心腔血检形成与栓子脱落,危险性极高,禁忌施行择期手术。
③心瓣膜关闭不全,对麻醉手术耐受力尚可,但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变,且可能猝死。
④对各类心脏瓣膜病人术前常规用抗生素,以预防细菌性心内膜炎。
⑤心脏辨膜病病人术前应给予抗凝治疗,以预防心脏内血栓脱落等并发症,如属急诊,术前需用鱼精蛋白中止抗凝。
6、高血压
高血压手术麻醉安危取决于就是否并存继发性重要脏器损害及程度,包括大脑功能,冠状动脉供血,心肌功能与肾功能,如心脑脏肾等重要器官无受累的表现,功能良好,则手术与麻醉危险与一般人无异,高血压择期手术一般应血压得到控制后施行,现认为收缩压比舒张压升高危害更大,故更重视对收缩压的控制。
对多年的高血压,不要很快降至正常,应缓慢平稳降压,舒张压力大于110mmHg应延期手术,一般高血压患者,治疗目标为＜140/90mmHg,糖尿病或肾病者应＜130/80mmHg,未经治疗的高血压,术中血压不稳,波动大,急剧增高时可致中风,伴左心室肥大的高血压病人本身已存在心肌缺血的基础,严重低血压易致心肌梗死。
抗高血压药物,一般用至手术日晨,在临床上以前我们医院的医师,因为交待病人禁食,禁饮也把高血压药停止,术前2h饮少量的清淡液对麻醉与手术没多大影响。
四、内分泌系统疾病
1、糖尿病
对于我们这级医院经常遇到为糖尿病、重点介绍糖尿病,麻醉与手术可促病情恶化,若术前适当治疗,所有轻型与多数重型病人都可以控制血糖,纠正代谢紊乱,改善或消除并发症,使麻醉与手术顺利进行。
择期手术,术前控制标准
①无酮血病,尿酮阴性
②空腹血糖8、3mmol/l以下,以6、1-7、2mmol/l为准,最高勿超过11、1mmol/l。
③尿糖为阳性或弱阳性
④纠正代谢紊乱,心血管异常,无“三多一少”
⑤合并酮症酸中毒病人绝对禁止麻醉手术,需紧急处理,待病情稳定数月后再行手术。
⑥手术日晨不应使用口服降糖药,维持血糖最佳水平的手术患者,最好用胰岛素。
急症手术术前控制标准:
①尿酮消失
②空腹血糖控制与维持在8、3-11、1mmol/L
③酸中毒纠正
紧急手术:
术前检查、准备、治疗与麻醉手术同时行行。
术前正规胰岛素指征:
①除不影响进食的小手术,轻型糖尿症,均术前2-3日开始合理使用。
②对术前使用长效或中效胰岛素,术前1-3日应改用正规胰岛素。
③酮症酸中毒病人。
2、妇女月经期间,不宜此时行择期手术
五、肝
1、多数麻药对肝功能都有暂时性影响,手术创伤与失血,低血压与低氧血症,长时间使用缩血管药等,均使肝血流量减少与供氧不足,严重可引起肝细胞功能损害,尤其对原已有肝病的病人其影响更加明显。
2、肝功能不全评估分级
项目
肝功能不全
轻度
中度
重度
血清胆红素（mmol/L）
＜25
25-40
＞40
血清白蛋白（g/L）
35
28-35
＜28
凝血酶原时间（s）
1-4
4-6
＞6
脑病分级
无
1-2
3-4
每项危险估计
小
中
大
①1-3分为轻度肝功能不全,4-8分为中度肝功能不全,9-12分为重度肝功能不全。
②肝病合并出血,或有出血倾向时,提示有多种凝血因子缺乏或不足。
③当凝血酶原时间延长,凝血酶时间延长,部分凝血活酶时间显著延长,纤维蛋白原与血小板明显减少提示DIC,示肝已坏死,禁忌任何手术。
3、肝病病人的麻醉手术耐受力估计
①轻度肝功能不全,影响不大
②中度,耐受力减退,术中后易出现严重并发症,择期需作较长期的严格准备。
③重度如肝硬化（晚期）,常并存严重营养不良,消瘦、贫血、低蛋白血症,大量腹水、凝血功能障碍,全身出血或肝昏迷前期脑病,危险性极高,禁忌任何手术。
④急性肝炎,除紧急抢救手术外,禁忌施行手术。
4、保肝治疗
①高碳水化合物,高蛋白饮食,以增加糖原储备与改善全身情况。
②间断给予白蛋白,以纠正低蛋白血症。
、
③小量多次输新鲜全血,纠正贫血与提供凝血因子。
④给予大量维生素B、C、K
⑤改善肺通气
⑥限制钠盐,利尿或放出腹水,注意水、电解质平衡。
六、肾
1、对急、慢性肾病而言,任何麻醉药、手术创伤与失血、低血压、输血反应、脱水、感染与使用抗生素等因素,都可以导致肾血流明显减少,产生肾毒物质,加重肾功能抑制与损害。
2、慢性肾衰或急性肾病,禁忌行任何择期手术,慢性肾衰人工肾透后,可以手术,但对于麻醉手术的耐受仍差。
3、慢性肾病,并存其她病,术前应尽可能给予正确判断与治疗。
如①高血压或动脉硬化②心包炎或心包填塞③贫血④凝血机制异常⑤代谢与内分泌紊乱。
4、术前准备:
原则:
维持正常肾血流量与肾小球滤过率
①补足血容量,防止低血容量性低血压引起的肾缺血
②避免用缩血管药,必要时可选多巴胺。
③保持充分尿量,术前均需静脉补液,必要时并用利尿剂。
④纠正酸碱电解质平衡紊乱。
⑤避免用对肾有明显毒物害的药物。
⑥避免用通过肾排泄的药物。
⑦有尿感,术前须控制。
⑧有尿毒症,术前人工肾或腹膜透析,在术前最后一次透析后应一次全面的血液与尿液的相关检查。
七、水、电解质与酸碱平衡
术前了解水、电解质与酸碱平衡状态,如异常应适应纠正,我们医院如妇产科,国家施行降价手术补助则未查血离子及血糖,其实这就是在给自己设陷井。
当患者因为低钾、低镁或高镁、低钙等引起的医疗事故,则没依据,白糖不属于水、电解质与酸碱平衡范畴,但顺便讲一讲,外省就就是因为产妇术前未查血糖,不了解产妇术前为糖尿病病人,使患儿出现低血糖而产生官司,有许多医院为此付出几十万的赔偿费。
八、特殊病人术前估计与准备
1、慢性酒精中毒
①对疑有慢性酒精中毒,手术推迟。
②对酒精中毒,需全面了解需要器官的损害度,对正出现的戒酒综合症及其疗效进行评估。
③在戒酒期间禁作择期手术。
④急诊手术前,可给予安定类药物,就是目前治疗震颤谵妄的最佳药物,同时给予大量维生素B与补充营养。
⑤对偶然大量饮酒致急性酒精中毒,如急诊手术,对各种麻药的耐受性并不增加特异性,但对麻药的需要量可能明显减少。
2、饱胃病人
①急诊手术,6小时内摄入食物的病人不可进行麻醉,这就是最低限度的时间。
②在紧急下（如威胁生命、肢体或器官的情况）,若延缓手术的劝告不被患者接受,此时手术医师应在病史上注明其后果。
③只有很少的紧急情况需要立即手术,可以不考虑病人这一情况,其中包括气道梗阻,出血不能控制,颅内压迅速增高,主动脉瘤破裂与心包填塞等。
在我们医院,有部分产妇由于试产,但已进食,试产失败,需作剖腹产,不手术则有危险时,妇产科医师及麻醉科医师须交待清楚,并作好预防及抢救准备。
我的经验就是术前给予昂丹西酮,预防因呕吐而出现误吸的危险。
九、术前用药
1、抗高血压药
一般情况下,除利尿药,不主张停用抗血压药,一直用到手术当日。
2、洋地黄
对Ⅲ、Ⅳ级充血心功能不全的病人,围术期应继续使用地高辛,但房颤应用受限。
3、肾上腺受体阻滞药
a1肾上腺受体阻滞通常用于嗜铬细胞瘤的术前准备,控制高血压危象。
B肾上腺受体阻滞主要用于抗高血压,心绞痛、心律失调,不主张停药。
4、抗心绞痛药
使用至术前
5、抗心律失常药
用至术前,但注意其副作用
6、抗癫痫药
用至手术当日
7、非留体抗炎药
可影响血小板功能,阿司匹林,择期手术在术前17天停药,其她至少停用48天。
8、抗凝药
必须停用,使用华福灵抗凝病人急诊手术前,应输注冰冻血浆,择期先口服VK。
肝素静脉注射5000u（约50mg）,可使用全血凝固时间延长2倍,维持3-4天后,逐渐自动恢复正常,于此期间,如果需施行急诊手术,术前采用鱼蛋白中止抗凝。
9、单按氧化酶抑制剂（MAOIS）
就是儿茶酚胺,5-羟色胺与其她单胺物质（如酪胺）的主要灭害酶的抑制药,如帕吉林（优降宁）异唑肼（闷可乐）,异丙异烟肼、苯乙肼等。
这类药任用儿茶酚胺类药可引起高血压危象。
杜冷丁用后可出现激动,高热,呼吸抑制,惊厥、血压降不稳,此药术前2-3必须停,急症手术只宜于部位麻醉下进行。
10、三环类抗抑郁药
如阿米替林,多虑平,术前停药2周以上。
谢谢！
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