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抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物临床应用指导原则
北京大学第三医院胡永芳
各位同学，各位老师，我们今天学习抗菌药物临床指导原则。
我们这节课主要向大家介绍，抗菌药物临床指导原则，合理利用抗菌药物的原则。
在治疗用药的合理药用原则和预防用药的应用的原则。
我们大家都知道，抗菌药物临床应用指导原则，是卫生部在2004年颁布的。
它是由卫生部国家中医药管理局总后卫生部颁布的285号文件，执行抗菌药物临床指导原则。
抗菌药物临床应用指导原则里面，随后卫生部在2009年也就是38号文件里面又颁布了抗菌药物临床运用管理。
那我们知道抗菌药物临床运用指导原则，它包括哪些内容？
它可能包括抗菌药物临床应用管理办法以及抗菌药物临床应用基本原则，以及感染性疾病的药物治疗还有一些抗菌药物如何使用。
我们颁布抗菌药物临床应用指导原则的目的是为什么？
就是为了促进抗菌药物的合理的使用。
在临床中，我们什么样的情况下认为是抗菌药物不合理应用的？
第一个，在指导原则中确定了无指征的预防用药，无指征的治疗用药都是不合理用药。
还有就是抗菌药物的品种选择不适宜，尽量选择过大或者过小，给药途径不恰当，每日的给药的次数不适当，还有我们的必要的疗程，有的情况下是给药疗程短了没有达到完全控制感染的目的，有的情况下是给药的疗程长了，这些都属于不合理的应用。
卫生部制订抗菌药物临床应用指导原则就是为了提高药物合理应用的水平，降低耐药的风险。
我们刚才说了抗菌药物临床应用指导原则，以下我们就说指导原则主要包括四个部分，第一就是抗菌药物临床应用的基本原则，还有抗菌药物临床应用的时候如何管理，各类抗菌药物的适应证和注意事项。
第四部分就是各类细菌性感染的治疗原则及病人治疗。
我们这节课主要讲抗菌药物临床应用指导原则。
我们所说的在指导原则中，所说的抗菌药物主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物。
比如我们所说的治疗结核病的以及各种病毒性疾病的药物，你比如说像更昔洛韦、阿西洛韦，我们都不包括在本次指南的治疗性药物中。
还有寄生虫治疗，寄生虫病的治疗药物。
比如我们说到治疗寄生虫的治疗药物，比如甲硝唑，我们知道它可以治疗很多的寄生虫。
但是它同时也是一个抗炎抑炎作用的药物，所以，在本次的临床用药指导原则里面甲硝唑是包括在里面的。
指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则，在临床治疗中是必须遵循的，也就是说，在临床治疗中我们必须要遵循抗菌药物治疗的基本原则。
各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染疾病的病原治疗，则供临床医师参考，是不作为强制执行的。
那我们看下，在临床感染性疾病的治疗中我们要遵循哪些原则，而且也必须执行？
抗菌临床应用的基本原则，包括了治疗性应用的基本原则，还有抗菌药物预防性应用的基本原则。
它还分为抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则。
比如说肾功能、肝功能水平减退患者如何使用，还有老年人、新生儿、小孩妊娠期和哺乳期这些特殊的人群使用抗菌药物的时候我们应该注意些什么。
下面我们来跟大家一一的来学习。
首先，我们看一下抗菌药物治疗性应用的基本原则。
我们经常说到诊断为细菌性感染者才有指征用抗菌药。
也就是说诊断为细菌感染的疾病才有使用抗菌药物的适应证。
我们怎么来做？
在临床中我们要尽早查明感染的病原，根据病原的种类及细菌药敏的敏感试验结果使用抗菌药。
也就是说，我们诊断为细菌感染的或者疑似细菌感染的我们可以经验性的治疗。
我们确定了病原学以后我们要针对性的治疗。
针对性治疗的时候，或者经验性治疗时候我们选择什么样的药物？
我们要根据药物的抗菌作用、特点以及它的体内过程选择药物。
同时，我们要结合患者的病情、病原菌的种类、抗菌药物的特点，综合地考虑来制订给药方案。
也就是说，我们在治疗抗菌药物的治疗方案中，我们要考虑患者、病原菌和抗菌药物三者的特点来拟定最佳的给药方案。
我们先看一下我们怎么样来诊断细菌感染者才有指征来用抗菌药物？
有指征用抗菌药物，什么叫有指征的抗菌药物？
我们在临床中如何做？
我们要根据患者的症状和体征以及血尿常规等实验室检查的结果，初步诊断为细菌感染者。
然后我们要经过病原学检查确诊为细菌感染者。
有真菌结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体以及部分原虫等微生物所致的感染，都是可以使用抗菌药物的。
什么叫做没有指征的应用抗菌药物？
缺乏细菌和上述病原感染的证据，诊断不能成立的时候，就是没有指征使用抗菌药物。
或者是病毒感染也是没有指征使用抗菌药物的。
比如我们说的流行性病毒感染，但是如果出现了混合感染，或者激发了先前式病毒感染，激发了一个混合感染到细菌的时候，我们可能要治疗细菌的感染。
诊断了感染以后，诊断细菌感染以后，那我们如何选择真针对性的治疗？
我们要根据抗菌药物品种选用。
要根据病原菌的种类、细菌药物敏感的试验来确定。
我们对于住院的病人在开始治疗前应该先留心相应的标本以及送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏的结果。
门诊的病人我们是不是也要根据病情要开展药敏工作？
门诊的病人不是所有的病人都要还是药敏工作，是要根据病人的病情来决定的。
对于危重患者，在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病的情况，发病的场所、原发病状、基础疾病等推断最可能的病原菌。
结合当地细菌的耐药状况，先给予抗菌药物经验性的治疗。
在获得细菌培养结果及药敏结果后，对疗效不佳的患者要调整给药方案。
所以对于不同居住场所的病人，以及疾病的严重程度，我们在查明感染病原的时候我们要采取不同的方法。
我们如何指导一个最佳的治疗方案？
我们前面也说了，要根据病原菌感染的部位、感染的严重程度、患者的生理病理情况，抗菌药物的特点来制订方案。
我们在制订方案时，抗菌药物我们要选择哪些？
要注意哪些？
我们要考虑选择什么样的品种。
品种选定以后，我们的剂量给到多少？
剂量确定以后，我们每天给药要多少次？
口服还是静脉给药？
还是局部用药？
这些确定了以后，我们要给他治疗多长时间，十天、八天还是一周。
在有的情况下我们是否还要联合用药，这些都是我们要考虑的。
归纳一下，我们抗微生物药物选择的系统方法，也就是我们抗菌药物选择，我们首先要正视感染存在，然后确定病原体，兼顾感染部位选择推测的治疗方案，根据宿主的因素和药物的因素来选择，或者推测治疗方案，然后我们要根据临床的症状和体征，使用药物以后选择合适的药物、合适的剂量、合适的给药途径。
治疗以后我们要评估临床的治疗效果，要根据他的症状体征以及实验室的检查的结果，来评估药物治疗的结果。
如果治疗不佳，那我们要分析是什么原则造成了失败，然后再根据这些举一反三来确定最佳的治疗方案。
或者改变药物的治疗方案。
我们在制订治疗方案的时候我们首先说的要确定药物的品种。
根据品种的选择是怎么来决定的？
我们主要是根据病原菌的种类及药敏的结果来选择抗菌药物。
我们所说的根据病原菌的种类以及药敏的结果选择抗菌药物，这是针对性治疗。
我们在经验性治疗的时候我们要考虑感染的部位，可能有哪些细菌感染，它定植的有哪些细菌。
在这些部位文献报道的有哪些细菌是引起该部位感染的常见的菌，所以我们在经验性治疗的时候要覆盖这些菌。
比如我们一个扁桃体炎的患者，在扁桃体我们经常会看到，肺内链球菌、或者金黄色葡萄球菌等一些细菌。
百分之四五十是肺炎链球菌，所以我们要根据感染的部位确定我们可能要选择对肺炎链球菌敏感的抗菌药物来治疗。
我们选择了药物以后我们的给药剂量怎么来确定？
按各种抗菌药物的治疗机能范围给药。
但是对于治疗重症的感染，有脓毒血症、感染性心内膜炎，和抗菌药物不易达到的部位，比如中枢神经系统，我们抗菌药物的剂量肯定要大一点，治疗剂量范围高。
比如我们治疗中枢神经系统感染，我们通常剂量是3克，对于治疗中枢神经系统的时候我们的剂量可能最大达到每天6克。
对于有些病我们的剂量不一定要过高，比如我们通常治疗肺炎的时候，喹诺酮的剂量是你比如左氧氟沙星是0.5克每天。
但是治疗单纯型下尿路感染的时候，我们选用的药物剂量就不是0.5克/天了。
因为左氧氟沙星90%以上是通过肾脏原形排出的。
所以它这个药，左氧氟沙星在尿液当中的浓度远高于血药浓度，所以可以应用较小的剂量。
比如我每天给药两次，每次给药0.2克，就完全可以治疗尿路感染。
我们在确定了给药药物，给药剂量以后，我们采取些什么样的给药途径，给药途径里面我们有些什么样的，方案里面我们有些什么样的要求？
轻度感染患者，能接受口服给药的，应选用口服吸收完全的抗菌药，不必采用静脉或者肌类注射的给药。
也就是说，我们最好的是以口服为主。
而对于重症感染、全身性感染的患者，初始药应该给予静脉给药，以确保疗效。
在病情好转的时候，如果他等于口服，应该及早转化为口服地给药。
治疗全身感染或者脏器感染的时候，我们不应该局部用抗菌药物，抗菌药物的局部运用只限于少数的情况下。
比如我们治疗肺炎的时候我们是要全身给药的。
比如我们治疗心内膜炎，大多数治疗全身感染或者某些脏器的感染的时候，比如泌尿系感染我们也不会冲袭膀胱，不是我们治疗的泌尿系感染的主要的必要的方式。
在有些情况下我们可以局部给药，比如全身给药在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。
比如我们治疗脊椎炎的时候，因为大多数的药物它在，我们都知道脊髓炎，百分之二三十是有金黄色葡萄球菌感染引起来的。
而金黄色葡萄球菌大多数是耐药的金黄色球菌。
我们要给患者，首先的药、首选的药是万古霉素。
但是万古霉素全身给药以后在骨组织中的浓度，或者在关节积液中的组织浓度是比较低的。
所以我们有时候是要给它的采取骨水泥的方式在感染部位放入骨水泥，缓慢释放将万古霉素放到骨水泥中释放来达到治疗的目的。
但是我们在局部给药的同时，我们还要全身给药。
比如治疗中枢神经系统感染的时候，你比如说有些包裹性厚壁的脓肿，脓腔内注入抗菌药物，尽管在治疗方案，在原则中，建议推荐脓腔内可以注入抗菌药物。
但是我们大多数包裹性厚壁的脓肿，脓肿比较大的情况下，我们主要的治疗原则是清疮引流。
而在脓腔内注射抗菌药物，在临床实践中很少这样做。
比如我们有些抗菌药物是可以局部用药或者外用的，比如我们眼科的感染，我们大多数会以用，我们会给滴眼液。
比如说某些皮肤的表层的感染，我们会涂一些软膏，来治疗金黄色葡萄球菌的感染，或者是耐药的细菌的感染。
而对于口腔阴道的黏膜表面的感染也可以采用局部抗菌药物。
局部性的抗菌药物，要求刺激性小，不宜吸收，不易导致耐药和不易致过敏反应的杀菌剂。
比如青霉素类和头孢菌素类，它易产生过敏反应，所以不建议局部用。
而有些药物，它的毒性比较大，比如氨基糖苷类药物，它有毒性，所以我们一般不作为滴耳剂使用。
确定了药物的给药的剂量，还有给药的途径，还有药物以后我们每天要给多少次数，为保证药物在体内能够有最大的发挥效果，杀灭感染病灶病原菌，我们要根据抗菌药物的动力学和药效学相结合的原则给药。
也就是说我们要依据抗菌药的PK、PD来选择药物。
比如我们的青霉素类，孢菌素类、以及其他β内酰胺类、红霉素，克林霉素等消除半衰期短的患者，短的药物我们应该一日多次给药。
而对于氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药，可以建议是给药一次。
也就是我说我们根据PA、PK的原理，我们刚才说到我们的碳氢酶烯类的β内酰胺的药物，是属于时间依赖性的抗菌药物。
所以每天大多数是推荐每天3次到4次。
而对于喹诺酮类、氨基糖苷类药物，它是浓度依赖性的药物，所以我们给药的次数是每天一次建议。
这个表中列举了我们临床中常用的药物PK、PD的分类。
我们看到碳氢酶烯类的药物，也就是β内酰环的药物，它是以替代MIC，也就是给药期间，给药的药物浓度大于MIC的时间，是评价它的一个最主要的参数，所以，我们是要多次给药的，而对于阿奇霉素、克林霉素、利奈唑胺、万古霉素我们是以AUC/MIC来作为它的参数的。
所以，它的药量最高的情况下，通常我们是给药一次或者给药两次。
而对于我们刚才说的氨基糖苷类和喹诺酮类的药物，还有达托霉素，比如酮类脂的太诺霉素。
所以我们是建议每天给药一次。
确定给药以后，我们给药疗程在通常的感染，它的疗程因感染的不同，一般的是在体温恢复正常，症状消退后72小时到96小时，我们就可以停药了。
但在特殊的情况下，尽管我们的症状和体温下来了，但是改善了，体温正常了，症状改善了，但是，我们的疗程要延长才能彻底治愈，以避免感染的复发，比如浓毒血症，感染成心内膜炎，化脓性脑膜炎、骨髓炎等，它的治疗疗程大约是在两周以上的，而对于骨髓炎，我们可能也要治疗性全身给药，加口服给药，也就是我们静脉给药或者我们口服给药，要超过三个月或者半年。
而对于深部抗真菌的病，我们给药时间可能更长。
我们刚才说了抗菌药物里面不包括结核病，所以我们结核，抗结核药物不包括抗菌药物里面，我们指抗深部真菌病，我们的曲霉菌的感染，我们可能要治疗三个月，或者以上。
在什么样的情况下，我们需要联合用药？
联合用药有些什么样的原则要执行？
抗菌药物的联合应用要有明确的指征，单一药物可有效地治疗感染的时候，就不需要联合用药。
在什么样的情况下我们需要联合用药？
比如感染的程度比较重的情况下，比如浓毒血症的病人，感染性休克的病人，咱们有致病菌，没有完全查明的情况下，单一抗菌药不能有效地控制所以我们可能要广覆盖，可能我们要覆盖革兰氏阳氏球菌，革兰氏阴性杆菌，或者耐药的一些细菌。
比如单一抗菌药不能控制感染性内膜炎或者脓毒血症等重症感染，都需要联合用药。
还有些，比如说它的感染是一个混合的感染，单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染，比如我们的结肠或者我们的直肠的手术，经常会有厌氧菌，我们会许多针对这些部位的感染的药比如说我们选头孢三代的药物，或者是喹诺酮类的药物，它对肠杆菌科的细菌都有效。
还有联合使用一个厌氧菌的药物。
在两种或者两以上病原菌感染的情况下，我们可能也需要联合应用。
还有在一些长程的治疗过程中，比如说病原菌易对某些细菌感染耐药的感染，比如深部真菌病，所以我们要可能要联合用药。
药物协同抗菌作用，联合用药的毒性大的抗菌药物剂量它可以减少。
比如我们在治疗链球菌脑膜炎的时候，我们都知道，两性霉素B，对我们的肾脏和耳朵都有一定影响，而且两性霉素B在剂量大的情况下，它可能出现了全身的反应。
比如说，高热啊、过敏反应啊等等。
所以我们一般是跟氟胞嘧啶联合治疗链球性脑膜炎，这样可以减少两性霉素B的给药剂量，减少它的毒性反应。
联合用药是应该选用就协同或者相加抗菌药物来联合使用。
比如我们的青霉素类和头孢菌素类等其他β内酰胺环类药经常跟氨基糖苷类药物，或者氟喹诺酮类药物联合使用。
两性霉素B刚才说了跟氟孢嘧啶联合使用。
通常联合用药就是两种药物的联合，三种及三种药物联合的情况比较少，如结核病的治疗可能要三种或三种以上。
但是我们要特别注意，联合用药可能会提高我们治疗作用，但是联合用药要有不良反应可能会增加。
刚才说了抗菌药物治疗性应用的基本原则。
我们在预防用药的时候我们要有些什么样的基本原则？
抗菌药物的预防应用，要有明确的指征，也就是说，预防一种或者两种特定病原菌入侵体内的时候可能有效。
目的在于防止任何细菌入侵，往往就会没有效，而且还会引起高度耐药细菌感染的机会会增加。
我们对于多数病毒性感染及不明原因的发热的情况下，如果我们排除了细菌感染，不宜预防用抗菌药物。
我们所说的预防用抗菌药物，大多数是指外科手术预防用药，除了一些免疫功能低下的患者，我们大多数是指外科手术预防用药。
外科手术预防用药主要是预防手术切口的感染，对于清洁污染、或者污染的手术，我们还要预防手术部位的感染，还有，预防术后可能发生的全身性感染。
我们外科手术预防用药的基本原则，我们知道是预防用抗菌药物，这个预防用药主要是根据手术有没有污染，或者有没有污染的可能来确定是否要预防用药。
外科手术预防用药的基本原则，对于清洁手术，也就是我们通常说的一类手术切口，手术野它是一个无菌的部位，而且局部是要求没有炎症、没有损伤。
它不通过消化道，上下呼吸道以及泌尿生殖道等人体与外界相通的一些器官，手术野它没有污染。
所以，通常是不需要，一般情况下我们是不需要用预防性抗菌药的。
但是在一些特殊的情况下我们要考虑预防用药。
比如手术的范围大了，时间长有三个小时，这样污染的机会就会增加。
同时有时候手术要涉及重要脏器，一旦发生感染就会造成严重的后果，如头部的手术之心脏的手术、眼内的手术，我们一般是建议预防用药的。
还有一些异物的植入的手术，比如人工瓣膜、永久性心脏起搏器、以及人工关节置换等，我们都要预防用药。
而对于一些高龄的患者，他感染的风险会增加，所以对这样的清洁手术用药预防用。
还有一些免疫缺陷的高危的人群，比如说糖尿病的病人啊、或者有免疫性自身疾病的病人，要需要服用免疫制剂或者糖皮质激素，或者还有我们一些肿瘤的患者，在做一类清洁手术的时候我们要预防应用抗菌类药物。
而对于清洁污染的手术，同样我们也要预防用抗菌药。
因为对清洁污染的手术，它在这个部位，因为清洁污染的手术是要通过上下，上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道的手术，或者经过以上器官的手术，比如说我们口咽部的大手术，是通过上下呼吸道的，而阴道子宫的切除手术是经过阴道的子宫切除术，它是通过泌尿生殖道的。
经过直肠的前列腺的手术，在直肠有大量的细菌定殖，所以，它是一个清洁污染的手术，感染污染的手术，污染的可能性比较大，比如还有我们一些开放性的骨折或者创伤的手术，它已经有感染。
第三类就是污染的手术，我们也需要预防用抗菌药物。
比如说我们胃肠道、胆道、尿路体液大量溢出，还有我们一些开放性的创伤没有经扩创的，都是一个污染的手术。
这些手术就造成了手术严重污染。
这一类的手术称为污染的手术，污染的手术一定要预防应用抗菌药物。
我们刚才说了外科预防用药，而对于一些污秽的伤口，比如术前已经存在细菌感染的手术，比如我们的或者腹膜、腹腔的脏器穿孔的腹膜炎，比如阑尾炎穿孔引起的阑尾炎，或者我们一些结肠、直肠的一些肿瘤破溃以后，直肠结肠穿孔以后，引起腹膜炎了，那这样的手术就称为治疗性用药，而不是。
像我们的肝脓肿、肺脓肿，等的切除，气性坏疽截肢术都是治疗性的手术，治疗性用药，而不是预防性用药。
对于外科预防用抗菌药物的选择，我们如何确定？
抗菌药的选择应该根据预防的目的而定。
比如说我们要预防手术切口的感染，我们都知道手术切口主要是金黄色葡萄球菌、在我们的表皮或者我们的皮肤表面主要有金黄色葡萄球菌，还有些葡萄球菌，所以我们选用药物的时候，要针对金黄色葡萄球菌。
但是我们要预防手术部位，或者是全身性感染的时候，我们要根据手术野的污染或者可能的污染的菌种来选择药物。
结肠或者直肠的手术，肯定要选用大长埃希菌或者脆弱拟杆菌有效的抗菌药物来治疗。
使用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便，及价格相对较低的品种，我们才用于预防用抗菌药物。
预防用抗菌药物我们怎么给药？
我们都知道，在术前0.5-2个小时内给药。
为什么在0.5-2个小时以内给药，是在切口部位，手术切口暴露时，局部的组织已经达到了足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
我们都知道，大多数我们手术预防药物都选用头孢类的抗菌，大概是在半个小时到45分钟，所以在半个小时或两个小时给的话，在这个时候伤口手术切口部位或者手术部位它的局部抗菌药组织浓度是比较大的，可以清除入侵切口细菌的药物。
如果手术时间超过3个小时或者失血量大约1500毫升的时候，我们要追加一级抗菌药物。
我们通常给多少手术预防药。
对于抗菌药物的有效时间应该包括整个手术过程和手术结束后四个小时，都是抗菌药物有效地覆盖时间。
这样才保证手术部位不被感染。
我们总的预防用药时间不超过24小时，个别的情况下可以延长到48小时。
对于手术时间比较短的一类手术切口原则上是建议术前用药一次就可以了。
对于清洁污染的手术，也就是我们所说的二类手术切口，预防用药时间一般也就是24个小时，必要的时候可以延长到48个小时，也就是说，我们不管清洁污染的手术总的预防用药时间不能超过48小时。
污染的手术可以一些患者的病情酌量延长。
对手术前已经形成感染的抗菌药使用时间，应该根据治疗前运用，治疗前用药的时间而定。
刚才讲的抗菌药物预防运用，和治疗运用基本的原则，在特殊的病理和生理的情况下，我们使用抗菌药物还应该要遵照哪些原则？
在肾功能减退的患者，我们必须遵循，因为我们都知道，大多数的抗菌药物主要是通过肾脏排出体外的。
而某些抗菌药物，它具有肾毒性。
肾功能减退的患者应该运用抗菌药物，应该要慎重。
就是说，因为我们都知道大多数的抗菌药物它是通过肾脏清除的。
而且有的药物对肾脏有毒性，所以对肾功能不全的患者我们要尽量避免使用肾毒性的药物。
如果确实必要的情况下，我们要调整他的给药方案。
第二个就是根据感染的严重程度，病原菌的种类以及药敏的结果等选用没有毒性，或是肾毒性较低的抗菌药物。
有的患者要根据肾功能的减退程度，以及抗菌药的体内的清除的途径调整给药剂量计方法。
那我们在肾功能不全的时候我们如何调整剂量？
我们还有些什么原则？
如果是说有肝胆系统排泄或者是有肝脏排泄的，或者经肾脏或者肝脏系统同时排出的抗菌药物，用于肾功能减退者，我们不需要减量，或者减量的幅度不是太大。
对于经过肾脏功能排泄的，药物本身并没有肾毒性的药物，或者只有轻度的肾毒性药物，肾功能减退的患者剂量要适当地调整。
而对于肾毒性的抗菌药，我们要避免用于肾功能减退的患者。
就肾功能减退的患者我们要避免使用对肾脏有毒性的药物来使用。
如果说在有的情况下，比如说我们对于一个肾功能不全的患者，感染了心内膜炎，而主要的致病菌是一个金黄色的葡萄球菌。
那我们选择什么药？
大概我们是要选择万古霉素来治疗。
但是我们同时都知道，万古霉素会有毒性和肾毒性，对于这个感染心内膜炎的病人，万古霉素是最佳的药物选择，在这种情况下我们选择了万古霉素，我们要对患者的血药浓度进行监测。
来根据监测血药浓度来调整给药方案，达到个体化的给药。
对肾功能减退者我们如何调整药物剂量？
我们是通过？
？
？
换算成肌酐清除率来做相应的调整。
而且在治疗过程中，我们要密切检测患者的肾功能的情况。
对于肝功能减退的患者，主要经过肝脏清除的药物，肝功能减退的时候它就会明显减少。
它的清除就会减少了。
但没有明显的毒性反应发生。
肝病的时候仍可正常使用。
这有需要特别谨慎，也是必要时需要减量给药。
治疗过程中，要严密监测肝功能。
你比如说大多数，大多数深度的抗真菌的药，在这个肝脏共不好的患者，在使用情况下我们可以跟他去一块吃饭，但是我们要特别注意。
我们要对于这样的患者，我们要使用抗菌素严密检测他的肝功能。
还有些药物主要经过肝脏清除或者代谢，它肝功能减退的时候，它的清除减少了，它可以导致毒性的发生。
因为他体内有蓄积了，而且这些药物在体内蓄积的时候它会给患者的肝功能造成更大的影响。
你比如像我们常用的氯霉素、利福平、红霉素、脂化物的，对爱无经过肝肾撂挑突进清楚的药，肝功能减退的患者，药物清除减少了，血药浓度可能会升高。
但是同时肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显。
但药物本身的毒性不大。
所以对于严重的肝功能不全的患者我们使用这些药品要减量，如头孢曲松。
而且对于这类药物我们都知道，药物是通过肾脏排泄的。
肝功能减退的时候通常是不需要减量，例如氨基糖苷类药物。
在老年人我们刚才说了，对肝功能肾功能不全的患者我们如何使用药。
那对老年患者，这样一些特殊的人群，我们要使用抗菌药物要注意什么，我们都知道老年患者尤其是高龄患者，如果我们根据患者的血清肌酐水平来计算患者的肌酐清除率的时候，我们都注意到了如果患者的年龄越大，他的肌酐清除率，换算的肌酐清除率就会越小。
所以这时候我们要根据血清肌酐水平换算肌酐清率我们就要调整它的药物剂量。
通常是正常剂量的三分之二或者二分之一。
比如我们大多数的β内酰胺类的药物。
另外一个就是老年患者要选择的药物要毒性比较低，有杀菌作用的抗菌药物。
比如青霉素、头孢等β内酰胺类的常用抗菌药来选择。
而对于毒性你比如说氨基糖苷类，我们常用的万古霉素、去甲万古霉素等，它会影响老年人的肝脏、肾脏。
这种情况下，我们的原则是什么？
就是就尽量不要用
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