妇科内镜操作规范.docx
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妇科内镜操作规范
妇科内镜操作规范
中华妇产科杂志编辑委员会
妇科腹腔镜操作规范
一、腹腔镜检查
(一)适应证
1.各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。
2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。
3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。
4.原因不明的少量腹水的检查。
5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。
6.异位妊娠的鉴别和确诊。
7.内生殖器畸形的诊断,如子宫畸形、两性畸形、
R-K-H综合征(Rokitansky-Kuster-Hauser
syndrome)等。
8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再
次腹腔镜检查评估疗效。
9.内分泌疾病的诊断,如多囊卵巢综合征、卵巢
早衰等。
10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价,以及卵
巢癌的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,如子
宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫
腔镜下电切术。
12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其
他异物。
13.复孕手术前的估价。
(二)禁忌证
1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。
2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。
3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。
4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。
5.凝血功能障碍、血液病等。
6.既往有腹部手术史,有广泛的腹壁疤痕或腹腔
内广泛粘连者。
7.过度肥胖或过度消瘦者。
8.局限性腹膜炎。
9.年龄大于60岁妇女。
后三项为相对禁忌证。
二、腹腔镜手术
(一)适应证
Ⅰ类:
1.囊肿的细针穿刺:
如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的
穿刺。
2.活组织检查:
如卵巢的活组织检查。
3.局部注药:
如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注
射氨甲喋呤(MTX)或5氟尿嘧啶(5-Fu)等药物。
4.轻度盆腔粘连分离,如膜状粘连或少量的索状
粘连。
5.美国生育协会(AFS)评分为Ⅰ-Ⅱ级的子宫内
膜异位症的激光或电凝治疗。
6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。
7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。
Ⅱ类:
1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。
2.卵巢囊肿剜出术,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊
·267·中华妇产科杂志1997年5月第32卷第5期肿。
3.输卵管或卵巢良性肿瘤(B超检查为液性暗
区,囊壁薄,单房直径<8cm,CA125测定值在正常范
围等)切除术。
4.附件切除术。
5.腹腔镜下输卵管绝育术。
6.中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分
离。
7.子宫穿孔的创口修补术。
8.部分不孕症的治疗,如输卵管造口术。
9.子宫复位手术,如子宫悬吊术。
10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术。
11.辅助生育技术,如腹腔镜下卵细胞的收集,配
子输卵管内移植。
12.子宫内膜异位征AFSⅢ~Ⅳ级的治疗。
Ⅲ类:
1.较大壁间肌瘤的挖出术(肌瘤直径>5cm)。
2.子宫次全切除术及子宫全切除术(SEMM
式)。
3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。
Ⅳ类:
盆腔淋巴结清除术(尚在研究摸索阶段)。
(二)禁忌证
1.同腹腔镜检查。
2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证。
3.无生育要求的子宫内膜异位症,且症状重、子
宫大、疑为肌腺瘤,双侧较大巧克力囊肿,宫旁明显增
厚,病灶已侵入后穹窿者。
4.异位妊娠患者有休克,且包块>5cm,间质或
阔韧带内妊娠,粘连重者。
5.肌瘤数多于3个,单个直径>8cm,作为子宫肌
瘤剜出术禁忌证。
6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者,选
择LAVH要谨慎。
三、术前准备
(一)病人准备
1.常规检查:
血常规、血小板、出凝血时间、血型、
尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾
功能、电解质、心电图、胸片(或胸透)、B超、宫颈刮
片、白带常规等检查。
2.血气分析:
可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60
岁妇女常规行该项检查。
3.病员精神准备:
病员于术前应对手术有一大致
了解,便于术中更好地配合及术后恢复。
4.皮肤准备:
按腹部及外阴手术常规,特别要注
意脐部的清洁。
5.阴道准备:
术前1天阴道冲洗1次。
6.肠道准备:
手术日晨灌肠1次。
术前禁食6小时。
(二)器械准备
1.腹腔镜手术器械的保养:
每次使用后首先要清
洗最贵重、易损的器械,如腹腔镜、光缆线、摄像头等,
用湿布擦净后,再用细软干布擦干。
腹腔镜的一般器
械用水清洗,同时用普通毛刷刷洗,特别要注意关节
部及齿纹的清洁,Veress针的弹簧、套管针的阀门及
弹簧要用毛刷及棉签擦洗内外部,并加少许石蜡油给
予润滑。
2.器械消毒:
将清洗净的器械擦干,各阀门打开,
气腹管、冲洗管盘好,不要打死折,保持管腔内通畅,
将长把器械关节打开,放入40%甲醛消毒箱内(每立
方米为200ml40%甲醛,同时分别放置同量的水,以
利甲醛有效的挥发)消毒12小时以上,各器械间要留
有空隙。
若该器械须接台使用,一般采用2%戊二醛消
毒液浸泡30分钟以上,其中气腹管、冲吸管及带有管
腔的器械内注入戊二醛消毒液,使用前须用灭菌盐水
将消毒液冲洗干净。
对于乙型肝炎病毒表面抗原
(HBsAg)阳性、肝功能异常及急诊病人(不能及时查
血HBsAg者),手术后需将器械及导管及时放入2%
戊二醛消毒液中浸泡1小时左右。
光缆线用75%酒精
擦拭。
外套消毒布套。
四、麻醉
诊断性腹腔镜可在局麻下进行,而需手术者,以
持续硬膜外麻醉或全麻为宜,一般不提倡采用局部麻
醉。
五、导尿管的留置
诊断性腹腔镜手术时间常较短,可在术前排空膀
胱,而腹腔镜手术,术前需留置导尿管。
六、操作步骤
1.放置举宫器:
常规消毒外阴及阴道,放置举宫
器使子宫位置固定为前位,手术时根据需要而活动。
2.常规消毒皮肤,其范围如腹部手术要求,特别
注意脐孔及拟准备穿刺处。
3.在脐孔下部触摸腹主动脉搏动,穿刺时可避开
血管搏动处,以免损伤。
4.根据诊断或手术腹腔镜要求,将需使用器械按
顺序排列,有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装
有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。
5.切口选择:
于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及
皮下组织,血管钳分离皮下脂肪,直达腹直肌前鞘,行
·268·ChinJObstetGynecol,May1997,Vol.32,No.5其他部位穿刺时也应尽量避开血管。
6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好,关闭
通气活塞是否灵活。
于脐孔切口处将Veress针穿入
腹腔。
Veress针进入腹腔的客观指标如下。
(1)Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空
感。
(2)Veress针进入腹腔后,由于腹腔内负压,气体
被吸入,可闻及柔和的嘶嘶声。
(3)Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒,提
起腹壁后造成负压,则针筒内生理盐水自动徐徐进入
腹腔,针筒内液平面逐渐下降。
(4)患者呼吸时,CO2机压力表随呼吸动作而摆
动,其摆动幅度随呼吸深浅而定。
(5)注气时CO2压力表读数小于10~12mmHg。
(6)随CO2气体注入,受检查者逐感腹胀,有时感
右肩部疼痛(全麻者除外),检查腹部呈均匀膨隆,叩
诊呈鼓音,肝浊音界消失。
(7)充气:
Veress针末端连接CO2导管接头。
一般
诊断性腹腔镜充CO22升左右。
腹腔镜下手术宜采用
连续充气装置,因其可自动控制压力较为安全。
(8)随腹腔输入CO2气体增多,至近于完成人工
气腹时,将病人逐渐转成头低臀高位,与水平角度呈
约30度角。
若手术时间长者可适当降低角度或平卧
位。
(9)充气完毕,拨除Veress针。
于脐孔处切口置
入11mm直径穿刺套管针。
穿刺时术者左手提起腹
壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸
直,防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔内脏器。
套管
针须按“Z”字形插入技术逐步经腹壁推进,插入时禁
忌突然用力。
通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。
(10)拔除针芯,此时也有腹腔内气体漏出腹腔时
的出气声,腹腔镜连接光缆线。
先打开光源,见有光
亮,再插入腹腔进行检查或手术操作。
七、手术注意点
1.Veress针穿刺时,如果穿透皮肤、筋膜及其下
腹膜的轴愈接近垂直,就愈能发挥弹簧功能。
2.使用电凝器止血时,要悬空,不要碰到金属器
械,也不要碰到周围组织,以免造成组织损伤,必要时
放置无损伤抓钳,提开组织。
3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时,须应用2
~3道内套圈结扎,且不要在同一位置上,以免抽不紧
活结。
4.腔内缝合时,以3mm持针器挟持内缝可吸收
缝线,经放置器导引入腹腔内,并与另一5mm持针器
配合缝合。
缝合时须防止将周围组织一并带入。
5.离断组织时,残端离最外端套圈的距离不应小
于5mm。
必要时残端电凝加强止血效果。
6.操作结束,取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2
气体,放入针芯与套管一起拔出。
7.术毕可放置腹腔引流管,以利术后恢复。
八、术中监测
诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成,对病人
心肺功能干扰最少,术中与术后不需特殊设备及监
护。
手术腹腔镜采用全麻较普遍,术中必须全面监测
血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音,以及时发现血压波
动、气栓、心律不齐等,有条件应作心电监测及血氧饱
和度监测。
硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的机
会较多,术中需密切监测血压、脉搏及呼吸变化,随时
发现问题及时处理。
腹腔镜手术术中血糖可升高,对
于糖尿病者,需注意血糖监测。
九、手术并发症及其防治
腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属
于一种损伤性技术,在操作过程中可出现一些并发
症,现将较常见的例举如下。
1.气肿:
气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后,亦可
进入皮下甚或纵隔。
病人感觉注气时腹痛明显,检查
腹部可见膨隆不对称。
气肿是完全可以预防的,主要
是学会准确判断气腹针进入腹腔内的征象(如前所
述)。
气腹针确切在腹腔内才能充气。
气肿发生时,应
停止注气,一般不需处理,气体均会自行吸收。
2.气栓:
多因气腹针刺入血管,气体误入血循环
所致,很罕见。
发生时病人感觉胸闷、胸痛,检查见病
人呼吸困难,随即出现紫绀,严重者可立即死亡。
防治
要点:
在气腹注气前,用空针回抽,无回血,方可注气,
一旦发生气栓,立即停止注气,对症治疗及注射解痉、
扩血管药物。
3.出血:
出血是腹腔镜手术死亡的主要原因之
一。
可因注气引起的脏器、组织的撕裂,或因器械直接
损伤组织及血管。
小的出血点可用电凝、激光或缝合
止血,严重出血需立即开腹止血。
预防的关键是要严
格掌握适应证和禁忌证,操作轻柔,术者应熟悉局部
解剖,穿刺时尽量避开血管。
4.内脏损伤:
易发生损伤的脏器是肠管、膀胱及
子宫。
损伤后易导致出血或感染,故需及时处理。
预防
方法如下。
(1)严格掌握禁忌证,有腹腔严重粘连者不行该
手术。
(2)气腹形成不好者不勉强操作。
·269·中华妇产科杂志1997年5月第32卷第5期(3)操作前需经良好的技术培训,熟练掌握操作
技能。
(4)使用高频电刀、电凝或激光时,避开周围组
织,目标准确。
5.感染:
一般不多见,偶而在原有感染的病例,术
后仍可有感染。
不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌
观念,也是易发生术后感染的原因。
预防的方法是严
密消毒手术器械,严格执行无菌操作,术后应用适量
抗生素,特别是对于原有感染的病例,术后需加强抗
炎。
6.心肺功能障碍:
妇科腹腔镜可因气腹、头低臀
高位的影响,使得回心血量增加、横膈上升,发生心肺
功能障碍,一旦术中发生这种并发症,应立即停止手
术操作,积极抢救心肺衰竭。
预防的关键是要严格掌
握适应证及禁忌证,特别是对于曾经发生过心肺衰竭
而目前心肺功能正常者,以及年老体弱者更应严格掌
握指征,同时加强术中监护。
十、术后护理
1.病情观察:
诊断性腹腔镜术后4~6小时、手术
腹腔镜术后12小时内,严密观察血压、脉搏、呼吸变
化,有腹痛者可服止痛片,严重者注射止痛针,术后4
~6小时拔除导尿管劝其排尿。
行子宫切除者适当延
长导尿管留置时间。
2.适当活动:
一般术后4~6小时可鼓励病人下床
活动,以减轻腹胀。
3.饮食与休息:
一般术后不需禁食。
全麻者清醒
后即可进食。
持续硬膜外麻醉者,术后6小时可进半流
汁饮食。
一般病人需观察12~24小时,无不良感觉即
可出院。
腹腔镜下手术者,适当延长观察时间。
根据不
同手术方式,术后休息1~4周。
4.术后根据情况适量使用抗生素预防感染。
十一、妇科腹腔镜操作者的训练及考核要求
1.初学者须有主治医师以上资格,对盆、腹腔解
剖结构熟悉,并有较好的手术操作技能及应急能力。
2.操作训练:
(1)了解腹腔镜各种器械的连接、拆卸,熟练掌握
各器械使用方法、性能和光源、开关,以及CO2气体安
装、电凝器使用原理、防止并发症的操作要领。
(2)熟悉腹腔镜检查前的体检及其检查项目,掌
握适应证、禁忌证、可能发生的意外等。
(3)操作训练三步骤:
·离体观察:
在纸盒或木箱内用举宫器钳住手术
切除之子宫及附件标本,将腹腔镜由纸盒或木箱底部
置入,连接光源后观察子宫、输卵管、卵巢,推进或拔
出不同距离观看子宫大小及上述各脏器之表面形态
和色泽等。
·过渡性人体观察:
对于需要先做腹腔镜明确诊
断后再开腹手术者,在麻醉后,按腹腔镜操作方法,观
察盆腔结构、子宫大小等病理情况,然后开腹,再观察
对比,以积累经验。
·正式作腹腔镜检查:
逐步积累经验和熟练掌握。
3.熟悉腹腔镜操作步骤和适应证、禁忌证、并发
症及其防治,并能熟悉腹腔镜各种器械的性能、使用、
保养等有关理论和知识。
4.须在有经验的上级医师带领和指导下循序参
加临床实践,严格按照操作训练的“三步骤”,从离体
标本置于纸盒或木箱内演示操作开始,熟练操作步
骤,对标本的大小、位置、色泽的分辨,操作器械在镜
下的定位,模拟钳夹、拨动、缝合、打结、套扎等基本技
能较熟练掌握,经上级医师考核认可后逐步进入人体
操作。
5.再由上级医师带领下,学习如何在人体进行操
作,包括:
切口、穿刺点选择、如何避免血管及脏器损
伤、是否进入腹腔、充气量的掌握、机器仪表的观察及
各器械的实际使用。
先作助手数十例,再根据掌握情
况逐步放手作诊断性腹腔镜。
6.在诊断性腹腔镜独立操作数十例的基础上,再
逐步练习镜下分离粘连、电凝、剪(切)割、穿刺、抽吸、
活检等简单操作。
7.根据手术腹腔镜适应证Ⅰ~Ⅳ类的不同手术
类别,循序渐进,逐步掌握手术腹腔镜的操作,且过渡
到能在直视电视屏幕下进行各种手术操作,因后者是
腹腔镜下手术必须掌握的基本技能。
8.腹腔镜下手术操作须有一个配合默契的小组。
根据各单位的设备条件、人员配合及手术者的熟练程
度,逐渐开展该项手术。
9.腹腔镜操作的有关理论及手术演示,也可通过
多媒体教学培训和考核。
10.腹腔镜操作的最终考核应视手术操作者对疾
病诊断的正确性、操作熟练程度和发生并发症、失败、
误诊等情况为准则。
(石一复林俊整理)
(收稿:
1996-10-25修回:
1997-02-20)
·270·ChinJObstetGynecol,May1997,Vol.32,No.5