妇科内镜操作规范.docx

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妇科内镜操作规范

妇科内镜操作规范

中华妇产科杂志编辑委员会

妇科腹腔镜操作规范

一、腹腔镜检查

（一）适应证

1.各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。

2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。

3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。

4.原因不明的少量腹水的检查。

5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。

6.异位妊娠的鉴别和确诊。

7.内生殖器畸形的诊断,如子宫畸形、两性畸形、

R-K-H综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser

syndrome）等。

8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再

次腹腔镜检查评估疗效。

9.内分泌疾病的诊断,如多囊卵巢综合征、卵巢

早衰等。

10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价,以及卵

巢癌的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。

11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,如子

宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫

腔镜下电切术。

12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其

他异物。

13.复孕手术前的估价。

（二）禁忌证

1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。

2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。

3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。

4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。

5.凝血功能障碍、血液病等。

6.既往有腹部手术史,有广泛的腹壁疤痕或腹腔

内广泛粘连者。

7.过度肥胖或过度消瘦者。

8.局限性腹膜炎。

9.年龄大于60岁妇女。

后三项为相对禁忌证。

二、腹腔镜手术

（一）适应证

Ⅰ类:

1.囊肿的细针穿刺:

如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的

穿刺。

2.活组织检查:

如卵巢的活组织检查。

3.局部注药:

如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注

射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。

4.轻度盆腔粘连分离,如膜状粘连或少量的索状

粘连。

5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ-Ⅱ级的子宫内

膜异位症的激光或电凝治疗。

6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。

7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。

Ⅱ类:

1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。

2.卵巢囊肿剜出术,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊

·267·中华妇产科杂志1997年5月第32卷第5期肿。

3.输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗

区,囊壁薄,单房直径<8cm,CA125测定值在正常范

围等）切除术。

4.附件切除术。

5.腹腔镜下输卵管绝育术。

6.中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分

离。

7.子宫穿孔的创口修补术。

8.部分不孕症的治疗,如输卵管造口术。

9.子宫复位手术,如子宫悬吊术。

10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术。

11.辅助生育技术,如腹腔镜下卵细胞的收集,配

子输卵管内移植。

12.子宫内膜异位征AFSⅢ~Ⅳ级的治疗。

Ⅲ类:

1.较大壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径>5cm）。

2.子宫次全切除术及子宫全切除术（SEMM

式）。

3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH）。

Ⅳ类:

盆腔淋巴结清除术（尚在研究摸索阶段）。

（二）禁忌证

1.同腹腔镜检查。

2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证。

3.无生育要求的子宫内膜异位症,且症状重、子

宫大、疑为肌腺瘤,双侧较大巧克力囊肿,宫旁明显增

厚,病灶已侵入后穹窿者。

4.异位妊娠患者有休克,且包块>5cm,间质或

阔韧带内妊娠,粘连重者。

5.肌瘤数多于3个,单个直径>8cm,作为子宫肌

瘤剜出术禁忌证。

6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者,选

择LAVH要谨慎。

三、术前准备

（一）病人准备

1.常规检查:

血常规、血小板、出凝血时间、血型、

尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾

功能、电解质、心电图、胸片（或胸透）、B超、宫颈刮

片、白带常规等检查。

2.血气分析:

可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60

岁妇女常规行该项检查。

3.病员精神准备:

病员于术前应对手术有一大致

了解,便于术中更好地配合及术后恢复。

4.皮肤准备:

按腹部及外阴手术常规,特别要注

意脐部的清洁。

5.阴道准备:

术前1天阴道冲洗1次。

6.肠道准备:

手术日晨灌肠1次。

术前禁食6小时。

（二）器械准备

1.腹腔镜手术器械的保养:

每次使用后首先要清

洗最贵重、易损的器械,如腹腔镜、光缆线、摄像头等,

用湿布擦净后,再用细软干布擦干。

腹腔镜的一般器

械用水清洗,同时用普通毛刷刷洗,特别要注意关节

部及齿纹的清洁,Veress针的弹簧、套管针的阀门及

弹簧要用毛刷及棉签擦洗内外部,并加少许石蜡油给

予润滑。

2.器械消毒:

将清洗净的器械擦干,各阀门打开,

气腹管、冲洗管盘好,不要打死折,保持管腔内通畅,

将长把器械关节打开,放入40%甲醛消毒箱内（每立

方米为200ml40%甲醛,同时分别放置同量的水,以

利甲醛有效的挥发）消毒12小时以上,各器械间要留

有空隙。

若该器械须接台使用,一般采用2%戊二醛消

毒液浸泡30分钟以上,其中气腹管、冲吸管及带有管

腔的器械内注入戊二醛消毒液,使用前须用灭菌盐水

将消毒液冲洗干净。

对于乙型肝炎病毒表面抗原

（HBsAg）阳性、肝功能异常及急诊病人（不能及时查

血HBsAg者）,手术后需将器械及导管及时放入2%

戊二醛消毒液中浸泡1小时左右。

光缆线用75%酒精

擦拭。

外套消毒布套。

四、麻醉

诊断性腹腔镜可在局麻下进行,而需手术者,以

持续硬膜外麻醉或全麻为宜,一般不提倡采用局部麻

醉。

五、导尿管的留置

诊断性腹腔镜手术时间常较短,可在术前排空膀

胱,而腹腔镜手术,术前需留置导尿管。

六、操作步骤

1.放置举宫器:

常规消毒外阴及阴道,放置举宫

器使子宫位置固定为前位,手术时根据需要而活动。

2.常规消毒皮肤,其范围如腹部手术要求,特别

注意脐孔及拟准备穿刺处。

3.在脐孔下部触摸腹主动脉搏动,穿刺时可避开

血管搏动处,以免损伤。

4.根据诊断或手术腹腔镜要求,将需使用器械按

顺序排列,有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装

有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。

5.切口选择:

于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及

皮下组织,血管钳分离皮下脂肪,直达腹直肌前鞘,行

·268·ChinJObstetGynecol,May1997,Vol.32,No.5其他部位穿刺时也应尽量避开血管。

6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好,关闭

通气活塞是否灵活。

于脐孔切口处将Veress针穿入

腹腔。

Veress针进入腹腔的客观指标如下。

（1）Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空

感。

（2）Veress针进入腹腔后,由于腹腔内负压,气体

被吸入,可闻及柔和的嘶嘶声。

（3）Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒,提

起腹壁后造成负压,则针筒内生理盐水自动徐徐进入

腹腔,针筒内液平面逐渐下降。

（4）患者呼吸时,CO2机压力表随呼吸动作而摆

动,其摆动幅度随呼吸深浅而定。

（5）注气时CO2压力表读数小于10~12mmHg。

（6）随CO2气体注入,受检查者逐感腹胀,有时感

右肩部疼痛（全麻者除外）,检查腹部呈均匀膨隆,叩

诊呈鼓音,肝浊音界消失。

（7）充气:

Veress针末端连接CO2导管接头。

一般

诊断性腹腔镜充CO22升左右。

腹腔镜下手术宜采用

连续充气装置,因其可自动控制压力较为安全。

（8）随腹腔输入CO2气体增多,至近于完成人工

气腹时,将病人逐渐转成头低臀高位,与水平角度呈

约30度角。

若手术时间长者可适当降低角度或平卧

位。

（9）充气完毕,拨除Veress针。

于脐孔处切口置

入11mm直径穿刺套管针。

穿刺时术者左手提起腹

壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸

直,防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔内脏器。

套管

针须按“Z”字形插入技术逐步经腹壁推进,插入时禁

忌突然用力。

通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。

（10）拔除针芯,此时也有腹腔内气体漏出腹腔时

的出气声,腹腔镜连接光缆线。

先打开光源,见有光

亮,再插入腹腔进行检查或手术操作。

七、手术注意点

1.Veress针穿刺时,如果穿透皮肤、筋膜及其下

腹膜的轴愈接近垂直,就愈能发挥弹簧功能。

2.使用电凝器止血时,要悬空,不要碰到金属器

械,也不要碰到周围组织,以免造成组织损伤,必要时

放置无损伤抓钳,提开组织。

3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时,须应用2

~3道内套圈结扎,且不要在同一位置上,以免抽不紧

活结。

4.腔内缝合时,以3mm持针器挟持内缝可吸收

缝线,经放置器导引入腹腔内,并与另一5mm持针器

配合缝合。

缝合时须防止将周围组织一并带入。

5.离断组织时,残端离最外端套圈的距离不应小

于5mm。

必要时残端电凝加强止血效果。

6.操作结束,取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2

气体,放入针芯与套管一起拔出。

7.术毕可放置腹腔引流管,以利术后恢复。

八、术中监测

诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成,对病人

心肺功能干扰最少,术中与术后不需特殊设备及监

护。

手术腹腔镜采用全麻较普遍,术中必须全面监测

血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音,以及时发现血压波

动、气栓、心律不齐等,有条件应作心电监测及血氧饱

和度监测。

硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的机

会较多,术中需密切监测血压、脉搏及呼吸变化,随时

发现问题及时处理。

腹腔镜手术术中血糖可升高,对

于糖尿病者,需注意血糖监测。

九、手术并发症及其防治

腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属

于一种损伤性技术,在操作过程中可出现一些并发

症,现将较常见的例举如下。

1.气肿:

气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后,亦可

进入皮下甚或纵隔。

病人感觉注气时腹痛明显,检查

腹部可见膨隆不对称。

气肿是完全可以预防的,主要

是学会准确判断气腹针进入腹腔内的征象（如前所

述）。

气腹针确切在腹腔内才能充气。

气肿发生时,应

停止注气,一般不需处理,气体均会自行吸收。

2.气栓:

多因气腹针刺入血管,气体误入血循环

所致,很罕见。

发生时病人感觉胸闷、胸痛,检查见病

人呼吸困难,随即出现紫绀,严重者可立即死亡。

防治

要点:

在气腹注气前,用空针回抽,无回血,方可注气,

一旦发生气栓,立即停止注气,对症治疗及注射解痉、

扩血管药物。

3.出血:

出血是腹腔镜手术死亡的主要原因之

一。

可因注气引起的脏器、组织的撕裂,或因器械直接

损伤组织及血管。

小的出血点可用电凝、激光或缝合

止血,严重出血需立即开腹止血。

预防的关键是要严

格掌握适应证和禁忌证,操作轻柔,术者应熟悉局部

解剖,穿刺时尽量避开血管。

4.内脏损伤:

易发生损伤的脏器是肠管、膀胱及

子宫。

损伤后易导致出血或感染,故需及时处理。

预防

方法如下。

（1）严格掌握禁忌证,有腹腔严重粘连者不行该

手术。

（2）气腹形成不好者不勉强操作。

·269·中华妇产科杂志1997年5月第32卷第5期（3）操作前需经良好的技术培训,熟练掌握操作

技能。

（4）使用高频电刀、电凝或激光时,避开周围组

织,目标准确。

5.感染:

一般不多见,偶而在原有感染的病例,术

后仍可有感染。

不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌

观念,也是易发生术后感染的原因。

预防的方法是严

密消毒手术器械,严格执行无菌操作,术后应用适量

抗生素,特别是对于原有感染的病例,术后需加强抗

炎。

6.心肺功能障碍:

妇科腹腔镜可因气腹、头低臀

高位的影响,使得回心血量增加、横膈上升,发生心肺

功能障碍,一旦术中发生这种并发症,应立即停止手

术操作,积极抢救心肺衰竭。

预防的关键是要严格掌

握适应证及禁忌证,特别是对于曾经发生过心肺衰竭

而目前心肺功能正常者,以及年老体弱者更应严格掌

握指征,同时加强术中监护。

十、术后护理

1.病情观察:

诊断性腹腔镜术后4~6小时、手术

腹腔镜术后12小时内,严密观察血压、脉搏、呼吸变

化,有腹痛者可服止痛片,严重者注射止痛针,术后4

~6小时拔除导尿管劝其排尿。

行子宫切除者适当延

长导尿管留置时间。

2.适当活动:

一般术后4~6小时可鼓励病人下床

活动,以减轻腹胀。

3.饮食与休息:

一般术后不需禁食。

全麻者清醒

后即可进食。

持续硬膜外麻醉者,术后6小时可进半流

汁饮食。

一般病人需观察12~24小时,无不良感觉即

可出院。

腹腔镜下手术者,适当延长观察时间。

根据不

同手术方式,术后休息1~4周。

4.术后根据情况适量使用抗生素预防感染。

十一、妇科腹腔镜操作者的训练及考核要求

1.初学者须有主治医师以上资格,对盆、腹腔解

剖结构熟悉,并有较好的手术操作技能及应急能力。

2.操作训练:

（1）了解腹腔镜各种器械的连接、拆卸,熟练掌握

各器械使用方法、性能和光源、开关,以及CO2气体安

装、电凝器使用原理、防止并发症的操作要领。

（2）熟悉腹腔镜检查前的体检及其检查项目,掌

握适应证、禁忌证、可能发生的意外等。

（3）操作训练三步骤:

·离体观察:

在纸盒或木箱内用举宫器钳住手术

切除之子宫及附件标本,将腹腔镜由纸盒或木箱底部

置入,连接光源后观察子宫、输卵管、卵巢,推进或拔

出不同距离观看子宫大小及上述各脏器之表面形态

和色泽等。

·过渡性人体观察:

对于需要先做腹腔镜明确诊

断后再开腹手术者,在麻醉后,按腹腔镜操作方法,观

察盆腔结构、子宫大小等病理情况,然后开腹,再观察

对比,以积累经验。

·正式作腹腔镜检查:

逐步积累经验和熟练掌握。

3.熟悉腹腔镜操作步骤和适应证、禁忌证、并发

症及其防治,并能熟悉腹腔镜各种器械的性能、使用、

保养等有关理论和知识。

4.须在有经验的上级医师带领和指导下循序参

加临床实践,严格按照操作训练的“三步骤”,从离体

标本置于纸盒或木箱内演示操作开始,熟练操作步

骤,对标本的大小、位置、色泽的分辨,操作器械在镜

下的定位,模拟钳夹、拨动、缝合、打结、套扎等基本技

能较熟练掌握,经上级医师考核认可后逐步进入人体

操作。

5.再由上级医师带领下,学习如何在人体进行操

作,包括:

切口、穿刺点选择、如何避免血管及脏器损

伤、是否进入腹腔、充气量的掌握、机器仪表的观察及

各器械的实际使用。

先作助手数十例,再根据掌握情

况逐步放手作诊断性腹腔镜。

6.在诊断性腹腔镜独立操作数十例的基础上,再

逐步练习镜下分离粘连、电凝、剪（切）割、穿刺、抽吸、

活检等简单操作。

7.根据手术腹腔镜适应证Ⅰ~Ⅳ类的不同手术

类别,循序渐进,逐步掌握手术腹腔镜的操作,且过渡

到能在直视电视屏幕下进行各种手术操作,因后者是

腹腔镜下手术必须掌握的基本技能。

8.腹腔镜下手术操作须有一个配合默契的小组。

根据各单位的设备条件、人员配合及手术者的熟练程

度,逐渐开展该项手术。

9.腹腔镜操作的有关理论及手术演示,也可通过

多媒体教学培训和考核。

10.腹腔镜操作的最终考核应视手术操作者对疾

病诊断的正确性、操作熟练程度和发生并发症、失败、

误诊等情况为准则。

（石一复林俊整理）

（收稿:

1996-10-25修回:

1997-02-20）

·270·ChinJObstetGynecol,May1997,Vol.32,No.5