产科病历2.docx

产科病历2.docx

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产科病历2

医院

长期医嘱单

姓名科别病区床号住院号

开始

终止

日期

时间

医嘱

医师

签名

护士

签名

日

期

时

间

医师签名

护士签名

第页

医院

临时医嘱单

姓名科别病区床号住院号

日期

时间

医嘱

医生

签名

执行

时间

执行者

签名

第页

医院

产科入院记录

姓名科别病区床号住院号

姓名住址

性别工作单位

年龄职业

婚姻入院日期

民族记录日期

籍贯病史陈述者

主诉:

现病（孕）史:

IMP：

年月日EDC:

年月日

妊娠反应开始时间：

年月日，首次胎动时间：

年月日

早孕诊断：

妇科检查妊娠试验B超，符合月份：

是否

孕期接受有害物质：

有无，射线化学物质农药饮酒吸烟

其他：

接触时间

孕期患上感：

有无，第周，发热，有无，第周

其他：

风疹：

有否，先兆流产、早产：

有否，治疗

贫血：

有否，Hb≤100g/L≤80g/L≤60g/L治疗

胎位异常：

有否，治疗情形：

其他：

既往史：

健康：

是否，高血压病：

有否，肝炎：

有否，输血史有否

手术史：

有否，糖尿病：

有否，药敏，有否，其他：

月经史：

初潮天，月经量：

多中少，痛经：

无轻中重

白带：

多少正常，外阴痒：

是否

婚育史：

结婚年龄岁、丈夫年龄岁，健康：

是否，孕次，产次，人流次，

药流次，引产次，难产史：

姓名科别病区床号住院号

个人史：

个人嗜好丈夫吸烟：

有无，支/日，烟龄年

家族史：

遗传病：

有无，传染病：

有无，近亲结婚：

是否

体格检查

一般情况：

T℃P次/分R次/分BPmmHg

身高cm，体重kg，淋巴结：

头部五官甲状腺乳房

乳头心肺肝脾

四肢浮肿静脉曲张脊柱

产科检查：

腹部外形宫高腹围胎儿估计克

骨盆外测量，棘间cm，嵴间cm，前后径cm

出口横径cm，后失状径cm，耻骨弓cm

时间

胎位

胎心

先露

衔接程度

宫缩

宫颈

扩张

胎膜

肛查

阴道

位置

速度

浮

固定

入盆

辅助检查

血Hbg/L，RBC×1012/L，WBC×109/L，NLM

EPC×109/L凝血四项

尿Rt：

大便Rt：

肝功能：

HBSAg：

B超

其他：

初步诊断：

签名

医院病历

姓名科别病区床号住院号

第页

医院

产前观察表

姓名：

床号：

住院号

姓名

年龄岁

孕产史

预产期年月日

日期

时间

血压

宫缩

胎位

胎心

先露

衔接程度

宫颈容受

宫口扩张

宫口位置

宫颈硬度

胎膜

肛诊

阴道检查

备注：

检查者

日期

时间

血压

宫缩

胎位

胎心

先露

衔接程度

宫颈容受

宫口扩张

宫口位置

宫颈硬度

胎膜

肛诊

阴道检查

备注：

检查者

日期

时间

血压

宫缩

胎位

胎心

先露

衔接程度

宫颈容受

宫口扩张

宫口位置

宫颈硬度

胎膜

肛诊

阴道检查

备注：

检查者

日期

时间

血压

宫缩

胎位

胎心

先露

衔接程度

宫颈容受

宫口扩张

宫口位置

宫颈硬度

胎膜

肛诊

阴道检查

备注：

检查者

第页

医院

产程记录

姓名住院号

年

月

日

时

分

血压

胎心

宫缩情况

宫口扩张

先露位置

胎膜

检查

附记

处理

检查者

位置

速率

强弱持续

间歇

肛

阴

产程图

子宫口开（O红色标记）胎头下降（×兰色标记）胎儿娩出（红色标记）每格代表1小时

10+5

9+4

8+3

7+2

6+1

5-0

4-1

3-2

2-3

1-4

0-5

月日

123456789101112131415161718192021222324

医院

姓名床号住院号

分娩记录

宫缩起始时间：

年月日时分宫口开全时间年月日时分

胎膜破裂时间：

年月日时分自然人工羊水情况清Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

婴儿娩出时间：

年月日时分自产手术名称胎方位

胎盘娩出时间：

年月日时分子体面母体面手术剥离清宫术

第一产程小时分第二产程小时分第三产程小时分总产程时分

会阴破裂Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度侧切正中外（内）缝合针数血压/mmHg

失血量ml产时用药产后宫缩分娩镇痛

胎盘完整不完整大小cm3形状重量g婴儿男女

新生儿身高cm体重g窒息轻度重度死产死胎畸形

脐带附着脐带长cm脐带绕颈肢身周松紧扭转周

新生儿评分：

心率呼吸肌张力刺激反映皮肤颜色总分

1分钟

5分钟

10分钟

分娩经过：

最后诊断：

①周妊娠分娩GPL②位③

接生者督导者

产后2小时观察记录

产后

时间

血

压

子宫底高度

出血量

会阴

情况

签名

产后

时间

血压

子宫

底高度

出血量

会阴

情况

签名

医院

产后记录表

姓名科别病区床号住院号

日期

产后

天数

乳腺

子宫底

高度

恶露

会阴

切口

附注

签名

涨度

乳头

乳量

质

量

医院

病人入院基本资料评估

科别姓名床号住院号

一、一般资料：

姓名性别：

男女年龄职业民族

籍贯：

婚姻文化程度

入院日期：

年月日时分入院方法：

步行协助其它

病人主诉：

入院诊断：

病人一般状况：

T℃P次／分R次／分BPmmHg

意识状况：

清醒其它

皮肤：

正常其它

四肢活动：

自如无力畸形

过敏史：

无有

生活习惯：

睡眠：

正常入睡困难失眠其它

饮食：

酸辣咸淡热

嗜好：

烟酒其它

生活能力：

自理协助

二、心理社会方面

情绪状况：

镇静焦虑恐惧孤独欣快易激动

对疾病的认识：

明白一知半解不知道

住院顾虑：

无有

适应能力：

能独立解决问题寻求别人帮助依赖别人解决问题

家庭对患者的健康需求：

能满足不能满足

记录人：

记录时间：

医院

一般患者护理记录单

科室：

床号：

床姓名：

性别：

年龄：

岁住院号：

第页

胎心记录表

姓名：

住院号：

日期

年月日

年月日

年月日

时间

BPM

检查者

日期

年月日

年月日

年月日

时间

BPM

检查者

日期

年月日

年月日

年月日

时间

BPM

检查者

日期

年月日

年月日

年月日

时间

BPM

检查者

日期

年月日

年月日

年月日

时间

BPM

检查者