病历分析高血压及病例对照研究和队列研究的区别.docx

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病历分析高血压及病例对照研究和队列研究的区别

一例高血压伴糖耐量异常患者的病历分析

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，高血压患者常常伴随多种并发症，如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。

孙宁玲等[1]在全国5个中心对5021名无明确糖尿病史，空腹血糖在5.6mmol/L以上的高血压患者进行的流行病学筛查显示，新检出糖尿病和糖代谢异常率分别为7.1%和21.3%，《中国高血压防治指南2010》指出，高血压人群的糖尿病患病率平均为18%。

因此，对高血压伴糖耐量异常的患者进行合理的降压方案选择，对防止和延缓患者向糖尿病的进展至关重要。

本文即对一例高血压伴糖耐量异常患者的降压方案进行分析和干预。

1.病历摘要：

患者，男，40岁，以“发作性头晕伴晕厥9小时余”为主诉入院。

患者10余年前，于情绪激动后出现晕厥，伴视物旋转，无意识丧失、四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白沫。

持续约半小时后缓解，就诊于我院，测血压最高达200/160mmHg，诊断为高血压性晕厥，予以对症治疗后好转。

院外规律口服降压药物（具体用药不详）。

3余年前于劳累后再次出现上述症状，伴随症状及持续时间同前，再次就诊于我院，予以降压、扩血管等药物治疗后好转，院外口服降压药物（苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo厄贝沙坦分散片75mgqdpo）。

9小时前无明显诱因再次出现上述症状，伴随症状及持续时间同前。

于我院门诊，测血压190/120mmHg予以“硝苯地平注射液”后症状缓解。

检查体温：

35.8℃，脉搏：

86次/分，呼吸：

20次/分，血压：

158/88mmHg，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。

患者入院诊断：

1.高血压病3级很高危2.椎底动脉供血不足？

患者入院后给予左旋氨氯地平片（2.5mgpoqd）+美托洛尔缓释片（23.75mgpoqd）+氢氯噻嗪片（25mgpoqd）三药联合降压，同时给予阿司匹林肠溶片（100mgpoqd）抗血小板，阿托伐他汀片（10mgpoqn）调脂治疗。

患者入院后第三日，血压：

130/82mmHg，专科检查血生化ALT47U/L↑，AST53U/L↑，CHOL（总胆固醇）5.88mmol/L↑，TG（甘油三酯）2.90mmol/L↑，尿液检查PH=5.5，GLU（葡萄糖）2+↑，头部CT无明显异常。

患者入院后第五日，监测空腹血糖5.8-7.9mmol/L，虽未达到糖尿病诊断标准，但考虑患者已有糖耐量异常，药师建议调整患者的降压方案，将噻嗪类利尿剂改为ACEI/ARB类药物，医师未采纳。

患者入院后第八日，血压：

115/76mmHg，患者要求出院。

出院诊断：

1.高血压病3级很高危；2.糖耐量异。

2.患者院外降压治疗不理想的分析与讨论

患者院外口服降压药物苯磺酸氨氯地平片（5mgqdpo）和厄贝沙坦分散片（75mgqdpo）进行降压治疗。

氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，起作用与硝苯地平相似，但对血管的选择性更强，降压作用缓慢，但持续时间长，一日口服一次即可，生物利用度较高（52%-88%），t1/2约30小时。

氨氯地平为CCB类药物中研究比较广泛的一种降压药物，不良反应少，能够长期持久控制血压，减少心脑血管事件。

厄贝沙坦为ARB类药物，降压的同时对患者的靶器官有保护作用，口服每次150mg，每日1次，生物利用度60%-80%，tmax为4-6小时，t1/2为11-15小时。

该患者院外血压控制不理想可能原因：

①患者降压药物剂量偏小。

②需要联合小剂量的利尿剂或β受体阻滞剂进行三联降压。

③患者院外未规律服用降压药物。

④患者生活不规律，有吸烟及饮酒史，且易出现情绪波动而影响血压。

3.患者入院时紧急降压方案的分析与讨论

患者入院时头晕伴晕厥，门诊测血压190/120mmHg，予以“硝苯地平注射液”后症状缓解。

参照《中国高血压防治指南（2010）》，高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害，患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。

该患者无明显的靶器官损害，属于高血压亚急症，可在24-48h将血压缓慢降至160/100mmHg，没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。

许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。

门诊给予患者“硝苯地平注射液”进行紧急降压不合理。

硝苯地平降压迅速且作用强，口服制剂10分钟生效，1-2h达最大效应，作用持续6-7h，静脉注射10分钟内可降低血压21%-26%。

对于高血压急症患者一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。

该患者为高血压亚急症，无靶器官损害，短时间内急骤降压，可能造成血流灌注减少、心脑损伤。

药师建议可以用口服短效降压药（如卡托普利、拉贝洛尔，可乐宁）等[2]。

4患者住院期间降压方案的讨论与分析

患者入院第二天，尿常规回示GLU（葡萄糖）2+↑，监测患者空腹血糖5.8-7.9mmol/L，提示患者存在糖耐量异常，医师继续采用左旋氨氯地平片+美托洛尔缓释片+氢氯噻嗪片三联方案，未对患者的降压方案进行调整，不合理。

1）CCB类药物的选择：

钙拮抗剂能选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖和脂肪代谢无影响。

长效钙拮抗剂是高血压合并糖尿病患者在ACEI或ARB治疗基础上首选的联合用药。

因此对于存在糖耐量异常的高血压患者选择左旋氨氯地平作为降压联合用药之一是合理的。

2）美托洛尔缓释片的选择：

选择性β1受体阻滞剂对血糖血脂影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗。

非选择性β受体阻滞剂，因为阻断β2受体可能对糖、脂肪代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。

美托洛尔属于高度选择性β1受体阻滞剂，不影响糖脂代谢。

同时使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）和β受体阻滞剂：

前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用，两药联合可使不良反应减轻。

患者入院第二日自诉焦虑，入睡困难，β受体阻滞剂对于交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力的高血压患者效果较好，因此选用美托洛尔缓释片作为联合降压药物之一合理。

3）噻嗪类利尿剂的选择：

噻嗪类利尿剂一直被用作高血压治疗的一线药物，小剂量噻嗪类药物对代谢的影响较小，不增加发生2型糖尿病的危险性，大剂量噻嗪类利尿剂可能对糖、脂代谢或电解质有影响，不建议大剂量应用。

噻嗪类利尿剂联合β受体阻滞剂降压幅度与其它组合方案相当，但代谢相关不良反应更多见，新发糖尿病发生率更高，不推荐两者联合用于伴代谢综合征、糖耐量异常或糖尿病的高血压患者[3]。

因此选择氢氯噻嗪片作为该患者的联合降压药物之一不合理。

4）对于该患者合理降压方案的选择：

ACEI/ARB具有改善糖代谢的作用。

ARB类药物改善糖代谢的机制包括增加胰岛素分泌，改善胰岛素敏感性，降低交感神经活性等[6]。

ACEI和ARB一样具有一定程度的改善糖代谢的作用。

雷米普利和罗格列酮减少糖尿病研究（diabetesreductionassessmentwithramiprilandrosiglitazonemedicationtrail,DREAM）结果显示，糖耐量异常患者在平均4年的随访中，与安慰剂比较，足量使用ACEI雷米普利（10mg）明显降低了餐后2h血糖的水平。

VALUE研究结果显示，以缬沙坦为基础的治疗组血压降低不如对照组，但新发糖尿病的发生风险降低了23%。

对2006年以来22项随机双盲研究，入组时无糖尿病的患者143153例进行荟萃分析，降压药物对新发糖尿病的降低作用从大到小依次为：

ARB、ACEI、钙拮抗剂、安慰剂、β受体阻滞剂和利尿剂[7]。

ACEI/ARB在高血压伴糖尿病患者治疗地位的评价及指南的推荐“中国2型糖尿病防治指南（2010版）”指出，肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂（ACEI或ARB）为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物[4]。

美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）糖尿病诊断和治疗指南（2013）指出，在患有糖尿病的高血压人群中，RAS阻断剂（ACEI或ARB）可用作首选治疗和联合治疗的基础用药。

因此对于该高血压伴糖耐量异常的患者可在ACEI/ARB的基础上联合CCB类和小剂量选择性β1受体阻滞剂进行降压治疗。

5.总结

本例患者为高血压伴糖耐量异常，在为患者选用降压药物的同时应充分考虑到哪些药物对患者的血糖有影响，不仅要将患者的血压控制在目标范围之内，还应防止和延缓患者向糖尿病的进展，因此为患者制定合理的个体化降压方案至关重要。

该患者的降压目标≤140/80mmHg，降压药物首选ACEI/ARB，鉴于ARB在国人有更好的安全和依从性，可优先选择。

药师认为该患者的最优降压方案应在ARB治疗的基础上联合CCB类和小剂量选择性β1受体阻滞剂，如：

厄贝沙坦分散片（150mgqdpo）+左旋氨氯地平片（2.5mgpoqd）+美托洛尔缓释片（23.75mgpoqd）。

在临床用药过程中，医师更多关注的是药物的适应症和药理作用，而临床药师注重的是药物的合理使用，即从药物作用机制、药物不良反应、药物的相互作用、药代动力学和药效学的角度把握用药，与临床医师一起针对患者具体情况优化治疗方案，促进临床用药的安全、有效、合理。

[1]孙宁玲,王鸿懿,廖玉华.原发性高血压患者白蛋白尿与糖代谢紊乱[J].中华高血压杂志,2010,18（12）:

1138-1140.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19（8）:

701-743.

[3]中国医师协会心血管内科医师分会.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013[J].中国糖尿病杂志,2013.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010[J].中国糖尿病杂志,2012,20

（1）:

后插1-36.

[5]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2013[J].DiabetesCare,2013,36（Suppl1）:

S11-66.

[6]赵晓涛,霍勇.肾上腺素β3受体基因多态性与肥胖、胰岛素抵抗及高血压[J].中华老年多器官疾病杂志,2003,2（4）:

302-304.

[7]ElliottWJ,MeyerPM.Incidentdiabetesinclinicaltrialsofantihypertensivedrugs:

anetworkmeta-analysis[J].Lancet,2007,369（9557）:

201-207.

第四、五章队列研究和病理对照研究的比较

病例对照研究定义：

亦称回顾性研究（retrospectivestudy）；选择有特定疾病的人群组作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。

队列研究定义：

指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。

是前瞻性研究。

区别：

1.疾病发生后进行；

2.按发病与否分成病例组与对照组；

3.暴露是由研究对象从现在对过去的回顾；

4.结果已经发生，由果推因；

5.分析暴露与疾病的联系。

病例对照研究

队列研究

疾病发生时间

疾病发生后

前

分组情况

按发病与否分成病例和对照

按暴露与否分成病例和对照

研究类型

回顾性研究

前瞻性研究

结果是否已经发生

是，由果推因

否，由因推果

病例对照研究的类型：

1.成组病例对照研究

•   又称非匹配病例对照，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例。

2.匹配病例对照研究

或称配比（matching），即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。

队列研究的类型：

1、前瞻性队列研究

2、历史性队列研究：

研究工作从现在开始，但研究对象是过去某个时间进入队列。

3、历史前瞻性队列研究

研究目的：

病例对照研究：

利用病例对照研究获得的明确病因线索，进一步进行队列研究或实验流行病学研究，从而证实病因假设。

队列研究：

根据一些病因线索提出病因假设，然后验证假设是否科学、正确。

对照的选择：

病例对照研究：

（1）对照的规定：

必须是来自产生病例的总体。

意味着对照一旦发生所研究的疾病也可以成为病例组的研究对象。

（2）对照的形式：

1）成组比较法：

若研究目的是广泛探索各种危险因素，除了可比性之外，可以不加任何限制选择对照。

2）成组配比对照：

对照组与病例组在配比因素所占的比例相同。

3）个体配比对照，病例和对照以个体为单位进行配比。

按照研究因素以外的外部因素进行1:

1、1:

2、1:

3…、1:

R配比选择对照。

队列研究：

1、内对照：

在同一研究人群中，采用没有暴露或暴露水平最低的人群作为对照

2、外对照：

需在人群之外去寻找对照组

3、总人口对照：

即以所研究地区一般人群的发病率或死亡率作为对照组的数据。

样本含量的估计：

病例对照研究：

决定病例对照研究样本大小的参数：

1.研究因素在对照人群中的暴露率（P0）

2.预期暴露于该研究因素造成的相对危险度（RR）的近似值或比值比（OR）；

3.希望达到的检验性水平α；

4.希望达到的检验把握度（1-β）。

队列研究：

1、对照人群的估计发病率p0；

2、估计人群的估计发病率p1；

3.希望达到的检验性水平α；

4.希望达到的检验把握度（1-β）。

资料分析：

病例对照研究：

OR=ad/bc

暴露与疾病之间关联强度；

OR>1时：

说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”；

OR<1：

说明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联”，暴露因素对疾病有保护作用；

OR=1：

表示暴露与疾病无关联。

队列研究：

1、相对危险度：

RR

表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。

2、归因危险度：

AR

表示暴露因素的存在使暴露人群发病率增加或减少的部分。

3、归因危险度百分比：

AR%

是指暴露人群中归因于暴露的发病或死亡部分占全部发病或死亡的百分比

4、人群归因危险度：

PAR%

指总人群发病率中归因于暴露的部分，而PAR%是指PAR占总人群全部发病的百分比。

5、标化比：

研究人群中观察死亡数比标准人口预期死亡数

偏倚：

病例对照研究最大的偏倚是回忆性偏倚

队列研究最大的偏倚是失访偏倚。

两种方法各有其优点与缺点，适用于不同情况，可以从以下几方面进行比较：

　　1.观察人数与完成时间　病例对照研究需要观察的人数较少，调查完成后现场工作也就完成了，不需随访。

因此比队列研究经济得多。

如拟用队列法研究罕见病，则主要力量几乎都花在对没有患病的人的随访上了。

假定拟研究在受孕前后母亲用雌激素会不会使子女中发生先天性心脏病的危险度增高。

假定在未暴露的妇女中每1000个生产中有8个患先天性心脏病，则为了查出可能高出1倍的危险度（RR=2）,队列研究需要观察3889个暴露组妇女和3889个未暴露组妇女的妊娠结果[用公式（附式5-18），设α=0.05（双侧），β=.10，p0=0.008，p1=0.016，得N≈3889，读者可验算]。

但如用病例对照法，设暴露妇女之比例为0.30，则用公式（附式5-14）或其简化式估计所需样本含量，在同样条件下（α=0.05，β=.10，RR=2），仅需病例与对照各188例，可见在这个例子队列法所需样本含量是病例对照法的约20倍。

　　主要因为这个问题，尽管队列研究有两种种优点，但在癌症（属于罕见病，发病率一般在十万分之几至万分之几）流行病学的病因研究中迄今仍主要采用病例对照法。

　　2.研究因子的数目　病例对照研究在一个研究中可同时调查多个因子与一种疾病的关系。

当一种病的病因不明，需探索多种可能因子的作用时较合适，即既可用于验证某一特定假设，也可用于产生假设。

队列研究则可同时调查一个因子与多种疾病的关系。

对于一种危险作用广泛的因子，只有通过前瞻性队列研究才能全面揭露其效应，特别是长期健康效应。

　　3.发生偏倚的可能性

　　⑴选择偏倚：

病倒对照研究发生选择偏倚的可能较大，以医院病人为对象时尤易发生。

但队列研究也有可能发生选择偏倚，例如志愿参加、已患但潜隐的疾病而在开始研究时未被察觉，回顾性队列研究的一些对象的记录缺失或不完整等，都是偏倚的来源。

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　　⑵信息偏倚：

病例对照法需要被调查者回忆过去对若干因素的暴露史，出现回忆偏倚的可能较大；队列法关于暴露与结局的信息不依赖回忆，客观性较强。

队列研究因随访时间较长，可能出现失访偏倚：

暴露组与未暴露组的失访率可能不相同，失访者与未访者的结局发生率又可能不相同，都可能是偏倚来源。

　　4.率与联系指标　病例对照研究一般不知道总人口中的病例数和未病者人数，所以不能计算发病率、死亡率、RR和超额危险度。

但可计算OR，在可以用对照组的暴露率估计人群暴露率时，也可计算PAR。

病例对照研究虽可判断暴露与疾病之间是否存在有统计学上的联系，但不易作出有因果联系的结论。

从前瞻性队列研究结果较易作出是否有因果联系的结论，其说服力仅次于实验研究结果。

　　总之，根据两种方法的优缺点，一般把病例对照研究用于筛选可疑病因，建立假设，作为病因研究的第一阶段，而把队列研究用于检验假设，作为第二阶段。

这时已通过其他途径对病因和疾病的自然史有了足够的了解，否则很少有人会贸然进行队列研究，因为失败的代价过大。

新近的趋势是主张在队列研究中嵌进一个病例对照研究，以兼取两者之长。

但实际上仍须很大的规模，一般难以做到。

　　最后，用表4-15概括三种主要流行病学方法的特点。

表4-15三种流行病学研究方法的比较

方法学特点

前瞻性队列研究

病例对照研究

现况调查

样本组成

无病个体

病例与对照

暴露者、现患者或存活者

分组标准

暴露或未暴露

患病或未患病

前两者之一

时间顺序

前瞻性（从因到果）

回顾性（从果推因）

现况

比较内容

暴露者与未暴露者发病或死亡情况

病例与对照过去的暴露情况

暴露者的患病情况或患病者的暴露情况

率

发病率或死亡率

暴露百分比

现患率，暴露率

暴露与疾病联系指标

危险度，相对危险度，率差，PAR

OR，PAR

相对危险度，率差；PAR

优点

暴露资料较正确；可计算发病率及危险度；可同时研究一种暴露与多种疾病的关系；用于检验假设

样本小，获结果快；费用低；无失访；可同时研究一种疾病与多种暴露的关系，筛选病因；可用于少见病研究

获结果迅速

缺点

需大样本和长期随访；费用高；失访问题多；不适用于少见病

样本代表性差，对照选择不易得当；回忆暴露史多偏倚；仅能算OR

因果关系不易确定；仅调查存活者，不适用于病程短和死亡快的病；少见病需调查很大样本，也不适用