医疗质量百日提升活动组织实施方案及细则.docx
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医疗质量百日提升活动组织实施方案及细则
“医疗质量百日提升活动”组织实施方案
医疗质量百日提升活动组织实施分三大内容和三个阶段完成。
三大内容即是医院文化、优质服务、诊疗质量，三个阶段即是动员、查纠、整改阶段。
以下为各阶段组织实施方案：
一、动员阶段（7月）：
宣传动员、学习讨论、提高认识。
（一）活动方案：
详细制订可操作性强的医疗质量百日提升活动方案，三大内容分别由党办和人力资源部、客服中心、医教部负责制订活动实施细则。
（二）动员形式：
1、全院动员大会（院周会上动员，要求各科传达到位）；
2、科室座谈会（责任挂钩责任人到各科开展）；
3、全院质控员会议（明确各科质控员职责待遇，要求配合医院做好医疗质量百日提升活动并与责任挂钩）。
（三）组织落实：
1、成立医疗质量百日提升活动领导小组及下设办公室（以下简称“质提办”），负责组织活动方案实施；
（一）领导小组
组长：
马显力
副组长：
吴修信
成员：
李春兰、陈小凯、许汉标、何小慧、朱伟东
（二）质提办
主任：
罗伟民
副主任：
李瑞林、李淑兰
成员：
杨海康、刘仁莲、简希尧
2、成立各科活动小组（由科主任、护士长、学科带头人、质控员组成），负责组织活动方案的具体实施，并写好个人及科室学习总结按时上交质提办。
各科活动小组见下表：
序号
科室
科主任
（负责人）
学科带
头人
护士长
质控员
1
内一区
吴峰
罗雯霏
陈必达
2
内二区
马松炎
利旭辉
石云
陈宇宁
3
内三区
钟思干
李桂平
刘贤珍
陈爱文
4
内四区
黄志勇
倪玉娥
罗伟军
5
内五区
李立新
邬奇志
曾永青
6
儿科
龚先明
黄海忠
严雪珍
黄海忠
7
外一区
黄荣辉
崔日珍
吴道宏
邹燕鹏
8
骨外一区
贾培征
张燕青
曾思平
李林枝
黄远源
9
骨外二区
谭志宏
叶文珊
万汉森
10
外三区
杨伟忠
夏惠敬
张东江
11
外四区
余永强
李彩珠
余永强
12
五官科
周灵
邹凤
胡健美
严景辉
13
妇科
王筑
盛晓艳
黎秀梅
陈醇渊
产科
江碧薇
曹萌芳
黄晓涓
14
麻醉科
魏训科
梁雪景
李玉忠
15
急诊科
刘子永
骆彪
胡运源
方虹
16
检验科
杨海
胡惠军
周晓云
17
功能科
马晓芹
冯娟
18
放射科
骆佳
凌云志
凌云志
19
ICU
钟耀区
林惠青
吴思仿
20
药学
叶立新
袁学文
黄慧青
21
康复科
李旅萍
李俊滔
22
一门诊
李绪娴
黄时浩
黄小辉
23
二门诊
卢漫芳
张丽梅
3、各科挂钩责任人：
按本方案要求履行职责。
见下表：
序号
科室
第一责任人
（科负责人）
负责人
责任领导
备注
1
内一区
吴峰
罗伟民
何小慧
2
内二区
马松炎
简希尧
许汉标
3
内三区
钟思干
李绪娴
李春兰
4
内四区
黄志勇
李瑞林
杨海康
5
内五区
李立新
叶立新
陈小凯
6
儿科
龚先明
简希尧
吴修信
7
外一区
黄荣辉
朱伟东
许汉标
含乳腺
8
骨外一区
贾培征
张燕青
商风英
何小慧
9
骨外二区
谭志宏
王海燕
刘仁莲
10
外三区
杨伟忠
叶立新
张燕青
11
外四区
余永强
商风英
张燕青
12
五官科
周灵
郭建兵
张燕青
13
妇科
王筑
盛晓艳
王海燕
吴修信
14
产科
江碧薇
14
麻醉科
魏训科
朱伟东
刘仁莲
15
急诊科
刘子永
罗伟民
吴修信
16
检验科
杨海
李绪娴
杨海康
17
功能科
马晓芹
王冬生
李春兰
18
放射科
骆佳
郭建兵
杨海康
19
ICU
钟耀区
李淑兰
刘仁莲
含血透
20
药学
叶立新
王冬生
陈小凯
21
康复科
李旅萍
蔡瑞强
陈小凯
22
一门诊
李绪娴
林必聪
李春兰
23
二门诊
卢漫芳
蔡瑞强
何小慧
（四）阶段考核：
1、考核办法：
（1）由质提办对个人及科室学习总结进行评分；
（2）由各挂钩责任人根据科室座谈会各科发言情况进行评分；
（3）制作“医疗质量百日提升活动方案”重点内容考卷，要求人人考核，并进行评分。
2、考核细则和标准由质提办负责。
二、查纠阶段（8月）：
认真查纠、制订整改方案，三大内容均要涉及，分别由党办和人力资源部、客服中心、医教部负责制订本阶段要求：
（一）各科开展自查自纠：
1、挂钩责任人到科室座谈，指导如何开展自查自纠；
2、各科认真进行自查自纠，并写好个人及科室总结上交质提办。
（二）各科开展互查互纠：
由质提办制订时间安排表，各科活动小组进行互查互纠，并写好总结上交质提办。
（三）各科挂钩责任人深入科室进行检查，了解掌握科室的存在问题，并做好总结。
（四）根据科室自查自纠和各科互查互纠内容，结合挂钩责任人检查情况，详细制订各科整改方案。
（五）阶段考核：
1、考核办法
（1）对各科自查自纠个人及科室总结进行评分；
（2）各科互查互纠总结进行评分；
（3）制作“整改方案”考卷，要求人人考核并进行评分。
2、考核细则及标准由质提办负责制订。
三、整改阶段（9月）：
落实整改方案、做好活动总结，分别由党办和人力资源部、客服中心、医教部负责制订三大内容整改要求：
（一）各科活动小组负责组织落实整改方案，并做好整改总结；
（二）各科活动小组进行交叉检查整改方案落实情况；
（三）各科挂钩责任人进行交叉检查整改方案落实情况；
（四）阶段考核：
1、考核办法
（1）各科整改总结进行评分；
（2）各科活动小组进行交叉检查评分；
（3）各科挂钩责任人进行交叉检查评分；
（4）根据各科整改期间表现，由质提办进行评分。
2、考核细则及标准由质提办负责制订。
四、综合培训提高（7至9月）：
整个活动期间穿插三大内容各类培训考核、学习讲座等多种形式作为提高手段，要求每项培训必须人人考核过关，并进行评分。
五、活动总结评价（10月）：
活动总结评价由质提办负责做好医疗质量百日提升活动的总结，对各科及个人均进行综合评价。
六、评选及表彰（10至11月）：
1、评选：
根据活动的总结评价，结合民意测评，评选出各类优秀人员，评选办法和标准由质提办负责并组织评选工作。
2、活动表彰：
时间定于11月12日（白求恩纪念日）。
（一）诊疗质量组织实施及考核细则
（本内容占总考核得分60%）
一、组织实施机构：
质提办。
具体医教部为主。
二、提升对象：
临床科室、公共科室、医技科室。
三、诊疗质量提升主要项目：
1、病历质量；
2、诊断质量；
3、治疗质量；
4、核心制度执行质量；
5、教学质量；
6、医疗纠纷防范知识。
见下表：
序号
提升项目
提升做法
责任人
1
病历质量
1、加大力度做好病历日常质控工作，及时反馈、处罚；2、定期举办病历评比；3、组织学习新的病历书写规范。
罗伟民
2
诊断质量
1、查找最新诊断标准，规范诊断名称；2、强调诊断依据；3、避免过度检查；4、注重入出院诊断、病理临床诊断、手术前后诊断符合率、入院三日确诊率等诊断质量指标。
朱伟东
3
治疗质量
1、强调合理用药，特别是抗生素合理应用；2、注重治愈好转率、抢救成功率、无菌切口感染率、平均住院日、门急诊复诊率、麻醉满意率等治疗质量指标；3、强调专科专治。
简希尧
4
核心制度执行质量
1、严抓核心制度落实，与绩效挂钩；2、强调三级医师查房、会诊制度、请示报告制度等质量关键点的制度落实；3、建立医疗不良行为登记报告制度；4、建立医师等级考核制度，以加强医师管理。
朱伟东
5
教学质量
1、请上级教授示范教学查房；2、举行全院教学查房评比；
3、创建教学医院。
简希尧
6
医疗纠纷防范知识
1、《侵权责任法》讲座；
2、医疗纠纷案例分析；
3、规范医疗知情同意书。
罗伟民
四、百日提升三个阶段主要诊疗质量活动安排：
第一阶段：
7月，以动员为主，穿插各类培训考核；
第二阶段：
8月，以查纠为主，穿插各类竞赛评比；
第三阶段：
9月，以整改为主，穿插各类检查评分；
活动评选：
10月，评选各类优秀科室及个人；
活动表彰：
11月，表彰各类优秀科室及个人。
见下表：
第一阶段主要活动安排（7月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
诊疗质量科室座谈动员会
7月30日前
挂钩责任人
2
全院质控员会议
7月30日前
罗伟民
3
基础技能培训考核
已完成
简希尧
4
法律法规培训讲座
已完成
简希尧
5
实施临床路径
已完成
罗伟民
6
教学查房示范带教
7月20日前
简希尧
7
第二季度综合医疗质量评比
已完成
罗伟民
8
第二季度病历评比
7月30日前
罗伟民
9
急救技能竞赛
7月24日
何小慧朱伟东
阶段总结评分
8月10日前
朱伟东
第二阶段主要活动安排（8月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
诊疗质量自查自纠座谈会
8月15日前
挂钩责任人
2
各科诊疗质量交叉检查
8月20日前
科活动小组
3
建立医疗不良行为登记报告制度
8月10日前
朱伟东
4
建立并执行医师等级考核制度
8月20日前
罗伟民
5
三级医师查房检查评比
8月30日前
朱伟东
6
新病历书写规范学习讲座
8月25日前
简希尧
7
制定各科诊疗质量整改方案
8月30日前
朱伟东
8
急救知识理论考试
8月30日前
简希尧
9
阶段总结评分
9月10日前
朱伟东
第三阶段主要活动安排（9月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
落实执行诊疗质量整改方案
9月25日前
各科主任
2
各科交叉检查整改情况并评分
9月28日前
科活动小组
3
各科挂钩责任人交叉检查并评分
9月30日前
挂钩责任人
4
教学查房质量检查评比
9月25日前
简希尧
5
第三季度综合医疗质量评比
10月8日前
罗伟民
6
第三季度病历评比
10月6日前
罗伟民
7
临床路径检查评分
10月5日前
罗伟民
8
医疗法律法规考试
9月10日前
简希尧
9
三基理论考试
9月25日前
简希尧
10
阶段总结评分
10月10日前
朱伟东
活动总结评选及表彰（10月、11月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
医疗质量百日提升优秀科室
11月12日
质提办
2
综合医疗质量奖
11月12日
罗伟民
3
优秀病历奖
11月12日
罗伟民
4
急救技能竞赛奖
11月12日
何小慧
5
急救技能考核奖
11月12日
简希尧
（二）优质服务提升组织实施及考核细则
（本内容占总考核得分20%）
一、组织实施机构：
质提办，具体以客服中心为主。
二、提升对象：
临床科室、公共科室、医技科室
三、服务提升主要项目：
1、对开展优质服务认识的提高
2、仪容仪表的规范
3、服务流程优化
4、医疗行为的规范。
见下表：
序号
提升项目
提升办法
责任人
1
认识提高
1、组织动员大会，优质服务宣誓；2、医疗服务态度案例分析；3、优质服务格言展示；4、心得体会。
李淑兰
2
仪容仪表规范
1、制订岗位优质服务标准并组织学习；2、制订优质服务手册，人手一册；3、仪容仪表的培训；4、礼仪竞赛。
李淑兰
3
服务流程优化
1、举办服务流程优化学习班；2、以科为单位组织优质服务大讨论，找出服务流程弊端，进行流程改造。
李淑兰
4
服务行为的规范
1、举办服务行为知识讲座；2、定期督查科室医生服务行为，对不规范行为进行惩罚；4、每月评比优质服务明星。
李淑兰
四、百日提升三个阶段主要优质服务活动安排：
第一阶段：
7月，动员阶段，以动员宣传为主，穿插各种培训考核；
第二阶段：
8月，查纠阶段，以制订优质服务标准为主，改进服务流程，穿插礼仪培训及竞赛、流程改造培训；
第三阶段：
9月，整改阶段，以规范服务行为为主，穿插培训、检查、评比；
评选活动：
10月，评选出优质服务明星及科室。
表彰活动：
11月，表彰优质服务明星及科室。
见下表：
第一阶段主要活动安排（7月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
优质服务动员宣誓活动
已完成
挂钩责任人、科主任
2
服务态度案例分析会
已完成
李淑兰
3
优质服务格言书写
7月30日前
挂钩责任人、科主任
4
心得体会
7月30日前
挂钩责任人、科主任
5
科室阶段总结
8月5日
挂钩责任人、科主任
6
抽查考核评比
8月5日
督查组长
7
阶段总结评分
8月10日前
李淑兰刘仁莲
第二阶段主要活动安排（8月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
组织优质服务大讨论
已完成
李淑兰
2
培训优质服务标准
已完成
李淑兰
3
发放优质服务手册
已完成
李淑兰
4
礼仪培训
已完成
李淑兰
5
礼仪竞赛
8月30日前
李淑兰
6
阶段总结评分
9月10日前
李淑兰刘仁莲
第三阶段主要活动安排（9月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
流程再造培训
已完成
李淑兰
2
针对服务弊端进行改造
9月30日前
挂钩责任人、科主任
3
规范医疗行为知识讲座
9月20日前
李淑兰
4
检查评比
10月8日前
督查组长
5
阶段总结评分
10月10日前
李淑兰刘仁莲
活动总结及评选表彰（10、11月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
优质服务明星科室评选
11月12日前
李淑兰
2
优质服务明星个人评选
11月12日前
李淑兰
（三）文化建设组织实施及考核细则
（本内容占总考核得分20%）
一、组织实施机构：
质提办。
具体党办、人力资源部为主。
二、提升对象：
临床科室、公共科室、医技科室。
三、文化建设提升主要项目：
1、营造质量建设的良好氛围；
2、医德医风明显加强；
3、劳动纪律和组织纪律明显改善。
见下表：
序号
提升项目
提升做法
责任人
1
营造质量建设的良好氛围
1、组织观看《白求恩大夫》电影；2、组织学习《纪念白求恩》文章、《协和医事》书籍；3、伫立白求恩雕像并组织医生宣誓；4、医疗质量百日提升活动专题座谈会；5、撰写心得体会文章；6、举办演讲比赛。
李瑞林
2
医德医风明显加强
1、加强医务人员思想政治教育，树立正确的人生观、世界观和价值观；2、无收受“回扣”、“红包”、提成和其他不当利益现象；3、无开大处方，无滥作检查，不以医谋私。
杨海康
3
劳动纪律和组织纪律明显改善
1、严格督察劳动纪律；2、履行工作职责，按时完成各项工作任务；3、全科团结，无“内耗”现象；4、政令畅通，令行禁止。
杨海康
李瑞林
四、百日提升三个阶段主要文化建设活动安排：
第一阶段：
7月，动员阶段，穿插各种医院文化培训考核；
第二阶段：
8月，查纠阶段，穿插文化培训；
第三阶段：
9月，整改阶段，穿插文化培训、检查、评比；
评选活动：
10月，评选优秀科室及个人；
表彰活动：
11月，表彰优秀科室及个人。
见下表：
第一阶段主要活动安排（7月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
组织观看《白求恩大夫》电影
已完成
李瑞林
2
组织学习《纪念白求恩》文章、《协和医事》书籍
7月25日前
各科室主任
挂钩责任人
3
伫立白求恩雕像并组织医生宣誓
已完成
李瑞林
4
医疗质量百日提升活动专题座谈会
7月31日前
各科室主任
挂钩责任人
5
阶段总结评分
8月10日前
李瑞林杨海康
第二阶段主要活动安排（8月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
科室查纠座谈会
8月15日前
各科室主任
挂钩责任人
2
撰写心得体会文章
8月30日前
各科室主任
3
举办演讲比赛
8月30日前
李瑞林
4
阶段总结评分
9月10日前
李瑞林杨海康
第三阶段主要活动安排（9月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
各科落实整改方案
9月25日前
各科室主任
挂钩责任人
2
检查落实情况
9月30日前
挂钩责任人
质量管理部
3
举办医院文化专题讲座
9月10日前
杨海康
4
阶段总结评分
10月10日前
李瑞林杨海康
活动总结及评选表彰（10、11月）
序号
活动内容
完成时间
责任人
1
文化先进科室评选
11月12日前
杨海康
2
心得体会奖评选
11月12日前
李瑞林
3
白求恩医师奖
11月12日前
质提办
【注】方案实施过程中，某些活动安排可能会作调整和补充，届时会另行通知。
2010年7月20日
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