院感管理.docx

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院感管理

医院感染管理

1、医院感染的概念

（1）医院感染：

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（2）医院感染暴发：

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、医务人员手卫生规范

（1）手卫生的概念

1）手卫生：

医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2）洗手：

医务人员用洗手液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3）卫生手消毒：

医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4）外科手消毒：

外科手术前医务人员用洗手液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

（2）洗手与卫生手消毒的原则

1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。

2）当手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

3）医务人员在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：

接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

（3）洗手与卫生手消毒的指征（五个时刻：

两前三后）

1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5）接触患者周围环境及物品后。

6）处理药物或配餐前。

（4）洗手与卫生手消毒方法（六步洗手法）

注：

1.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗或消毒双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。

2.关非手触式水龙头方法：

洗手后用干手纸巾擦干双手，并用纸巾关掉水龙头，以免污染已清洁的双手。

（5）外科手消毒应遵循的原则与要求

1）外科手消毒应遵循的原则：

先洗手，后消毒；

不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

2）外科手消毒的要求：

洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；

不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁；

在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；

术后摘除外科手套后，应用洗手液清洁双手；

清洁指甲用品应每日清洁与消毒，或一次性使用。

（6）外科手消毒方法（先洗手，后消毒）

1）取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。

清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

2）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

3）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

4）取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。

手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

（7）手卫生合格的判断标准

1）卫生手消毒细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

2）外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

3）各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

4）手卫生依从性：

在手卫生时刻，实际执行手卫生次数与应执行手卫生次数之比。

全院应达到95%以上。

5）手卫生正确率：

依据手卫生原则，正确选择洗手、快速手消毒等手卫生方式，并按正确的步骤及时间执行。

全院应达到95%以上，重点科室应达到100%。

（8）医院开展的定期手卫生培训包括：

新职工岗前培训、全院监控员与质控员培训、科内培训、保洁及医疗废物收集人员专项培训等。

3、多重耐药菌管理

（1）多重耐药菌的定义

多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。

（2）多重耐药菌预防与控制措施

1）严格实施标准预防和接触隔离措施（接触隔离标识为蓝色）：

①尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。

隔离房间应当有隔离标识。

不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。

没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

②与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

③医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

2）加强医务人员手卫生。

严格执行《医务人员手卫生规范》。

医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

3）遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4）加强清洁和消毒工作。

要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。

要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。

对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。

被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，用黄色医疗废物袋密闭封装，并用密闭容器运送到医疗废物暂贮地。

5）合理使用抗菌药物。

（3）多重耐药菌感染患者的隔离措施

常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

项目

耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

（VRSA）

其他多重耐药菌

患者安置

单间或同种病原同室隔离

单间隔离

单间或同种病原同室隔离

人员限制

限制，减少人员出入

严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理

限制，减少人员出入

手部卫生

接触污物戴手套，脱手套后洗手

进入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒

接触病人后洗手

眼、口、鼻防护

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

应穿一次性隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

仪器设备

用后应清洁、消毒和/或灭菌

专用，用后应清洗与灭菌

用后应清洁、消毒和/或灭菌

物体表面

每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒

终末消毒

床单位消毒

终末消毒

床单位消毒

标本运送

密闭容器运送

密闭容器运送

密闭容器运送

生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后，方可带出

无特殊处理

医疗废物

防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

解除隔离

临床症状好转或治愈

临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性

临床症状好转或治愈

4、医院感染暴发管理

（1）临床科室出现医院感染流行趋势时，应及时向医院感染管理办公室报告。

（2）经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。

（3）监控医师、监控护士积极配合医院感染管理办公室对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供有关医院感染流行的可疑资料。

（4）对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确地消毒、隔离处理。

（5）及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染源的扩散。

（6）迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。

（7）及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发与扩散。

（8）对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。

（9）确定为传染病和新发传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

5、医务人员职业暴露管理

（1）职业暴露的预防

医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后进行手卫生。

2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（2）职业暴露后的紧急处理措施

1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（3）职业暴露后报告与处理流程

转临床专科进行处理,随访

院感办登记盖章后到保健科

到院感办登记并填写职业暴露登记表

各临床医技科室

发生职业暴露

立即进行局部处理

报告科室主任或护士长

记录职业暴露经过

科室主任或护士长确认签字盖章

复印暴露源感染化验单据

6、医院消毒技术规范

（1）医疗器械的分类

1）根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之前的消毒或灭菌要求，将医疗器械分三类：

①高度危险性物品：

进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

②中度危险性物品：

与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管。

③低度危险性物品：

与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮 ；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。

（2）消毒、灭菌基本原则

1）基本要求：

①重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

②被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按相关规定处理。

③耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

④环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

⑤使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。

2）消毒、灭菌方法的选择原则：

根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：

①高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；

②中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

③低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；

7、医院隔离技术规范

（1）重要概念

1）隔离：

采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

2）标准预防：

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

3）空气传播：

带有病原微生物的微粒子（≤5μm）通过空气流动导致的疾病传播。

4）飞沫传播：

带有病原微生物的飞沫核（>5μm），在空气中短距离（lm内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。

5）接触传播：

病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。

6）个人防护用品：

用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。

包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

7）三区两通道

①清洁区：

不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域。

包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。

②潜在污染区：

位于清洁区与污染区之间，有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域。

包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。

③污染区：

传染病患者和疑似传染病患者接受诊疗的区域，包括被其血液、体液、分泌物、排泄物污染物品暂存和处理的场所。

包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。

④两通道：

进行传染病诊治的病区中的医务人员通道和患者通道。

医务人员通道、出入口设在清洁区一端，患者通道、出人口设在污染区一端。

8）负压病区（房）：

通过特殊通风装置，使病区（病房〕的空气按照由清洁区向污染区流动，使病区（病房）内的压力低于室外压力。

负压病区（房）排出的空气需经处理，确保对环境无害。

（2）不同传播途径疾病的隔离与预防

1）隔离原则

①在标准预防的基础上，应根据疾病的的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），采取相应的隔离与预防措施。

②一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

④传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

⑤受条件限制时，同种病原体感染的患者可安置于一室。

2）接触传播的隔离与预防

接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。

a）患者的隔离

①应限制患者的活动范围。

②应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

b）医务人员的防护

①接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。

手上有伤口时应戴双层手套。

②进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣,隔离衣用后按医疗废物管理要求进行处置。

接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。

3）空气传播的隔离与预防

接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。

a）患者的隔离

①无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。

②当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。

③应严格空气消毒。

b）医务人员的防护

①应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

②进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

4）飞沫传播的隔离与预防

接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。

a）患者的隔离

①患者或可疑患者安置在单人隔离病房。

无条件时，相同病原体感染的患者可安置于一室。

②应减少转运，当需要转动时，医务人员应注意防护。

③患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。

应限制患者的活动范围。

④患者之间，患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。

⑤加强通风，或进行空气的消毒。

b）医务人员的防护

①应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

②与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

5）医务人员防护用品穿脱程序

①穿戴防护用品应遵循的程序:

清洁区进入潜在污染区:

洗手+戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区。

手部皮肤破损的戴乳胶手套；

潜在污染区进入污染区:

穿隔离衣或防护服→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。

为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。

②脱防护用品应遵循的程序

医务人员离开污染区进入浴在污染区前.摘手套、消毒双手→摘护日镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。

用后物品分别放置于专用污物容器内。

从潜在污染区进入清洁区前:

洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。

离开清洁区：

沐浴、更衣→离开清洁区。