株洲市领军人才申报表模板.docx
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株洲市领军人才申报表模板
2020年株洲市领军人才申报表
（创新类）
姓名
性别
民族
贴照
片处
出生日期
籍贯
政治面貌
文化程度
学位
授予时间
职称
职务
从事专业
通讯地址
邮编
联系电话
电子邮箱
工作单位
名称
地址
户名
开户行
账号
联系人
联系电话
个人简历：
申报人近5年代表性业绩成果
备注：
1、业绩成果形式不限，包括科研项目/课题、论文或专著、科技奖励、专利及成果转化、新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发、行业标准制定、科技咨询与服务实绩等；
2、业绩成果基本信息按格式要求填写；
3、业绩成果的创新价值或经济、社会效益描述要求内容详实具体、数据精准；
4、所有的业绩成果等均须有相应附件做支撑，附件缺项漏项的成果不予认可。
序号
业绩成果形式
基本信息
本人排名/总人数
创新价值或经济、社会效益
1
2
3
4
5
申报人自我评价
（主要阐述申报人研究能力、学术或技术水平、对推动所属科学技术领域和相关产业发展等取得的创新性成果、业绩及贡献）
研究计划
（包括工作目标和具体内容，对提升推动我市相关领域科技创新或产业链发展的预期作用等）
支撑保障
（包括依托单位提供的支持保障条件等）
承诺与推荐意见
申
报
人
承
诺
本人承诺已知晓项目申报等相关要求，推荐材料中所有信息真实可靠，不存在违背科研诚信要求的相关行为，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。
申报人签字：
年月日
申报单位意见
申报单位对推荐人选相关陈述的真实性核查情况，根据人才主要贡献情况等提出举荐意见，并是否同意申报并承诺支持保障措施的落实。
主要负责人签字（签章）：
（公章）
年月日
推荐单位意见
所在县市区科技主管部门意见
签字（单位公章）：
年月日
所在县市区委组织部意见
签字（单位公章）：
年月日
2020年株洲市领军人才申报表
（创业类）
一、申报人基本情况
姓名
性别
民族
贴照
片处
出生日期
籍贯
政治面貌
文化程度
学位
职称
职务
从事专业领域
通讯地址
联系电话
单位联系人
联系电话
电子邮箱
创业投资
方式
独资
合资
技术入股
投资额
（万元）
持股比例
个
人
简
历
二、创办企业基本情况
企业名称
组织机构代码
法定代表人
户名
开户行
账号
成立时间
注册资金
（万元）
企业经营情况
2017年
2018年
2019年
2020年（1-6月）
企业年度销售收入（万元）
企业年度净利润（万元）
企业年度纳税额（万元）
研发费用支出（万元）
研发投入强度（%）
职工总数
研发人员总数
研发人员占职工总数百分比
授权专利
其中：
发明专利
主要创业情况
申报人创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。
创业项目及市场前景
1、创业项目名称。
2、创业项目关键技术来源及知识产权状况,核心技术转化和应用情况,项目亮点及产品特色,与同行业同类项目的创新性比较,项目发展前景等。
3、创业项目商业模式、发展阶段及运营现状,技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。
承诺与推荐意见
申
报
人
承
诺
本人承诺已知晓项目申报等相关要求,推荐材料中所有信息真实可靠,不存在违背科研诚信要求的相关行为,若有失实和造假行为,本人愿承担一切责任。
申报人签字：
年月日
申
报
单
位
意
见
申报单位对推荐人选相关陈述的真实性核查情况，是否同意申报并承诺支持保障措施的落实。
主要负责人签字（签章）：
（公章）
年月日
推
荐
单
位
意
见
所在县市区科技主管部门意见
签字（单位公章）：
年月日
所在县市区委组织部意见
签字（单位公章）：
年月日
企业创新团队申报表
企业信息
企业名称
组织机构代码
法定代表人
企业性质
所属行业
成立时间
注册资金（万元）
联系人
姓名
电话/传真
手机
电子邮箱
通讯地址
邮编
职工总数
人
其中本科以上人员
人
其中研究开发人员
人
企业经营情况
2017年
2018年
2019年
2020年（1-6月）
企业年度销售收入（万元）
企业年度净利润（万元）
企业年度纳税额（万元）
研发费用支出（万元）
研发投入强度（%）
团队基本信息
团队名称
团队成员
姓名
出生日期
职称/职务
现所在单位
专业领域
拟开展工作
负责人
核心成员
核心成员
核心成员
核心成员
核心成员
团队构成及合作基础
备注：
重点描述团队围绕整体研究方向的学科或研究领域布局、任务分工及协同机制，研究能力、学术或技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况。
团队成员基本信息（负责人及核心成员一人一表）
姓名
性别
出生日期
贴照片处
国籍
籍贯
专业技术职务
证件类型
证件号码
专业领域
最高学位
手机号码
电子邮箱
姓名
性别
出生日期
贴照片处
国籍
籍贯
专业技术职务
证件类型
证件号码
专业领域
最高学位
手机号码
电子邮箱
姓名
性别
出生日期
贴照片处
国籍
籍贯
专业技术职务
证件类型
证件号码
专业领域
最高学位
手机号码
电子邮箱
姓名
性别
出生日期
贴照片处
国籍
籍贯
专业技术职务
证件类型
证件号码
专业领域
最高学位
手机号码
电子邮箱
姓名
性别
出生日期
贴照片处
国籍
籍贯
专业技术职务
证件类型
证件号码
专业领域
最高学位
手机号码
电子邮箱
团队负责人教育经历（按时间顺序从大学填起，海外机构请注明国别/地区）
起止年月
学位
国家
院校（所）
专业
培养方式
团队负责人工作经历（兼职请注明，海外工作经历的职位用英文）
起止年月
专业技术职务
国家
单位
行政职务
岗位性质
学术兼职及在国内外重要学术会议做大会报告或特邀报告情况
任职机构/期刊/会议等名称
职务
任期
入选国家级、湖南省、株洲市人才项目情况
项目名称
项目等级
入选时间
团队近5年代表性业绩成果
备注：
1、业绩成果形式不限，可选填科研项目/课题、论文或专著、科技奖励、专利及成果转化、新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发、行业标准制定、科技咨询与服务实绩等；2、业绩成果基本信息按格式要求填写；3、业绩成果的创新价值或经济、社会效益描述要求内容翔实具体、数据精准；4、所有的业绩成果等均须有相应附件做支撑，附件缺项漏项的成果不予认可。
序号
业绩成果形式
基本信息
团队参与人员及排名
创新价值或经济、社会效益
1
2
3
4
5
团队及负责人自我评价
1、团队评价（主要包括团队形成背景、围绕整体研究方向核心成员的学科布局、任务分工及协同机制，研究能力、学术或技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况）；
2、团队负责人评价（主要包括研究能力、学术或技术水平、组织协调和团队管理能力、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况）。
现有基础及团队发展规划
备注：
1、推动未来研究工作的现实基础（科研基础、科研条件等）；
2、拟开展的研究在国际国内同领域所处的地位，研究主要内容及创新点，团队的组织管理、运行机制，团队负责人能力提升、人才培养、团队建设等。
支撑保障
包括依托单位提供的支持保障条件等
承诺与推荐意见
团队负责人承诺
本人承诺已知晓项目申报等相关要求，推荐材料中所有信息真实可靠，不存在违背科研诚信要求的相关行为，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。
申报人签字：
年月日
申报单位意见
申报单位对推荐人选相关陈述的真实性核查情况，是否同意申报并承诺支持保障措施的落实。
主要负责人签字（签章）：
（公章）
年月日
产业链联合党委意见
推荐单位意见
所在县市区科技主管部门意见
签字（单位公章）：
年月日
所在县市区委组织部意见
签字（单位公章）：
年月日
2020年株洲市领军人才申报表
（疫情防控类）
姓名
性别
民族
贴照
片处
出生日期
籍贯
政治面貌
文化程度
学位
授予时间
职称
职务
从事专业
通讯地址
邮编
联系电话
电子邮箱
工作单位
名称
地址
户名
开户行
账号
联系人
联系电话
个人简历：
申报人近5年代表性业绩成果
备注：
1、业绩成果形式不限，包括科研项目/课题、论文或专著、科技奖励、专利及成果转化、新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发、行业标准制定、科技咨询与服务实绩等；
2、业绩成果基本信息按格式要求填写；
3、业绩成果的创新价值或经济、社会效益描述要求内容详实具体、数据精准；
4、所有的业绩成果等均须有相应附件做支撑，附件缺项漏项的成果不予认可。
序号
业绩成果形式
基本信息
本人排名/总人数
创新价值或经济、社会效益
1
2
3
4
5
申报人在疫情防控中担当的角色、从事的工作
申报人在疫情防控中取得的成效
承诺与推荐意见
申
报
人
承
诺
本人承诺已知晓项目申报等相关要求，推荐材料中所有信息真实可靠，不存在违背科研诚信要求的相关行为，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。
申报人签字：
年月日
申报单位意见
申报单位对推荐人选相关陈述的真实性核查情况，是否同意申报并承诺支持保障措施的落实。
主要负责人签字（签章）：
（公章）
年月日
推荐单位意见
县市区卫健部门意见
签字（单位公章）：
年月日
市卫健委意见
签字（单位公章）：
年月日
注：
市直医院人才申报，由市卫健委提出意见，不需县市区提出意见。
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