运用信息技术创新医疗综合支付平台模式.docx

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运用信息技术创新医疗综合支付平台模式

运用信息技术创新医疗综合支付平台模式

摘要：

目的：

解决目前移动互联网医疗应用中，医疗的在线支付瓶颈问题，达到全面优化就医流程的目的；方法：

提出“自费+医保+商保”医疗综合支付平台模式，重点建设基于人脸识别技术实现医保在线支付，以及商业保险在线直赔模式；结果：

基于人脸识别的医保在线支付，实现了医保患者就医流程优化，商业保险在线直赔模式提供商保患者获得即时赔付，实现医保+商保结合的综合支付；结论：

运用信息技术创新医疗综合支付模式，实践证明在改善就医体验，优化流程方面取得良好成效，是可复制的模式。

关键词：

医疗综合支付；人脸识别；医保在线支付；商业健康保险在线直赔

1.背景及现状

1.1背景

2015年1月28日，国家卫生计生委发布“关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知”，明确提出：

发挥信息技术优势，改善患者就医体验，通过新媒体、微平台等途径，减少患者排队次数、缩短就医等待时间。

移动互联网医疗已成为医院就医流程优化的有力措施，围绕移动互联网医院院前、院中、院后全流程的各环节逐步被打通，但整体而言，在医疗支付方式创新方面，整体滞后，医疗场景下病人就医身份类比多样化，自费及医保人群占较高比例，另外随着2014年国务院办公厅下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出加快发展商业健康保险，各商业保险机构渗透到医疗保险的趋势持续增强，在医疗支付方面，迫切地需要建立自费+医保+商保综合的支付模式，为各类就医群体提供与移动互联网医疗应用集成的统一的综合支付平台，进一步改善就医体验。

德勤咨询2016年中国移动消费者调研报告中提出，移动支付的本质是传统支付的升级，为商家和用户提供更便捷高效的支付方式，代表了未来支付方式的发展方向。

移动手机支付通过取代原来的银行卡、现金等支付渠道重塑支付方式。

根据2015、2016年的数据分析显示移动支付使用维持高点，使用频率不断攀升，以传统支付为主流的支付方式正在向电子支付方式为主流转变。

1.2现状

国外的移动互联网医疗起步较早，例如克罗地亚已经实现了“医院-社区-家庭-个人”的服务闭环，包括保险的在线支付也已经整合到了移动医疗应用中[1]。

国内移动互联网医院应用近两年发展迅速，其中移动支付环节，多数采用微信、支付宝、银联、银行快捷支付等形式实现了自费病人的费用支付[2]，在改善自费病人就医体验方面取得一些成效。

国内对医保

在线支付的方式已有一些探索，实现模式也有差异。

安徽省亳州市医保与趣医网的趣医院APP直连，实现绑定医保账户后的无卡支付[3]，浙江邵逸夫医院推行“医快付”APP，支持门诊医保费用手机支付，采用线下审核方式对患者进行人工验证，确保病人、病历本、病历卡和手机四合一，同时进行手机绑定，设置支付密码和指纹密码，确保支付安全[4]。

随着我国社会经济水平和人民群众对健康重视程度的提高，刺激了商业健康保险行业的快速发展[5]。

老百姓对健康保障的巨大需求使国内学者普遍认识到，社会医疗保险与商业健康保险之间是互为补充相互融合的关系[6]，商业健康保险和社会医疗保险建立起互利互惠的公私合作伙伴关系，对推进新医改工作至关重要[7]；对满足人民群众多层次、个性化的医疗保障需求，具有重要意义[8]。

然而我国商业健康保险还在沿用“事后报销”的理赔方式，这种模式手续繁琐、效率低下，不但无法满足投保患者直接赔付的心理需求，还会使患者对保险行业产生质疑。

导致这种结果的重要原因是我国医疗保险体系构建在很短的时间内基本实现了全民医保，其中政府行政力量的推进起了很大作用，但进一步加强多元化的保障格局和提高医保效率仍然存在问题[9]。

所以商业健康保险长期以来只是作为少量补充而存在。

由此可见，尽快打通医保与商保之间的壁垒，使之做到真正互补成为了当前发展的重要课题。

2.管理目标

传统模式下，支付只是一种结算工具，未涉及流程优化，“互联网+”背景下，移动支付贯穿了患者就医从挂号、缴费等诸多流程，并且是开展围绕医疗健康产业链资源整合的纽带。

本项目管理目标为：

（1）树立“互联网+医疗服务”新思维，积极适应和推进医疗服务变革，以支付创新促进服务创新。

（2）营造安全、便捷、高效的支付环境，优化服务流程，改善就医体验，重点是医保、商保的在线支付创新。

（3）以支付创新整合医疗健康产业链资源，提升服务能力，探索新的智慧医疗建设模式。

3.实现过程

3.1建立统一综合支付平台，实现传统支付模式向互联网综合支付模式过渡

图1互联网背景下统一综合支付平台

医院场景下，支付方式的发展，经历了三个阶段：

一是线下窗口阶段，通过窗口实现现金、医保卡、银行卡支付；二是窗口与自助设备结合阶段，实现了借助医院自助设备，分流一部分窗口支付排队压力；三是互联网综合支付阶段，实现支付方式线下向线上转移，整合手机端支付宝、微信支付、医保在线支付以及商业保险在线直赔、电视支付等多元化的支付模式。

其中手机端支付宝、微信支付应用于解决自费患者的移动支付已较成熟，因此本项目重点阐述医保在线支付及商业保险在线直赔的实现过程。

3.2基于人脸识别的医保在线支付

人脸识别，是基于人体生物学特征信息进行身份识别的技术，采集含有人脸的图像或视频流，并自动在图像中检测和跟踪人脸，进而对检测到的人脸进行脸部比对。

武汉市居民医保卡中90%以上由汉口银行发行，医保账户的个人账户以汉口银行账户为依托。

经由武汉市人社部门授权，由汉口银行技术上实现与医保的在线支付接口对接，并通过汉口银行平台保障安全性。

在武汉市人社部门的统一规划下，武汉市中心医院与汉口银行、武汉市人社局联合，推出基于人脸识别的医保在线支付。

本文所述实践应用中，人脸识别医保在线支付流程如图2所示。

图2人脸识别医保在线支付流程

掌上医院APP上操作流程如图3所示。

图3武汉市中心医院掌上医院APP操作流程

（1）武汉市中心医院线下流程与掌上医院APP属于院内系统部分，与医保在线支付对接时，APP只与银行平台中提供的接口插件集成，通过银行接口与医保端完成交互。

（2）在银行接口插件部分，第一步输入绑定的开通网上支付功能的银行卡，不限制银行类型，支持跨行绑定银行卡。

（3）人脸识别部分，由系统自动将正面、点头、左右摇头、眨眼四个动作按随机顺序引导操作人，采集的人脸图像视频流与公安身份证信息库中的人脸信息做比对。

（4）初次使用，引导用户绑定银行卡以及人脸识别完成身份验证，下次使用不再重复操作，在更换绑定银行卡时重新做身份验证。

3.3商业健康保险在线直赔

（1）商业健康保险在线直赔体系架构

医院通过综合支付平台与保险系统互联互通，实现保险理赔数据实时传递，同步反馈保险核赔信息，实时完成理赔，是一项健全医疗保障体系的综合工程。

平台体系架构如图3所示。

图4商业健康保险在线直赔体系架构

（2）商保直赔业务流程

住院自动报案:

患者在办理入院手续的时候，平台实时将病人身份信息传递到保险端，完成自动报案，与门诊自动报案实现的方式类似。

传递住院就诊数据:

与门诊病人不同的是，住院病人治疗周期较长，数据量较大。

如果在病人结算时传递这些数据，会占用很长时间。

而且由于费用数据太多，保险公司缺少缓冲时间，无法及时计算出赔付金额。

如果换成实时传递数据的方式，对住院系统的改造又太大，而且频繁交互会对正常业务造成影响。

因此采取每天晚上定时异步传输数据是最合理的解决方式。

首先综合支付平台会检索当天商保病人新发生的所有医疗数据，如处方信息，费用明细，检验检查结果等。

然后将这些数据传递到保险端，并监控其状态，一旦漏传或报错，系统会立刻自动补传数据，保证数据完整性。

住院直赔:

病人出院结算时，结算系统通过综合支付平台先调用医保预结算接口，然后再调用商保预结算接口，将医保不承担的费用传入商保端，获取商保赔付额度，直接抵扣病人的自费费用。

商保在线直赔后台业务流程如图4所示：

图5商保在线直赔后台业务流程

4.经验与理论总结

运用信息技术实现医疗综合支付模式创新，经验总结为以下四个方面：

（1）观念的创新：

运用互联网思维，解决传统问题，是必然趋势。

建立用户思维，需求导向，覆盖不同类型就医人群的需求（自费、医保、商保人群）.

（2）流程的优化：

支付方式多元化，移动支付逐渐成为主流，线下业务全面支持无纸化，需要从流程管理方式、财务管理方式上全面优化。

（3）架构的重构：

移动支付渠道入口持续扩展，建立统一综合支付平台，与医疗机构集成平台实现统一数据交互、统一对账服务，是保障技术架构灵活扩展的基础。

（4）技术的整合：

整合其他行业成熟的技术，应用于医疗行业，快速融合创新实现应用模式创新。

5.管理方法创新

5.1全国首家实现基于人脸识别技术的医保在线支付应用

（1）认证方式方面：

无需线下签约认证，从身份认证到支付全程，皆使用在线方式，方便患者操作，就医体验良好。

（2）运用的技术方面：

人脸识别产品已多领域广泛运用，如机场安检系统使用人脸识别技术、上海市人社中心使用人脸识别实现异地领取养老金的非现场身份验证，广州和浙江海宁网上药店购药医保支付身份认证，但应用于医疗就医场景的尚无案例。

人脸识别方式所实现的精准身份验证可基本杜绝医保账户冒用问题。

通过随机顺序的四个动作采集图像，避免用照片或视频作假，而且在人脸识别之前，通过金融体系增加一次身份校验，实现双保险。

（3）人社管理部门方面：

通过银行金融身份、人脸识别身份、医保身份的三重身份匹配所完成的校验，实现医保资金账户的高度安全防护。

（4）流程优化方面：

人脸识别医保在线支付方式象征医疗健康上下游产业链中医保支付环节被打通，并且此模式可复制可推广，庞大的医保病人群体也将能享受到“互联网+”带来的便利，社会效益更佳。

5.2全国首家公立医院实现商业保险在线直赔

技术优势：

医院内部系统来自不同厂家，接口技术标准不统一，保险公司对数据的要求较高，有规范的数据接口。

由综合支付平台对两端数据进行整合和转换，避免了多系统大改造的局面，保证了医院业务的稳定运行。

流程优势：

传统理赔需要经过报案、就诊、垫付医疗费、收集就诊资料、递交就诊资料、等待审核和赔付等7个步骤。

如果资料不全，患者需要来回奔波，体验不佳。

商保在线直赔则省略了所有中间环节，结算即赔付，一步到位。

制度优势：

目前医保基金面临支出压力大，结存率逐年减少，医保年平均支出超过收入增幅的困境。

商保直赔对健全医疗保障制度有着重要意义。

6.成果与成效

2016年3月，人脸识别医保在线支付系统上线，传统医保支付平均单笔消耗时间8分钟，上线后医保在线支付单笔消耗时间20秒，武汉市中心医院作为武汉市医保定点单位，医院门诊医保比例占比超过了60%，此60%的就医人群，通过这种医保在线支付模式，体验便捷的移动互联网就医流程，就医体验提升效果显著，并且线上签约认证模式，病人自主操作，病人接受度高；2016年8月，健康商保在线直赔系统上线，传统线下商保赔付消耗时间60天，上线后在线直赔单笔消耗时间2分钟。

就医流程整体优化，平均排队次数减少3-4次，平均排队等待时间减少1/3-1/2。

图6就医时间链分析

参考文献：

[1]阿里云资讯网.一年一度的mHealthSummit大会在华盛顿召开[EB/OL].

[2]左秀然,孙淼,杨国良.运用移动互联网优化就医流程的实践研究.中国数字医学,2015,10（11）:

33-35.

[3]刘华.“趣医院”医保直连开启区域移动医保直付模式.中国数字医学学,2015,10

（1）:

116-117.

[4]浙江省卫生和计划生育委员会.邵逸夫医院推出国内首个医保患者移动支付平台[EB/OL].

[5]何帆，申思，方沅湘，等.公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨[J].协和医学杂志，2014

（2）:

246-248.

[6]范超.社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析[J].中国市场，2015（43）:

79-80.

[7]刘雪萍.商业健康保险与社会医疗保险协同发展的动力机制[J].卫生经济研究，2014（8）:

10-14

[8]刘登祥.基本医疗保险与商业保险之异见[J].中国医疗保险，2016（11）:

66-68.

[9]郭雅琴.基于社会治理视角下的社会医疗保险与商业健康保险关系重构[J].经济研究导刊，2016（30）:

40-41.