临床路径汇编.docx

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临床路径汇编

大柴旦行委人民医院

执行临床路径病种

腹股沟疝临床路径....................2

急性阑尾炎临床路径..................8

下肢静脉曲张临床路径................15

股骨干骨折临床路径..................22

胆总管结石临床路径..................30

支气管肺炎临床路径..................36

急性肾盂肾炎临床路径................43

上消化道出血临床路径................49

自然临产阴道分娩临床路径............56

腹股沟疝临床路径

一、腹股沟疝临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.症状：

腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。

2.体征：

病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。

3.鉴别诊断：

阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.非手术治疗：

1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。

2.手术治疗：

（1）疝囊高位结扎；

（2）疝修补术；

（3）疝成形术。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图及正位胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

（1）成人：

0.5g-1.5g/次，一日2-3次；

（2）儿童：

一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；

（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

（4）使用本药前须进行皮试。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：

局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。

2.手术内固定物：

人工合成疝修补网片。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

4.输血：

通常无需输血。

（九）术后住院恢复2-4天。

1.必须复查的检查项目：

血常规。

2.术后用药：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（十）出院标准。

1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。

2.没有需要住院处理的手术并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。

2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。

3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。

（十二）参考费用标准：

2000-4000元（单侧）。

二、腹股沟疝临床路径表单

适用对象：

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□病史询问与体格检查

□完成病历

□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案

□伴随疾病会诊

□上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案

□完成术前准备

□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书

□向患者及其家属交待围手术期注意事项

□手术

□完成手术记录和术后病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□确定有无术后并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科疾病护理常规

□二级护理

□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查

□心电图及正位胸片

□必要时行立位阴囊/腹股沟B超

长期医嘱：

□外科疾病护理常规

□二级护理

□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱

□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□术前禁食水

□常规皮肤准备

□青霉素及普鲁卡因皮试

□预防性抗菌药物应用

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□普通外科术后护理常规

□一级/二级护理

□饮食：

根据病情

临时医嘱：

□心电监护、吸氧（必要时）

□切口处沙袋加压

□观察伤口情况

□其他特殊医嘱

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□护理计划

□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查

□静脉取血（当天或此日晨）

□宣教、备皮等术前准备

□手术前心理护理

□手术前物品准备

□提醒患者术前禁食、水

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-4天

（术后第1天）

住院第4-5天

（术后第2天）

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案

□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□完成病程、病历书写

□手术及伤口评估

□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□完成常规病程、病历书写

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普通外科术后护理常规

□一级/

级护理

□普食（流食/半流食）

临时医嘱：

□止痛

□伤口换药

□抗菌药物

长期医嘱：

□普通外科术后护理常规

□一级/

级护理

□普食（流食/半流食）

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

临时医嘱：

□伤口换药（酌情）

出院医嘱：

□出院带药

主要护理

工作

□观察患者病情变化

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

□观察患者病情变化

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

□指导患者术后康复锻炼

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

急性阑尾炎临床路径

一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902／K35.101／K35.003）

行阑尾切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.病史：

转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。

2.体格检查：

体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。

3.实验室检查：

血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

4.辅助检查：

腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。

5.鉴别诊断：

右侧输尿管结石、妇科疾病等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.诊断明确者，建议手术治疗。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规+镜检；

（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图。

2.根据患者病情可选择检查项目：

血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

成人：

0.75g-1.5g/次，一日三次；

儿童：

平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；

肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

使用本药前须进行皮试。

（2）可加用甲硝唑静脉滴注：

0.5g/次，一日三次。

（八）手术日为住院当天。

1.麻醉方式：

连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

2.手术方式：

顺行或逆行切除阑尾。

3.病理：

术后标本送病理检查。

4.实验室检查：

术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（九）术后住院恢复≤9天。

1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。

2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。

3.术后用药：

应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。

如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。

4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。

5.术后复查血常规。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

（十一）变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

（十二）参考费用标准：

2000-4000元。

二、急性阑尾炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902／K35.101／K35.003）

行阑尾切除术

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤7-10天

时间

住院第1天

（急诊手术）

住院第2天

（术后第1天）

住院第3天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□书写病历

□上级医师、术者查房

□制定治疗方案

□完善相关检查和术前准备

□向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书

□通知手术室，急诊手术

□完成手术记录和术后病程记录

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□上级医师查房

□汇总辅助检查结果

□完成术后第1天病程记录

□观察肠功能恢复情况，酌情开始进食

□观察切口情况

□切口换药

□完成术后第2天病程记录

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

临时医嘱：

□术前禁食水

□手术医嘱

□急查血、尿常规（如门诊未查）

□急查凝血功能

□肝功能、肾功能

□感染性疾病筛查

□心电图

□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时）

长期医嘱：

□二级护理

□术后半流食

长期医嘱：

□二级护理

□术后半流食

临时医嘱：

□根据患者情况决定检查项目

主要

护理

工作

□入院评估：

一般情况、营养状况、心理变化等

□术前准备

□术前宣教

□观察患者病情变化

□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□观察患者一般状况、切口情况

□患者下床活动，观察患者是否排气

□饮食指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（术后第3天）

住院第5天

（术后第4天）

住院第6-10天

（术后第5-9天）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□复查血常规及相关生化指标

□完成术后第3天病程记录

□观察患者切口有无血肿、渗血

□观察患者进食情况、生命体征

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□检查切口愈合情况与换药

□切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间

□确定患者出院时间

□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院处

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□二级护理

□半流食

临时医嘱：

□复查血常规及相关指标

长期医嘱：

□三级护理

□普食

临时医嘱：

□通知出院

主要

护理

工作

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复

□协助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

下肢静脉曲张临床路径

一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：

I83）

行手术治疗（ICD-9-CM-3：

38.59）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.明显的临床症状：

肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。

2.典型体征：

静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。

3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。

4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.手术：

大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。

2.手术方式：

根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式。

（四）标准住院日为8-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

I83下肢静脉曲张疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。

2.根据患者病情选择：

下肢深静脉造影、超声心动图和肺功能检查等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，建议使用第一、二代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

成人：

0.5g-1g/次，一日2-3次；

对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

成人：

0.75g-1.5g/次，一日三次；

肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

使用本药前须进行皮试。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：

硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。

2.术中用药：

麻醉常规用药、术后镇痛用药。

3.输血：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复5-10天。

1.必须复查的检查项目：

根据患者具体情况而定。

2.术后用药：

抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间2天。

（十）出院标准。

1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。

2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。

（十二）参考费用标准。

单侧患肢手术3000-4000元，双侧患肢手术4000-5000元。

二、下肢静脉曲张临床路径表单

适用对象：

第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：

I83）

行手术治疗（ICD-9-CM-3：

38.59）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

8-14天

时间

住院第1天

住院第2-3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查

□病历书写

□开具化验和检查单

□上级医师查房及术前评估

□初步确定手术日期

□上级医师查房

□完成术前准备及评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等

□根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案

□必要的相关科室会诊

□签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件

□向患者及家属交代围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科疾病护理常规

□二级护理

□饮食

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□胸片、心电图、下肢血管彩超

□必要时下肢静脉造影

长期医嘱：

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□必要的会诊意见及处理

□明日准备于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗

□术前禁食水

□备皮

□术前用药（鲁米那，阿托品）

□准备预防性抗菌药物

□一次性导尿包（必要时）

主要护理工作

□介绍病房环境及设施

□告知手术相关注意事项

□告知医院规章制度

□入院护理评估

□宣传教育及心理护理

□执行术前医嘱

□心理护理

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第3-4天

（手术日）

住院第4-5天

（术后第1天）

主要诊疗工作

□手术

□完成手术记录

□术后病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代术后注意事项

□上级医师查房

□完成术后病程记录

□查看患肢情况及伤口

□观察生命体征变化

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□今日在硬膜外麻醉◎腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗

□下肢静脉曲张术后护理常规

□一级护理

□6小时后普食

□抬高患肢30度

□口服肠溶阿司匹林

□观察患肢血运情况

临时医嘱:

□吸氧（酌情）

□补液（酌情）

□抗菌药物

长期医嘱:

□普食

□二级护理

临时医嘱:

□止呕、止痛药物

□根据情况决定是否补液

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

主要护理工作

□观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况

□观察患肢情况

□伤口渗出情况

□心理和生活护理

□指导患者术