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健康评估教案

教学过程：

教学备注

第一章绪论

健康评估---是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对个体、

体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行

诊断的一门学科。

是适应医学模式向生物-心理-社会医学模式转变

变和向健康观念。

以及现代护理模式观念转变的一门新课程。

健康评估的主要内容有：

一、健康评估方法。

二、常见症状评估。

三、身体评估。

四、心理、社会评估。

五、心电图检查。

六、影像学检查。

七、实验室检查。

八、护理文件书写。

第二章健康评估方法

第一节概述

一、健康资料的来源

1、被评估者本人。

2、被评估者的亲属或与之有关的人员。

3、目击者。

4、其他卫生保健人员。

5、目前及既往的健康记录或病历。

二、健康资料的类型

1、主观资料。

2、客观资料。

第二节收集健康资料的方法

一、会谈

（一）会谈的目的

会谈是通过与被评估或其家属的语言交流获得被评估者健康状态

状态和其他方面的信息。

是采集病史的最重要的手段。

其目的是侧重

侧重了解被评估者的健康观念、功能状况、社会背景及其他与健康、治疗

康、治疗和疾病相关的因素等，以收集诊断被评估者对健康状态

、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料。

（二）影响会谈的主要因素与会谈注意事项

1、与评估者的关系。

2、会谈技巧。

3、环境。

4、文化。

5、年龄的差异。

6、健康状况。

二、身体评估

身体评估是评估者运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工具

具（如听诊器、叩诊锤、体温计等）对被评估者进行细致的观察和检查，以了解

和检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。

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教学备注

（一）视诊

视诊是评估者用视觉来观察被评估者全身和局部状态的检查方法

方法。

视诊的内容包括全身一般状态，如：

年龄、性别、发育与营养、意识状态

养、意识状态、面容与表情、体位、步态等；局部状态，如皮肤

颜色、瞳孔大小、颈静脉怒张有无、心尖搏动等。

（二）触诊

触诊是通过手的感觉来判断被评估者器官或组织的物理特征的

的检查方法。

1、触诊方法

（1）浅部触诊法。

（2）深部触诊法。

深部滑行触诊法；

双手触诊法；

深压触诊法；

2、触诊注意事项

（1）触珍前应向被评估者说明检查的目的和配合动作，检查时

时要注意保暖，以免引起被评估者精神和肌肉紧张。

（2）评估者应站于患者的右侧，面向被评估者，并随时观察被评估

被评估者的面部表情。

（3）触诊时应从健侧开始，渐及疑有病变处，动作由浅入深。

（4）采取适宜的位置，如检查腹部时，被评估者取仰卧位，双

双腿稍屈，以使腹肌放松；检查肝、睥、肾时也可取侧卧位；检查查

查下腹部时应嘱被评估者先排尿或排便，避免将充盈的膀胱或肠

腔内粪便误认为腹内肿块。

（三）叩诊

叩诊是用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生

产生音响，并根据其震动和音响特点来判断被检查部位脏器状态

有无异常的检查方法。

1、叩诊方法

（1）直接叩诊法。

（2）间接叩诊法。

2、叩诊音

（1）清音

（2）浊音

（3）实音

（4）鼓音

（5）过清音

3、叩诊注意事项

（1）环境应安静，注意保暖。

（2）充分暴露被检查部位，肌肉放松。

（3）根据叩诊部位的不同，选择适当的叩诊方法和体位，并

注意对称部位的比较。

（4）除注意辨别叩诊音的变化外，还要注意指下振动感的差异

异。

（四）听诊

听诊是直接用耳或借助听诊器听取发自身体各部的声音而判断

断其正常与否的检查方法。

在心肺检查中尤为重要。

1、听诊方法

（1）直接听诊法。

（2）间接听诊法。

2、听诊注意事项

（1）听诊前检查听诊器耳件方向是否正确及管腔是否通畅。

（2）环境要安静、温暖、避风。

寒冷可引起肌束震颤而产生

附加音。

（3）根据病情采取适当体位。

（4）听诊器的体件要紧贴被检查部位，避免太紧、太松或皮肤

肤摩擦而产生附加音。

（5）听诊时注意力要集中，听肺部时要屏除心音的干扰，听

心音时要屏除呼吸音的干扰。

（五）嗅诊

嗅诊是用嗅觉来辨别发自患者的各种气味及与其健康状况的

检查方法。

这些气味可来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、分泌

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教学备注

物、呕吐物、排泄物、脓液或血液等。

1、痰液

2、脓液味

3、呕吐物

4、呼气无、味

5、粪便味

6、尿液味

第三节健康史内容

健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料

资料。

其主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况、影响健康状况

康状况的有关因素，以及患者对自己健康状况的认识与反应等。

与

与医疗病史不同的是医生关注的是患者的症状、体征及疾病的进展情况

展情况，而护理更关注患者对其健康状况以及因之而带来的生活

方式等改变所做出的反应。

健康史主要包括以下内容：

一、一般资料

二、主诉

三、现病史主要内容：

1、起病的情况。

2、主要症状的特点。

3、病情的发展演变情况。

4、伴随症状。

5、诊断、治疗和护理经过。

四、既往健康史主要内容：

1、患者自评。

2、既往病史。

3、过敏史。

五、目前用药史

包括药物名称、用药时间、用法与剂量以及效果与不良反应。

六、成长发展史

1、生长发育情况。

2、月经史。

3、婚姻史。

4、生育史。

七、家族健康史

八、系统回顾

（一）戈登功能性健康形态系统回顾

1、健康感知与健康管理形态。

2、营养与代谢形态。

3、排泄形态。

4、活动与运动形态。

5、睡眠与休息形态。

6、认知与感知形态。

7、自我概念形态。

8、角色与关系形态。

9、性与生殖形态。

10、压力与应激耐受形态。

11、价值与信念形态。

（二）身体、心理、社会系统回顾

1、身体

（1）一般健康情况。

（2）口腔。

（3）呼吸系统。

（4）循环系统。

（5）消化系统。

（6）泌尿系统。

（7）造血系统。

（8）代谢及内分泌系统。

（9）运动骨骼系统。

（10）神经系统。

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教学备注

2、心理

（1）认知能力。

（2）情绪状态。

（3）自我概念。

（4）对疾病和健康的理解与反应。

（5）压力反应及应对方式。

3、社会

（1）价值观与信仰。

（2）受教育情况。

（3）生活和居住环境。

（4）职业及工作环境。

（5）家庭。

（6）社交状况。

（7）经济状况。

第四节护理诊断的思维方法和步骤

护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健

康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

护理诊断与医疗诊断的区别：

医疗诊断是医生使用的名词，用

用于确定一个具体疾病或病理状态，便于指导临床治疗。

医疗

诊断侧重于对疾病的本质做出判断，对疾病做出病因诊断、病理

解剖诊断和病理生理诊断。

护理诊断是护士使用的名词，用于确定

定个体或人群对健康问题现存的或潜在的反应，便于指导护理。

护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断

做出判断。

护理诊断过程需要四个步骤：

一、收集资料

二、整理资料

（一）资料的核实

1、核实主观资料。

2、澄清模糊不清的资料。

（二）、资料的分类

1、按马斯洛的需要层次分类。

2、戈登的11个功能性健康形态分类。

三、分析资料

（一）找出异常

（二）找出相关因素和危险因素

四、选择护理诊断

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第三章常见症状评估

第一节发热

正常的体温受体温调节中枢所控制。

当机体在致热原作用下或

或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围

围，称为发热。

［正常体温］

正常人体温一般为36—37℃，且受昼夜、年龄、性别、环境

的影响，并随测量部位而不同。

[发生机制]

机体热能主要在肝脏、肌肉、尤其是骨骼肌产热作用大，其他

他则为交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多可增加产热。

散热的形式

式包括辐射、对流、蒸发和传导。

其中辐射是散热的主要形式。

[病因]

感染性：

各种病原体引起的急性或慢性、局部性或全身性感

染均可出现发热。

非感染性发热：

常见于组织细胞坏死及组织坏死产物吸收时

引起的吸收热以及风湿病、血清病、药物热、中暑等。

{临床表现]

1、发热的分度：

低热37.3--38℃

中等度热38.1--39℃

高热39.1--41℃

超高热41℃以上

2、临床表现：

体温上升期

高热期

体温下降期

[热型]

热型是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起来

来的不同形态体温曲线。

临床常见的热型：

稽留热；弛张热；

间歇热；不规则热。

[护理评估要点]

1、测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型及热期。

2、观察伴随症状。

3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏器的影响。

[相关护理诊断]

1、体温过高

2、体液不足

3、营养失调

4、口腔黏膜改变

5、潜在并发症

第二节头痛

头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。

[发病机制]

引起头疼的主要机制有各种原因引起的血管扩张或收缩、脑膜

膜或颅神经（第五、第九、第十三对）、颈神经受刺激、头颈部

肌肉收缩等。

[病因]

引起头疼的原因包括颅内病变、颅外病变、全身性疾病和神

经症

[临床表现]

头疼发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可呈现不同临床

表现。

发病情况：

1、急性起病

2、慢性进行性

3、长期反复发作性

头疼部位：

1、全头部痛

2、头疼+颈痛

3、额部或整个头部

4、眼眶、前额或颞部

5、前表性疼痛

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[护理评估要点]

1、进行评估时以伴随症状与体征以及发病急缓作为依据，并

结合非语言行为观察。

2、观察身体反应及心理、社会反应对脏器及健康的影响。

[相关护理诊断]

1、头疼

2、焦虑

3、恐惧

4、潜在并发症

第三节咳嗽与咳痰

咳嗽是人体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸

道分泌物及气道内异物。

但是频繁的咳嗽影响工作与休息，则为

病理状态。

痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽

咳嗽将其排出称谓咳痰。

[发生机制]

1、咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。

2、正常支气管黏膜腺体和杯壮细胞只分泌少量黏液，以保持

呼吸道黏膜的湿润。

咳痰主要是在呼吸道感染等病理情况下，痰

随咳嗽动作而排出。

[病因]

引起咳嗽、咳痰的原因包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管

疾病、中枢神经性疾病，其中呼吸道疾病是最常见原因。

[临床表现]

干性咳嗽：

咳嗽无痰或痰量极少

湿性咳嗽：

咳嗽伴有咳痰

[护理评估要点]

1、评估咳嗽的性质、时间与规律、音色和痰的性状及痰量。

2、评估咳嗽与伴随症状的表现。

3、评估咳嗽与咳痰的身体反应。

[相关护理诊断]

1、清理呼吸道无效

2、活动无耐力

3、睡眠形态紊乱

4、知识缺乏

5、潜在并发症

第四节咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液经口腔咯出

出。

包括大量咯血、血痰或痰中带血。

[病因]

咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。

呼吸系统

疾病常见于支气管及肺的急、慢性感染、肺梗死和支气管肺癌；心

心血管疾病常见于二尖瓣狭窄、左心衰；其他常见血液系统疾病、

系统性红斑狼疮。

[临床表现]

1、少量咯血。

2、中等量咯血。

3、大量咯血。

[护理评估要点]

1、判断咯血还是呕血。

2、评估咯血量。

3、评估与咯血有关的原发病表现。

4、评估与咯血有关的体征和伴随症状，从中可分析引起咯血

的不同病因。

5、评估咯血的身体反应与心理反应，能及时发现并发症。

[相关护理诊断]

1、有窒息危险；

2、有感染危险；

3、焦虑；

4、体液不足；

5、潜在并发症。

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第五节发绀

发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变

变的一种表现，也可称为紫绀。

[病因与发生机制]

发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。

发绀的病因包括

病因包括血液中还原血红蛋白增加和血液中存在异常血红蛋白两

两种。

前者包括中心发绀和周围性发绀。

其发病的主要机制是由

心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍或异常通道

分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而进入体循环动脉，如

如分流量超过心输出量的1/3可导致降低所致，或周围循环

血流障碍所致。

后者主要是服用某些化学制剂或药物后，造成血

红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代而急剧出现发绀。

[临床表现]

主要表现为口唇、舌、指（趾）、甲床等部位皮肤和黏膜呈青紫色

紫色改变。

[护理评估要点]

1、评估发绀的严重程度；

2、评估发绀类型；

3、评估病因。

[相关护理诊断]

1、活动无耐力；

2、气体交换受损；

3、低效性呼吸形态。

第六节呼吸困难

呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现

现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至

甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、

节律的改变。

[病因]

引起呼吸困难的原因很多，包括呼吸系统、心血管系统疾病和

和其他系统疾病。

其中以呼吸系统和心血管系统疾病最为常见。

呼

呼吸系统疾病可见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病

疾病等，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺不张、肺

水肿、肺梗死、胸腔积液、自发性气胸等；心血管系统疾病可见于

于左心和（或）右心衰竭、心包压塞等；其他系统疾病如中毒、脑

脑出血、脑肿瘤、脑膜炎、重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

[发病机制及临床表现]

1、肺源性呼吸困难：

主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气

功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

2、心源性呼吸困难：

主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，

尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。

3、中毒性呼吸困难：

主要是代谢性酸中毒刺激静动脉窦、主动脉体化学受体

动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难或中枢抑

抑制药物和有机磷杀虫药中毒抑制呼吸中枢引起呼吸困难。

4、神经性呼吸困难：

主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供雪

供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变。

5、血源性呼吸困难：

多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低

所致。

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