3不稳定性心绞痛临床路径征求意见稿.docx
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3不稳定性心绞痛临床路径征求意见稿
不稳定性心绞痛临床路径
（县医院版，征求意见稿）
一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ICD-10：
I20.0/20.1/20.9）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。
1.临床发作特点：
表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：
（1）初发心绞痛：
病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：
既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：
心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：
指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：
休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。
1.危险度分层：
根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.保守治疗：
对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期转上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。
4.改善不良生活方式，控制危险因素。
（四）标准住院日为：
7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码；
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病
3.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）就诊当天进行的检查检验。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型；
（2）凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；
（3）心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如6小时内阴性，应在症状发作后8-12小时复查）；
（4）心电图。
2.根据患者具体情况可查：
（1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）；
（2）尿、便常规+潜血；
（3）血气分析；
（4）胸部X光片、超声心动图。
（5）冠脉CTA（疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心肌标志物测定正常）。
（七）选择用药。
1.抗心肌缺血药物：
（1）硝酸酯类药物：
可考虑选择
硝酸异山梨酯10-20mg，每日三次口服；
单硝酸异山梨酯20-40mg，每日一次口服；
（2）β受体阻滞剂：
可考虑选择
美托洛尔6.25-50mg，每日两次口服；
比索洛尔2.5-10mg，每日一次口服；
（3）钙离子拮抗剂：
可考虑选择
地尔硫卓15-30mg，6-8小时一次口服；
地尔硫卓缓释胶囊90mg，每日一次口服。
2.抗血小板药物：
常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
（1）阿司匹林：
0.1g，每日一次口服；
（2）氯吡格雷：
75mg，每日一次口服；
（3）有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
3.抗凝药物：
（1）普通肝素；
（2）低分子肝素：
按照患者体重使用适宜剂量：
2500单位（体重＜50kg）、5000单位（50kg≤体重≤65kg）、7500单位（体重＞65kg），12小时一次脐周皮下注射；
4.调脂药物：
（1）早期应用他汀类药物：
可考虑选用
阿托伐他汀20mg，每晚一次口服；
氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服；
洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服；
辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服；
（2）可考虑联合使用以下一种药物：
贝特类：
可选非诺贝特（微粒型）200mg，每日一次口服；苯扎贝特（缓释型）400mg，每日一次口服；
烟酸类：
可选阿西莫司250mg，每日一次口服。
5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：
（1）可考虑使用：
卡托普利6.25-50mg，每日3次口服；
依那普利2.5-10mg，每日2次口服；
贝那普利2.5-10mg，每日,2次口服；
（2）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。
如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。
（3）不能耐受者可选用ARB（如缬沙坦胶囊40-80mg，每日一次口服）治疗。
6.镇静止痛药：
硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。
7.抗心律失常药物；
8.其他药物：
伴随疾病的治疗药物等。
（八）出院标准
1.生命体征平稳；
2.血液动力学稳定；
3.心电稳定；
4.心功能稳定；
5.心肌缺血症状得到有效控制。
6.无其他需要继续住院处理的并发症。
（九）有无变异及原因分析。
1.有合并症、病情危重不能转出CCU和出院；
2.转上级医院PCI；
3.患者拒绝出院。
（十）参考费用标准：
3000-6000元。
二、不稳定性心绞痛临床路径表单
适用对象：
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：
I20.0/20.1/20.9）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日时分到达医院时间：
年月日时分
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7-14天
时间
住院第1天
（进入CCU24h内）
住院第2天
（进入CCU24-48h）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□建立静脉通道
□描记并评价18导联心电图
□口服抗血小板药物
□监护、急救和常规药物治疗
□观察病情变化，防治并发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房：
诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、制定下一步诊疗方案
□实验室检查
□心功能评价、危险性评估
□继续重症监护
□急性并发症预防和诊治
□观察心电图、心肌损伤标志物有无动态变化，分析检查结果
□完成病历、病程记录、上级医师查房记录
□上级医师查房：
评估治疗效果和调整或补充诊疗方案
□对于保守治疗患者，随时评价进行血运重建的必要性
□鉴别不稳定性心绞痛还是急性非ST段抬高型心肌梗死
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ACS护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床、吸氧
□记24小时出入量
□流食、半流食或暂禁食
□保持大便通畅
□镇静止痛
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类等药物
□钙拮抗剂（必要时）
临时医嘱：
□嚼服阿司匹林及氯吡格雷
□化验（血清心肌标志物、血常规+血型、凝血分析、血脂、血糖、电解质、肝肾功能、肌红蛋白等）
□病危通知（必要时）
□动态监测心肌损伤标志物
□动态监测心电图
□床旁胸部X光片（有条件时）
□床旁超声心动图（有条件时）
长期医嘱：
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床
□流食、半流食或暂禁食
□保持大便通畅
□吸氧
□记24小时出入量
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类等药物
□钙拮抗剂（必要时）
临时医嘱：
□心电图
□心肌损伤标志物
主要护理工作
□ACS护理常规
□一级护理或特级护理
□实施重症监护
□配合急救和治疗
□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药
□采血化验
□执行医嘱和生活护理
□配合急救和治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
注：
如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。
时间
住院第3天
（进入CCU48-72h）
住院第4天
（普通病房第1天）
主
要
诊
疗
工
作
□病情未稳定者，继续重症监护
□上级医师查房：
心功能再评价
□完成上级医师查房和病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者是否可以转出CCU
□上级医师查房：
心功能和治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成“转出CCU记录”
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理
□床上或床旁活动
□半流食或低盐低脂普食
□保持大便通畅
□吸氧
□记24小时出入量
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
□钙拮抗剂（必要时）
临时医嘱：
□心电图
□心肌损伤标志物
长期医嘱：
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理
□床旁活动
□低盐低脂普食
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□口服硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类等药物
□钙拮抗剂（必要时）
临时医嘱：
□心电图
□心肌损伤标志物
主要护理工作
□配合医疗工作
□生活与心理护理
□配合康复和二级预防宣教
□配合稳定患者由CCU转至普通病房
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□Ⅱ级预防教育
□办理患者转出CCU事项
□如果患者不能转出CCU，记录原因
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5-6天
（普通病房第2-3天）
住院第7-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□心功能再评价
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
□复查异常检查结果
如果患者可以出院：
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□叮嘱患者控制危险因素，改善生活方式，病情变化随诊
□将“出院总结”交给患者
如患者不能出院：
□在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□不稳定性心绞痛护理常规
□二级护理
□室内或室外活动
□低盐低脂普食
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□口服硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类等药物
□钙拮抗剂（必要时）
临时医嘱：
□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查
□心电图、心脏超声、胸部X光片
出院医嘱:
□改善生活方式
□低盐低脂普食
□适当运动
□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□定期复查
□出院带药（根据情况）：
β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用至少1个月，最好1年。
主
要
护
理
工
作
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□Ⅱ级预防教育
□出院准备及出院指导
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□Ⅱ级预防教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
升级会员 