急性腹膜炎病人的护理0408094751.docx

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急性腹膜炎病人的护理0408094751

第二十四章急性腹膜炎病人的护理

【大纲】

1.解剖生理概要

（1）解剖

（2）生理

第一节解剖生理概要

【脏层腹膜】

2.急性腹膜炎

（1）分类

（2）病因（3）病理牛理

（4）临床表现（5）辅助检查（6）治疗要点

3.腹腔脓肿（膈下脓、盆腔脓肿、肠间脓肿）

（1）病理病因

（2）临床表现（3）治疗要点

4.护理

（1）术前护理

（2）术后护理（3）健康教育

性质常为钝痛,

神经支配属于白主神经，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感

定位较差，多集中于脐周腹中部;

严重刺激—1率减慢、血压下降和肠麻痹等。

【小结】壁层、脏层腹膜的区别（TANG

神经

支配

感受刺激

痛觉

临床表现

壁

层

体神

经

对各种刺激敏感

定位准确

周部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张一一诊断腹膜炎的依据。

膈肌中心腹膜受刺激一一肩部放射性疼痛或呃逆。

脏

层

左込丄JTH申

对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫

等较敏感

钝痛，定位

较差

钝痛局限于脐周腹中部；

重刺激心率变，慢、血压下降和肠麻

痹。

怎么理解

【西游记】三盗芭蕉扇

【腹膜腔】

壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙一一人体最大的体腔。

内有75〜100ml黄色澄清液体，起润滑作用。

（二）生理

双向半透性膜；

能向腹腔内渗出少量液体，含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。

生理作用：

1.吸收和渗出

能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。

特定情况下可作为给药途径。

急性炎症时，腹膜分泌大量的渗出液以稀释毒素和减少刺激。

2•润滑。

3.防御：

淋巴细胞和吞噬细胞。

4.修复一一“双刃剑”。

利一一渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，使炎症局限并修复受损组织；

弊一一形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、扭曲或成团块，引起粘连性肠梗阻。

第二节急性腹膜炎

（一）分类

A.按临床经过一一急性、亚急性和慢性;

B.按病因一一细菌性与非细菌性；

C.按累及范围一一弥漫性与局限性；

D.按发病机制一一原发性与继发性。

（二）病因（总结TANG

病因

常见致病菌

1.继发性（最常见）

最常见：

空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。

最多见：

大肠埃布菌；

其次：

厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。

一般都是混合性感染，毒性较强。

2.原发性

细菌直接感染腹膜：

1血行播散；

2上行性感染；

3直接扩散；

溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

④透壁性感染。

（三）病理生理

腹膜充血、水肿，失去原有光泽；

随之产生浆液性渗出液，含大量吞噬细胞、中性粒细胞，加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为

脓液一一黄绿色、稠厚、有粪臭味。

转归：

1炎症局限一一形成局限性腹膜炎，或脓肿。

2粘连，严重者粘连扭曲成角一一粘连性肠梗阻。

3趋于恶化一一腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血，加之发热、呕吐；腹内脏器浸泡在脓性液体中，肠管麻痹，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒性介质不被清除；肠管扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，加重休克，其至导致死亡。

（四）临床表现

1.腹痛一一最主要：

剧烈，持续性，难以忍受。

2.恶心、呕叶：

腹膜受刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；并发麻痹性肠梗阻时，可吐出黄绿色胆汁，其至棕褐色粪汁样物。

3.感染中毒，其至休克症状。

4.体温、脉搏变化

体温升高、脉搏加快。

注意一一年老体弱者体温可不升高，但脉搏多加快

若脉搏快而体温反而下降一一病情恶化的征象之一。

（1）视——

急性病容，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。

腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。

腹胀加重一一病情恶化的一项重要标志。

（2）触——

腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张一一腹膜炎的标志性体征一一腹膜刺激征。

胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。

（3）叩——

胃肠胀气鼓音；

胃肠穿孔时肠内气体移至膈下一一肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多一一移动性浊音。

（4）听一一肠鸣音减弱或消失。

（5）辅助检查

1.血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例增高；

病情危重或机体反应能力下降者一一白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒

出现。

2.影像学

1X线：

立位腹平片一一小肠普遍胀气并有多个小液平面一一肠麻痹征象；胃肠穿孔一一膈下游离气体

2CT对实质性脏器病变的诊断。

3B超一一腹腔积液。

病因（总结TANG

A.草绿色透明腹水结核

B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味

胃十一指肠穿孔：

C.含食物残渣

饱食后穿孔

D.血性、胰淀粉酶含量高

急性重症胰腺炎

E.稀薄、脓性，略有臭味

急性阑尾炎穿孔

F.血性、臭味重

绞窄性肠梗阻

G.不凝血腹腔内出血

（六）治疗原则

1.非手术

半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、镇静、镇痛等。

适应症:

A.病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势;

B.伴有严重心肺疾病，不能耐受手术；

C.原发性腹膜炎。

2.手术一一多数继发性腹膜炎。

3.B超引导下腹腔窘刺抽液或腹腔遛选濬的性质

探查和确定痛因、处理原发病变部位、彻鹿洁理腹腔、充分引流。

第三节腹腔脓肿

继发于急性化脓性腹膜炎，膈下脓或腹腔内手术后。

肿和盆腔脓肿多见。

、膈下脓肿

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■■皐移eo：

二门■

（一）病因、病理

平卧位时，左膈下间隙处于较低位一一易积聚于此。

脓毒血症；

可引起反应性胸腔积液，或引起胸膜炎、脓胸；脓肿腐蚀穿透消化道管壁一一反复出血、肠痿或胃痿。

（二）临床表现

1.全身：

发热：

弛张热一一持续高热或中等发热。

脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌

食、盗汗等。

白细胞计数和中性粒细胞比例增加。

2.局部:

脓肿部位持续性钝痛，常位于近中线肋缘下或剑突下。

刺激膈肌一一呃逆。

影响至胸膜、肺一一胸腔积液和盘状肺不张，气促、咳嗽、胸痛等。

严重时出现皮肤局部凹陷性水肿，皮温升高。

X线一一患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔积液。

诊断性穿刺一一抽脓、冲洗脓腔、注入抗生素。

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（三）治疗原则

手术为主一一经皮穿刺置管引流术、手术切开引流。

二、盆腔脓肿

（一）病因、病理

盆腔处于腹腔最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚。

全身中毒症状较轻一一盆腔腹膜面积较小，吸收毒素能力有限。

体温升高，脉速，出现典型的直肠或膀胱刺激症状一一里急后重、排便次数增多且量少、黏液便、尿频、排尿困难等。

腹部检查一一常无阳性发现。

直肠指诊一一直肠前壁可触及膨起、有触痛、有时有波动感的肿块。

B超一一明确脓肿的位置及大小。

（三）治疗原则

较小或未形成时一一非手术，包括抗生素、热水坐浴、温盐水保留灌肠及物理透热等。

较大一一手

术切开引流。

posteriorfornix

已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流（TANG补充）。

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三、肠间脓肿

（一）临床表现

若脓肿周围广泛粘连一一粘连性肠梗阻。

化脓感染症状一一腹胀、腹痛，并有腹部压痛或触及包块。

立位腹平片一一肠壁间距增宽及局部肠管积气，小肠气液平面。

（二）治疗原则

1.非手术一一抗生素、物理透热及全身支持治疗。

2.单房，且较局限并与腹壁贴近时一一B超引导下经皮穿刺置管引流术;

3.若非手术治疗无效或发生肠梗阻一一剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。

第四节护理

（一）

心理支持做好病人及其家属的安慰解释工作，稳定病人情绪，减轻焦虑/恐惧；讲解有关腹膜炎的疾病

知识，帮助其勇敢面对疾病，配合医护治疗，增加战胜疾病的信心和勇气。

体位

半卧位一一促使腹内渗出液积聚于盆腔，以减少吸收、减轻中毒症状并利于引流，同时使膈肌下移，腹肌松弛，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。

休克一一平卧位或头、躯干和下肢均抬高20。

—知识点前后不完全一致tang

［第三章］头和躯干抬高20°〜30°，下肢抬高15°〜20°。

镇静、止痛

己确诊、治疗方案己定和手术后的病人，可用哌替噪类镇痛药。

诊断不明或病情观察期间一-一暂不用镇痛药物，以免掩盖病情。

禁食、胃肠减压胃肠道穿孔病人必须禁食，留置胃肠减压。

胃肠减压可吸出胃肠道内容物和气体，

减轻胃肠内积气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限，促进胃肠功能恢复。

纠正水、电解质紊乱根据病人的出入量和生理需要量计算需补充液体总量，以纠正水和电解质紊乱。

病情严重者可输血浆、白蛋白或全血，以纠正低蛋白血症和贫血。

注意监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质以及血气分析等指标，及时调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30〜50ml。

抗菌药物治疗继发性腹膜炎多为混合性感染，抗感染治疗时需考虑致病菌的种类，根据细菌培养出

的菌种及药物敏感试验结果选用抗生素是比较合理的。

补充热量和营养支持炎症、应激状态下，分解代谢增强，急性腹膜炎病人的代谢率约为正常人的140%

当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力和愈合能力下降。

长期禁食时，可考虑经肠外途径补给人体所需的营养素。

（二）术后一一大幅精简TANG

病情观察密切监测生命体征的变化，经常巡视病人，倾听主诉，观察腹部体征的变化，有无膈下或盆腔脓肿的表现等，及时发现异常予以处理。

对危重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。

体位

全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平卧6小时后血压、脉搏平稳可改为半卧位，并鼓励病人多翻身、多活动一一预防肠粘连。

引流管护理

正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆。

妥善固定引流管，

防止脱出或受压；观察并记录引流液的量、颜色、性状；对负压引流者保证有效负压；经常挤捏引流管以

防血块或脓痂堵塞。

饮食术后继续禁食、胃肠减压，肠蠕动恢复后，拔除胃管，给予水及流质饮食，逐

步恢复正常饮食。

留置胃肠减压期间定时予以口腔护理。

补液和营养支持合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血，血浆并给予肠内、外营养支持，以维持术后机体康复需要和提高防御能力。

继续应用有效抗生素控制腹腔内感染。

（三）健康教育

1.饮食指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。

2.活动解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。

3.复诊和随诊术后定期门诊复查。

出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、腹痛、停止排气排使等症状及时就诊。

腹膜炎一一单元回顾

【实战演习】

急性腹膜炎的主要体征是

A.腹部压痛

B.肠鸣音亢进

C.腹膜刺激征

D.移动性浊音

E.腹肌紧张

0[答疑编号700277240101]

【正确答案】C

腹膜刺激征是指

A.腹痛、腹胀、肠鸣音亢进

B.压痛、反跳痛、腹肌紧张

C.腹胀、压痛、反跳痛

D.恶心、呕吐、腹泻、压痛

E.发热、腹痛、压痛

0［答疑编号700277240102］

【正确答案】B

继发性腹膜炎最常见的致病菌是

A.葡萄球菌

B.变形杆菌

C.链球菌

D.大肠杆菌

E.绿脓杆菌

0［答疑编号700277240103］

【正确答案】D

患者男，28岁，因突发腹痛，持续加重来院就诊，查体：

上腹部腹膜刺激征明显，腹部立位可见膈下游离气体，初步X线平片诊断为

A.急性胰腺炎

B.胆石症

C.胃穿孔

D.肠梗阻

E•阑尾炎穿孔

0［答疑编号700277240104］

【正确答案】C

患者女，45岁。

急性腹膜炎入院已休克。

现取中凹卧位，具体的头、躯干（上身）和下肢分别抬高

A.上身5°〜10。

、下肢10°〜20。

B.上身5°〜10°、下肢20°〜30°

C.上身10°

〜15°、下肢20°

D.上身15°

〜20。

、下肢15。

E.上身20°

〜30°、下肢15°

心［答疑编号

700277240105]

【正确答案】E

急性腹膜炎诊断未明时不可采取以下哪项措施

A.禁食

B.持续胃肠减压

C.半卧位

D.补液维持水电平衡

E.用镇痛药减轻疼痛

0[答疑编号700277240106]

【正确答案】E

急性腹膜炎发生休克的主要原因是

A.剧烈疼痛

B.大量呕吐失液

C.细菌繁殖过多

D.腹膜吸收大量毒素，血容量减少

E.补液不足

0[答疑编号700277240107]

【正确答案】D

男性，40岁，腹膜炎术后5天，突然出现寒战、发热，出汗等全身中毒症状，伴有上腹痛，呃逆以及季肋部压痛，叩击痛等，此时应考虑是

A.肠禅间脓肿

B.膈下脓肿

C.盆腔脓肿

D.腹膜炎

E.败血症

0[答疑编号700277240108]

【正确答案】B

患者男，46岁。

车祸致右上腹损伤2小时，面色苍白，四肢湿冷，腹痛，腹膜刺激征明显，脉搏次/分，血压70/50mmHg120

该患者出现腹膜刺激征的原因最可能是

A.血液刺激

B.胃酸刺激

C.胰液刺激

D.尿液刺激

E.胆汁刺激

[答疑编号700277240109]

【正确答案】E