湖州市医院药事管理专项考核标准.docx
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湖州市医院药事管理专项考核标准
2008年湖州市医院药事管理专项考核标准
表1：
医院药事管理基本情况
单位名称：
检查人：
日期：
项目
内容
资料来源
核实情况
备注
1、医院基本情况
医院等级：
□三甲□三乙□二甲□二乙□其它
医院类别：
□综合□专科□中医院□中西医结合医院
全年门诊人次（2007年）：
全年急诊量人次
医院核定床位数：
张实际开放床位数：
张
全年住院人次（2007年）：
门诊日均处方：
张中药房日均中草药贴数：
贴
2、药剂科人员情况
药剂科人员共名，其中：
非药学人员名（岗位：
）
主任药师名副主任药师名主管药师名
药师名药士名
②主任中药师名副主任中药师名主管中药师名
中药师名中药士名
非药学人员从事药学技术工作名，药士从事处方审核发药工作名
③博士名，硕士名，本科名，大专名，中专名，其它名
药学人员分布情况：
门诊药房名，住院药房名，急诊药房名，药库名，
中草药药房名，制剂室名，临床药学室名，
静脉配制中心名，其它名
3、药剂科
设置
门诊西药房：
□有□无；门诊中药房：
□有□无
中药饮片配方：
□有□无；中成药：
□西药房配□中药房配
急诊药房：
□单设□在门诊药房□在住院药房；；制剂室：
□有□无
病区药房：
□有□无；药库：
□有□无
静脉配制中心：
□有□无；部分□全部□；实验室：
□有□无
4、药品使
用情况
药品收入情况：
医院总收入（金额）2007年万元
药品总收入（金额）2007年万元
药品占医院总收入比例2007年%
抗菌药使用情况：
（不包括抗病毒药、抗寄生虫药、植物抗菌药物）
使用金额（零售价）2007年万元，占药品总收入比例%
其中：
门诊药房2007年万元，占门诊药房药品总收入比例%
住院药房2007年万元，占住院药房药品总收入比例%
5、药事管理的规章制度和药品临床应用技术规范的制订
现有西药品规种
现有中成药品规种
现有饮片种
抗菌药物分级管理制度：
□有□无
执行情况：
□基本符合要求□一半以上不符合要求□未实行分级管理
抗菌药物动态监测制度：
□有□无
基本药物目录：
□已制订□未制订
如已制订：
基本药品目录共个
其中：
西药品种个，中成药品种个
中药注射剂个
药品处方集：
□已制订□纸质版□电子版□未制订
抗菌药物临床应用技术规范或标准：
□已制订□未制订
医院已制定的其它类别药物的临床应用技术标准或规范：
6、临床药学工作
药师下临床情况：
全职人数人临床工作时间占总工作量的%
学历职称
兼职人数人临床工作时间占总工作量的%
学历职称
②药师所去临床科室：
科科科科
③药师临床查房制度：
□有□无
④对临床用药提出改进意见次数：
2007年次
⑤建立药历：
□有□无
数量（2007年）：
份
⑥临床药学工作开展情况：
□药物咨询□药讯□药学信息服务
□TDM：
品种有：
例次（2007年）：
□其它开展工作：
1）药咨询服务窗口：
□有咨询例次次；□无
2）宣传栏：
□有刊出期次次□无
3）宣传单：
□有印制种类种□无
4）媒体宣传：
□有宣传次数次□无
5）患者座谈宣传：
□有座谈次数次参加人数人□无
6）社区药物咨询：
□有咨询次数次□无
7）其它开展形式：
医院药品不良反应监测组织：
□有□无
上报药品不良反应报告：
2007年例次
7、培训情况
07年已开展全院医务人员合理用药培训次
培训情况（时间、途径、内容、参加人数）：
②
③
注：
表1内容仅作参考，不打分。
表2：
医疗机构麻醉药品、精神药品检查考核表
检查项目及内容
检查方法
评估方法
检查结果记录
应得分
实得分
1、组织机构、规章制度、人员配备、操作规程完整。
查文件、规章制度、操作规程
未建立组织机构扣3分,人员配备不符合要求扣1分,无规章制度、操作规程扣5分，不完善酬情扣分。
10
2、定期组织院内专项检查，每季至少一次，有记录。
查专项检查记录
少一次扣2.5分。
10
3、药库实行双人双锁、双人验收至最小包装（针剂到支、片剂贴剂等到盒）、双人出库复核；各栏目记录完整，帐物相符；过期或破损等不合格药品或患者退回药品按规定处理、销毁，记录完整。
药库实地检查，查入库验收记录专簿及进出库专用帐册、销毁记录表
帐物不符扣15分，其他一项不符扣2分
15
4、门诊药房固定发药窗口并有明显标识；门诊、急诊、病区药房实行专人保管，每日交接，帐物相符。
处方登记专册、逐日消耗专用帐册、空安瓿及废贴回收销毁记录表登记完整，流程符合要求。
门诊、急诊、病区药房实地检查，查各类记录表格。
帐物不符扣15分，其他一项不符扣2分
15
5、麻醉科（手术室）、门诊注射室、各病区，处方规范、用量合理、使用登记、空安瓿（帖）回收、残余量登记处理等完整；有备用药的科室应有交接班记录，安全措施到位，帐物相符。
麻醉科（手术室）、病区（内外科各抽查一个）、门诊注射室实地检查，查各类记录表格。
帐物不符扣10分，其他一项不符扣2分
10
6、定期进行培训与考核，并有书面记录；麻醉、精一药品处方医师签名（签章）式样备案表登记完整；麻醉、精一药品处方调配药师签名（签章）式样备案表登记完整；由经培训合格后的执业医师开具处方。
查麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表、麻醉药品、第一类精神药品药师调配签名（签章）式样备案表、培训考核记录。
无处方权医生开具处方一项不符扣10分；其余酬情扣分。
10
7、麻醉药品、精神药品专用处方格式符合规定；麻醉药品、精神药品处方规范、用量合理；麻醉、精一处方按年月日逐日编制顺序号。
检查麻醉药品、精神药品处方各20张（门诊、病区各10张）。
处方格式不符一项不符扣10分。
处方书写、用法用量等一项不符扣2分，扣完为止。
10
8、核发专用病历情况
1专用病历由规定部门发放；
2发放留存证明证件完整；
3病历使用登记内容齐全，与处方用法用量相符；专用病历不开其他药品；
4使用专用病历取药用量及领药程序符合规定；
5三个月复诊或随诊记录；
6医院每月30日前将新办理专用病历的病人基本情况上报主管的县级卫生行政部门。
发放部门及相关科室实地检查。
一项不符扣2分。
10
9、麻醉、精神药品的安全管理情况：
1药库配备保险柜，门窗有防盗设施，三级医院安装报警装置；
2门诊、住院、急诊药房有周转库存的配备保险柜。
3窗口、各病区及手术室储存麻、精一药品配备必要的、可行的防盗设施。
4麻醉药品、精神药品有无失窃、被骗情况。
如有发生必须按规定上报相应部门及机构。
药库、药房、病房现场检查
不按规定上报扣10分；其他情况酌情扣分
10
合计
100
表3：
《处方管理办法》医疗机构执行情况检查考核表
检查项目及内容
检查方法
评估方法
检查结果记录
应得分
实得分
人员管理
查医师名单一览表、药学专业人员一览表、医师签名（签章）式样留样备案表、药学人员签名式样留样备案表。
无医师签名（签章）式样留样备案表扣2.5分。
无药学专业技术人员签名式样备案表扣2.5分。
未及时修改酌情扣分。
4
处方格式、纸色符合要求
检查麻醉药品、一类精神药品、二类精神药品、急诊处方、普通处方、儿科处方各2张。
未提供符合规定的处方缺1种扣1分。
5
处方书写的整洁性
随机抽查处方50张。
处方字迹不清，涂改未签名，每张扣0.5分。
2
处方前记内容的完整性
随机抽查处方50张。
处方前记缺项每张扣0.5分，使用不规范诊断缩写且无依据可查酌情扣分。
5
处方正文书写的完整性
随机抽查处方50张。
药品名称未用通用名书写或任意使用简写缩写；未写剂型；未写规格；皮试药品未注明；未写用法用量或使用“遵医嘱”、“自用”等模糊用法；单张处方药品种超过5种，有上述现象，每张扣1分，扣完为止。
10
处方签章
现场随机抽查处方50张。
处方医师未签名盖章、电子处方不符合处方管理办法的流程，每张处方扣1分，共3分，扣完为止；药学人员未双签名或加盖专用签章每张处方扣1分，共2分，扣完为止。
5
处方药品用量
随机抽查处方50张。
处方急诊超过三天量，门诊一般病人超过七天量，每张扣1分，扣完为止。
2
处方用药合理性
随机抽查处方50张。
重复用药；诊断与用药明显不符；无明显适应证；剂量用法不正确；超剂量使用时，处方医师未再次签名；存在有害的相互作用或配伍禁忌，每张扣1分。
禁忌症用药每张扣2分。
15
病区用药医嘱的合理性
随机抽查病历20份，内外科各10份。
抗菌药物应用（尤其是预防性使用、三线抗菌药物使用、联合使用）不合理、辅助用药不适宜及中西药不合理的联合应用等不合理用药情况，每个病例扣1分。
10
门诊（中、西）药房发药管理
现场察看门诊（中、西）药房发药时执行“四查十对”情况，检查发出药品是否注明患者姓名、用法、用量，并交待用法和注意事项。
查“不合理处方登记表”。
未执行“四查十对”；标签未注明姓名、用法用量每发现1人扣1分。
无不合理处方登记表扣5分。
10
处方的装订、保存、销毁管理
实地检查、检查处方装订情况、检查“处方销毁登记表”。
处方装订、保存、销毁情况不符合要求每项扣2分
2
“一品双规”执行情况
查药库购药明细单、现库存。
同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型、处方组成类同的复方制剂超过2种，每一品种扣2分，扣完为止（因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
10
处方（医嘱用药）点评制度
查处方点评制度、处方评价表、对处方实施动态监测及超常预警的文件及记录（资料），通报不合理处方的资料。
缺任何一项的资料扣3分，资料不全酬情扣分。
10
抗菌药物使用及管理
抗菌药物占药品消耗比例（三级<25%,二级<30%）；门诊处方使用率<15%,急诊处方使用率<20%；有抗菌药物分线管理措施。
查上月药库药品领出或购进记录；抽查当月门诊处方１００份、急诊处方３０份；查三线药物审批表。
超比例或少审批表酌情扣分。
10
合计
100
升级会员 