慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗.docx

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慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗

实用医学进修杂志2009年第37卷第3期

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129?

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗

张珍祥张惠兰

华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸病研究室（武汉430030）

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstruc—

tirepulmonarydisease,COPD）是一种全

球性的常见疾病,居主要致死性疾病的

第4位,在未来的几十年内,COPD的发

COPD患病率高,反复出现病情加重,病

程呈持续进展,该病所造成的社会经济

花费为40亿美元,而美国在1993年就

全可逆性气流阻塞为特征的疾病状态,

（acuteexacerbationofchronicobstructive

pulmonarydisease,AECOPD）是导致患

者死亡的主要原因,住院AECOPD患者

的病死率高达11%,人住ICU者病死率

为11%～24%,而且,约半数患者出院

后6个月内将至少再人院1次,因此,预

防AECOPD的发作和提高AECOPD的

治疗效果对于改善COPD患者的预后和

生命质量具有重要意义.

1AECOPD的定义,临床分型和分级

AECOPD病情严重程度的评估尚无

提出了AECOPD的概念,此后,欧,美等

各国以Anthonisen等提出的概念作为基

础对AECOPD进行了重新定义,其中,

2000年欧美专家共识会议将AECOPD

定义为:

与稳定期相比,患者情况持续恶

作者简介:

张珍祥（1939～）,男,主任医师,教授.

化,超过日间正常的变化,即有COPD基

础的患者急性起病,并需要对常规用药

加以调整.继欧,美等各国制定COPD

诊治指南以后,2001年4月美国国立

心,肺,血液研究所和世界卫生组织共同

发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》

（GlobalChronicObstructiveLungDisease,

GOLD）.GOLD将AECOPD定义为:

气

促加重为主要表现,常伴有喘息和胸部

紧迫感,咳嗽和痰量增加,痰的颜色和黏

度改变,可伴有发热.2004年,美国胸

科学会/欧洲呼吸学会共同推出COPD

患者的诊断和治疗标准,定义AECOPD

是疾病自然病程中的一种事件,其特征

是患者的呼吸困难,咳嗽和（或）痰出现

了超过日常基础状态的变化,需要对治

疗进行调整,该定义与2000年欧美专家

共识会议所下的定义比较一致,具有良

好的可操作性,也是目前被广泛接受的

2002年在我国1997年《COPD诊治规

范》（草案）基础上参照GOLD有关内容

制定了我国的《慢性阻塞性肺疾病诊治

指南》,该指南将COPD急性加重期定义

为:

在疾病过程中,患者短期内咳嗽,咳

痰,气短和（或）喘息加重,痰量增多,呈

脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显

加重的表现.

1987年Anthonisen等首次根据患者

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实用医学进修杂志2009年第37卷第3期

的临床特点对AECOPD进行了临床分

型.2001年美国内科医师学院,美国内

科学会/美国胸科医师学会（ACP,ASIM/

ACCP）的指南以患者出现气促加重,痰

量增加,痰变脓性3个症状的多寡来进

行分型,如果3个症状全部出现为1型;

仅有2个症状为2型;如仅有1个症状,

伴有以下5项之一,可诊断为3型:

①过

去5d有上呼吸道感染;②没有其他明确

原因的发热;③喘息增加;④咳嗽增加;

⑤呼吸频率或心率比基线值增加2O%

以上,该指南基本上沿用了Anthonisen

和2004年ATS/ERS推出的COPD诊断

和治疗标准并没有对AECOPD进行统一

的临床分型,我国制定的《慢性阻塞性肺

疾病诊治指南》也没有对AECOPD进行

临床分型,目前临床一般按照2001年

ACP,ASIM/ACCP的标准进行分型.

AECOPD严重程度的分级目前还没

有统一的客观标准,为了便于临床操作,

2004年ATS/ERS推出的COPD诊断和

治疗标准将AECOPD的严重程度分为3

级:

I级,在家治疗;Ⅱ级,需要住院治

疗;Ⅲ级,导致呼吸衰竭需人住ICU.

2AECOPD治疗进展

AECOPD的诱发因素各不相同,气

培养中多见流感嗜血杆菌,绿脓杆菌,肺

炎链球菌,卡他英拉菌生长,肺炎支原

体,衣原体,病毒也常参与呼吸道的感

染,但这些微生物在AECOPD发病机制

中的确切作用还不十分清楚,非感染性

环境因素（粉尘,有害气体,污染物）也

是COPD加重的重要诱因.另外,心衰,

肺炎,气胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常

因素,病情程度各不相同,因此尚无确切

的最佳治疗方案,本文仅就目前与AE—

COPD药物治疗有关的最新研究结果和

重要学术组织的治疗建议做以归纳.

80%的AECOPD由下呼吸道感染引

起,20%的AECOPD与环境因素和服药

AECOPD下呼吸道感染的病原体中,

40%～50%为细菌,包括流感嗜血杆菌,

肺炎链球菌,卡他莫拉菌,铜假单胞菌

等,其中以前3种最多见,但对基础肺功

能差,其FEV1占其预计值<30%或长

年有咳嗽,反复住院者急性加重细菌以

肠杆菌,铜绿假单胞菌为多;30%～40%

为病毒,包括鼻病毒,冠状病毒,流感病

毒,副流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞病

毒等,其中最主要的是鼻病毒;5%～

10%为非典型病原体,主要是肺炎衣原

菌,肺炎支原体和肺炎衣原体感染有增

多趋势.

AECOPD对有细菌感染证据时才使

用抗菌药物,如发热,白细胞增高,脓性

痰等有助于鉴别那些需要使用抗菌药物

者,但AECOPD即使存在感染其发热,白

细胞增高也不常见,所以AECOPD抗菌

用标准抗生素（即不推荐使用广谱抗生

素）,但对于严重AECOPD要及时使用

有效的抗生素.强调先用广谱抗生素,

应用广谱抗生素和激素者易继发真菌感

染,宜采取预防和抗真菌措施.

B内酰胺类或大环内酯类抗菌药物

是AECOPD治疗中的传统药物,近年来,

由于对B内酰胺类或大环内酯类抗生素

耐药的肺炎链球菌不断增多,以及流感

嗜血杆菌和卡他莫拉菌产生B内酰胺

酶,已经危及到B内酰胺类药物治疗

实用医学进修杂志2009年第37卷第3期

JOURNALOFPRACI'ICALTRAININGOFMEDICINEVoL37No,3Se2009

抗菌药物（如左氧氟沙星及莫西沙星）的

抗菌谱覆盖流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,

肺炎链球菌和非典型病原体如肺炎支原

体,肺炎衣原体,而且具有生物利用度

高,组织穿透性好的特点,目前被推荐作

究表明新喹诺酮类抗菌药物治疗AECO—

PD的疗效优于头孢菌素和红霉素类,可

以提高临床治愈率,缩短住院时间,而且

AECOPD患者中占相当比例,而且近年

对头孢菌素的耐药比例快速上升,研究

表明左氧氟沙星及环丙沙星对其有较好

的抗菌作用,左氧氟沙星与碳青霉烯类

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l3l?

联合应用不仅疗效显着且能控制耐药.

AECOPD常见的感染致病菌列于表

1,常用抗菌药物的名称,推荐使用剂量

列于表2.推荐使用疗程为7～14d,但

定后,即应将静脉用药转为口服用药.

表1AECOPD常见的感染致病菌

分组致病菌

警

表2常用抗菌药物

分组口服用药静脉用药

离

p一内酰胺类（阿莫西林,氨苄西

c不蒿环

等雾

B一内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/舒巴坦,氨苄西林/克拉维

酸）;大环内酯类（阿奇霉素）;2或3代头孢菌素（头孢呋辛,

头孢曲松,头孢噻肟）

B一内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/舒巴坦,氨苄西林/克拉维

酸,哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴

坦）;2或3代头孢菌素（头孢呋辛,头孢曲松,头孢噻肟）;氟

喹诺酮类（加替沙星,左氧氟沙星,莫西沙星）;抗假单胞活性

B一内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸,头

孢他啶,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,亚安培南,美罗培南

等）;联合抗假单胞活性氟喹诺酮（环丙沙星,左氧氟沙星等）

应用

AECOPD患者全身短期应用糖皮质

激素可改善肺功能,缩短恢复时间,减少

住院率,减少复发率和提高生活质量.

但大剂量长疗程会产生严重副作用,并

糖皮质激素的治疗最佳剂量和疗程仍未

素治疗AECOPD的效果.

目前支气管扩张剂仍是所有COPD

患者初始治疗不可或缺的治疗药物,支

气管扩张剂（包括长效的抗胆碱能药物

噻托嗅铵,长效$受体激动剂沙美特罗

及福莫特罗）被推荐用作控制COPD症

张剂13受体激动剂,茶碱及抗胆碱药应

用于COPD患者能改善症状和肺功能,

提高生活质量,常用药物名称,剂型和推

荐使用剂量列于表3.

抗胆碱药仍是COPD患者支气管扩

张治疗中最有效的药物之一,是治疗

制支气管上的M和M受体,引起支气

嗅铵疗效肯定,副作用少,且具有半衰期

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实用医学进修杂志2009年第37卷第3期

长的特点,只需1d一次吸人,欧洲和北

美噻托嗅铵已取代异丙托嗅铵成为治疗

激动剂主要为福莫特罗和沙美特罗,对

B受体选择性高,用量小,副作用小,一

天2次给药,使用方便,是治疗COPD最

的COPD患者,在使用沙美特罗后也取

动剂均有长效制剂和短效制剂,联用方

案有:

短效B受体激动剂与短效抗胆碱

药联合,长效13:

受体激动剂与短效抗胆

碱药联合,长效p:

受体激动剂与长效抗

胆碱药联合,长效B:

受体激动剂与糖皮

AECOPD有明确的疗效,但由于其有效

药物浓度和中毒浓度较接近,使用时应

的首选用药,应视患者的具体情况而定.

表3常用支气管扩张剂的剂型及作用时间（不含吸入激素）

注:

MDI:

定量吸入器;DPI:

干粉吸入器

AECOPD患者由于支气管一肺部感

染加重和气道阻塞加重,常使原已处于

疲劳状态的呼吸肌因负荷加重,感染中

毒,酸碱失衡,电解质紊乱等而致功能恶

化,出现通气泵衰竭,需要进行机械通

点在于无人工气道及其相关合并症,呼

吸机相关肺炎的发生率低,患者相对舒

适,比较容易撤离,有创性机械通气相

比,其主要功能不足为不能有效引流痰

液和通气效果不稳定.一般认为,对于

感染不很严重,气道分泌物较少的患者,

可考虑采用无创机械通气,对于感染严

重,气道分泌物多的病例宜使用有创性

机械通气.

目前提倡在中重度AECOPD患者早

期进行无创通气,早期进行无创通气能

够使大约80%的AECOPD患者免于气

管插管,但是,临床病例的选择是无创通

机指征,Peter等通过文献分析发现无创

通气并不能够使轻度AECOPD患者受

益,而主要适应于中重度AECOPD患者,

因此提出将pH<7.37和/或PaCO>55

只要用鼻导管供氧而不能维持血氧饱和

究发现对轻度意识障碍的AECOPD患者

早期进行无创通气效果比较肯定,而对

重度意识障碍的患者进行无创通气失败

实用医学进修杂志2009年第37卷第3期

的机率比较大,对该类患者采用有创通

气才能够保证治疗效果.

AECOPD患者一旦无创通气失败,

慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研

究协作组从我国的实际国情出发,制定

了自己的标准:

①pH≤

治疗过程中PaCO进行性上升,或低氧

难以纠正（充分氧疗动脉血氧分压仍<

50mmHg）;②严重意识障碍（如昏睡,昏

迷或谵妄）;③呼吸或心跳停止;④呼吸

抑制（呼吸频率<8次/min）或严重呼吸

困难（呼吸频率>40次/min）.在有创机

械通气AECOPD患者达到传统撤机拔管

之前即撤离有创通气,代之以无创机械通

—

COPD患者有创一无创序贯机械通气策略

是近年提出的新观念,可以明显缩短有创

通气时间,减少呼吸机相关肺炎的发生,

缩短住ICU的时间,具有良好的应用前

通气的核心问题是如何把握通气模式的

切换点,目前国外一般采用T管撤机试

验确定,我们提出肺部感染控制窗为切

换点进行有创一无创模式转换,并经过

多中心随机对照研究证实切实可行.

对于AECOPD患者进行机械通气应

该尽量采用辅助模式,主要包括同步间

歇强制通气,压力支持通气,同步间歇强

制通气+压力支持通气,双相气道正压.

其中以同步间歇强制通气+压力支持通

辅助通气模式可以减少呼吸机依赖,有

增加,肺顺应性降低,普遍存在呼气不完

全,易形成内源性呼气末正压,应注意选

mm）和尽可能延长呼气时间,并严密监

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测气道压力,根据内源性呼气末正压值

源性呼气末正压可以帮助降低吸气触发

阈值,减少内源性呼气末正压所引起的

吸气功耗增加,促进自主呼吸和机械通

吸气末肺容积过高,潮气量不宜过大,应

使气道平台压低于30cmH,O,呼吸频率

最好限于20次/min.

因COPD为慢性疾病,常需要反复

机械通气治疗,且每次通气时间较长,常

推荐为经鼻腔气管插管术,易耐受,可在

清醒状态进行,可长期留置,易固定,护

理方便.潮气量设定原则是:

保证有效

通气（每分潮气量为6～10L）,最小每

分潮气量,使CO缓慢下降,避免呼吸性

碱中毒;吸气浓度（FiO）在机械通气的

初始阶段,可给高FiO:

以迅速纠正缺

定期基础血气指标,对于加重以感染为

诱因者出现"感染控制窗",即COPD机

械通气3～5d感染好转,如肺部阴影有

吸收,体温正常,白细胞正常,白痰,且

PSV10～15emH:

O可考虑无创机械通

气序贯脱机.

对卧床,红细胞增多,脱水的COPD

患者,无论有无血栓性疾病病史,均应预

性使用黏液溶解清除药物,如氯化铵,溴

已新,盐酸胺溴索,乙酰半胱氨酸,稀化

物中的任何一种对AECOPD具有良好疗

效.GOLD指出,采用胸部物理疗法有

助于痰液的排除和减少肺不张的发生.

总之,在AECOPD治疗中,p受体

激动剂和抗胆碱药物的联合吸入,具有

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实用医学进修杂6-2009年第37卷第3期

仍未获得良好疗效的患者,应考虑静脉

使用茶碱类药物并口服或静脉使用糖皮

及患者的临床状态选择初始抗菌药物,

若72h后仍无良好疗效,应尽量获得有

效的细菌培养结果,以指导抗菌药物的

选择.

中毒性表皮坏死松懈症误诊为麻疹一例

宋秀丽刘川鄂李小丹

湖北省恩施土家族自治州中心医院（恩施445000）

1临床资料

患者,女,21岁,因发热,咳嗽20余d,皮疹

天前因受凉后出现发热（T39℃左右）,咳嗽,自

服"青霉素钾盐片"感面部皮肤痒遂停用,后到

当地医院按"感冒"输液（用药不详）治疗无好

转,于起病d4出现头面部红色斑丘疹,以后渐

波及躯干及四肢,当地诊断为"麻疹",按"麻

疹"继续输液等治疗（用药不详）,病情无缓解,

仍感发热,咳嗽,同时感呼吸困难,伴腹痛,腹

往无结核,麻疹史等.当地近期有麻疹流行.

℃,R28次/min,P150

次/min,BP80/45mmHg,神清,危重病容,呼

吸急促,皮肤,巩膜重度黄染,颜面,颈,胸,腹,

背部及臂部见脱屑,脱皮,触痛明显,无破溃流

脓,双大腿皮肤潮红,可见弥漫性猩红热样皮

疹,可见散在脱屑,双下肢及手足掌见暗红色

斑丘疹,口唇,口角溃疡已部分结痂,口腔粘膜

见溃疡及脓性分泌物,双肺闻及少许湿罗音,

HR15O次/min,律齐,无杂音,腹肌稍紧张,满

腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及满意,肠鸣音

×10/L,L41.

×1O/L,Hb72G/

L,PLT233×lO/L,肝功能:

ALT310U/L,AST

193U/L,TBI1206I.Lmol/L,DBI191Ixmol/L,

作者简介:

宋秀丽（1964一）,女,副主任医师.

L,ALP502U/L,GGT344U/L;心肌酶谱:

CK

386U/L,CK—MB38U/L,LDH806U/L,d—

HBDH546.3U/L;PT22,APTT37";ESR12

mm/h;电解质提示低钠,低氯;查HAV,HBV,

HCV,HEV均阴性;咽拭霉菌涂片

（一）;EKG

示:

窦性心动过速,电轴正常,T5/5—6稍低平;

胸片示:

两肺感染性病变,结核结排.

诊断:

中毒性表皮坏死松懈症并多器官功

能衰竭,给予甲强龙,丙种球蛋白及抗感染,护

肝,护胃,支持,维持内环境稳定等综合治疗,

终因多器官功能衰竭于5月31日死亡.

2讨论

中毒性表皮坏死松懈症主要发生在成人,

儿童亦可发病,常为药物过敏所致,也可为感

染,肿瘤或无明确原因,是以全身泛发性红斑,

松弛性大疱及大片表皮剥脱为特征的急性皮

肤病,起病急,进展快,中毒症状明显,死亡率

可达25%～50%.典型病例开始为疼痛性红

斑,很快蔓延,在红斑上发生松驰性大疱或表

皮剥离,若遇轻度触碰或牵拉可导致大面积剥

的时间,顺序,形状类似麻疹,且既往未患过麻

松懈症除典型的皮疹表现外,早期还可有其它

表现如麻疹样皮疹等,应引起注意.

（2009—07—02收稿）