神经源性膀胱临床路径.docx
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神经源性膀胱临床路径
神经源性膀胱临床路径
一、神经源性膀胱临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为神经源性膀胱(ICD-10:
N31.901)。
行回肠浆肌层膀胱扩容术。
(二)诊断依据。
《实用小儿泌尿外科学》(黄澄如,人民卫生出版社,2006年)。
1.临床表现:
小儿尿潴留及尿失禁症状、便秘及大便失禁症状以及伴随下肢功能畸形。
2.体格检查:
主要有泌尿系统及下肢运动系统的阳性体征。
3.辅助检查:
常规术前检查,尿动力学检查,腰骶椎磁共振,泌尿系彩超及CT。
(三)选择治疗方案的选择依据。
《实用小儿泌尿外科学》(黄澄如,人民卫生出版社,2006年)。
行回肠浆肌层膀胱扩容术。
(四)标准住院日。
标准住院日为30天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合神经源性膀胱疾病编码(ICD-10:
N31.901)。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.因合并疾病需住院处理,不进入路径。
(六)术前准备。
术前准备7-10天。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:
血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、血气分析、凝血功能、尿培养及药敏试验、感染性疾病筛查等;
(2)胸部X线正位片、心电图。
2.尿动力学检查,腰骶椎磁共振,泌尿系彩超及CT。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并结合患儿病情决定选择。
2.药物治疗方案(推荐使用《国家基本药物》的药物)。
3.患儿多重耐药或长期泌尿系感染不在此列。
(八)手术。
手术日为入院后10天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉。
2.预防性抗菌素的给药方法:
可选择二代头孢类(如头孢呋辛)等静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,如有明显感染高危因素,可再用一次或数次,一般不超过2天。
3.手术方式:
行回肠浆肌层膀胱扩容术。
4.手术内置物:
无。
5.输血:
必要时。
(九)术后住院恢复。
术后住院恢复20天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、尿常规、便常规,泌尿系彩超。
2.术后用药:
抗菌药物的使用按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
(十)出院标准。
1.伤口愈合好:
局部无红肿、无皮下积液。
2.膀胱造瘘管及尿管拔除,患儿自主排尿可。
3.没有需要处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
2.存在其他系统的先天畸形,不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。
二、神经源性膀胱临床治疗路径
适用对象:
第一诊断为神经源性膀胱(N31.901);行回肠代膀胱扩容术
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
____年____月____日,出院日期:
____年____月____日,标准住院日:
30天
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
询问病史与体格检查
完成首次病程记录和大病史采集
开出常规检查、化验单
上级医师查房
完成上级医师查房记录
维持水、电解质平衡
查体及查阅检查单,确定患儿有无泌尿系感染
向患儿家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能
凝血常规、输血前常规
血电解质、血气分析
□感染性疾病筛查
心电图、胸部X线片(正位),超声心动(必要时)
泌尿系彩超,腰骶椎MRI,泌尿系CT,尿动力检查
长期医嘱:
二级护理
普食
主要护理工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
护理计划
静脉采血
指导患儿家长带患儿到相关科室进行心电图、胸部X线片等检查
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第3天
住院第4天
住院第5天
主
要
诊
疗
工
作
完善泌尿系彩超检查
完成日常病程记录
向家长交待病情
完善尿动力检查
完成日常病程记录
向家长交待病情
完善CT检查,必要时增强
完成日常病程记录
向家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
无特殊
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
无特殊
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
无特殊
主要护理工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第6天
住院第7天
住院第8天
主
要
诊
疗
工
作
完善逆行膀胱造影检查
完成日常病程记录
向家长交待病情
完善腰骶椎磁共振检查
完成日常病程记录
向家长交待病情
综合评估检查结果
完成日常病程记录
向家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
无特殊
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
无特殊
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
无特殊
主要护理工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第9天
住院第10天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房,对手术及切口进行评估
完成日常病程记录
确认术前准备工作
确定诊断和手术时间
向患儿家长交待手术前注意事项
手术
术者完成手术记录
完成手术日病程记录
上级医师查房
向患儿家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
少量饮水
补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂
临时医嘱:
乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)
一级护理
禁食
胃肠减压
心电、经皮氧监护
头罩吸氧(4h)
急查血常规、血气分析、血电解质(必要时)
补充液体和电解质
抗菌药物:
头孢二代(术前30min用)
尿管,膀胱造瘘管及周围引流管护理
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第11天
(术后第1天)
住院第12天
(术后第2天)
住院第13天
(术后第3天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房,对手术及切口进行评估
完成日常病程记录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况
评估营养状况,应用肠外营养
向家长交待病情
上级医师查房,对手术及切口进行评估
完成日常病程记录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况
向家长交待病情
上级医师查房,确认是否可转入普通病房
完成日常病程记录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况
向家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
一级护理
禁食、胃肠减压
心电、血压、血氧饱和度监护
抗菌药物:
头孢二代等
临时医嘱:
补充液体和电解质
肠外营养全合一制剂(必要时)
长期医嘱:
一级护理
禁食、胃肠减压
心电、血压、血氧饱和度监护
补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂
临时医嘱:
乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)
长期医嘱:
二级护理
禁食、胃肠减压
补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂
临时医嘱:
乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)
伤口换敷料
主要护理工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第14天
(术后第4天)
住院第15天
(术后第5天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房,对手术及切口进行评估
完成日常病程记录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况,允许时可停用胃肠减压
向家长交待病情
上级医师查房
完成日常病程记录
确认肠蠕动恢复情况,允许时可予半量饮食
向家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
禁食、禁水
补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂
临时医嘱:
乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)
长期医嘱:
二级护理
流质饮食
酌情补液
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第16天
(术后第6天)
住院第17天
(术后第7天)
第18天
(术后第8天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成日常病程记录
确认肠蠕动恢复情况,允许时可予全量饮食
复查血、尿、便常规,了解术后感染情况
向家长交待病情
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况
确认伤口恢复情况
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况
确认伤口恢复情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第19天
(术后第9天)
住院第20天
(术后第10天)
第21天
(术后第11天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成日常病程记录
确认肠蠕动恢复情况,允许时可予全量饮食
复查血、尿、便常规,了解术后感染情况
向家长交待病情
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况
确认伤口恢复情况
间断拆线
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况
确认伤口恢复情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第22天
(术后第12天)
住院第23天
(术后第13天)
第24天
(术后第14天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成日常病程记录
确认肠蠕动恢复情况
复查血、尿、便常规,了解术后感染情况
向家长交待病情
间断拆线(剩余)
拔除尿管
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认伤口恢复情况
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认伤口恢复情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第25天
(术后第15天)
住院第26天
(术后第16天)
第27天
(术后第17天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成日常病程记录
确认肠蠕动恢复情况
复查血、尿、便常规,了解术后感染情况
向家长交待病情
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
夹闭膀胱造瘘管
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认伤口恢复情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第28天
(术后第18天)
住院第29天
(术后第19天)
第30天
(术后第20天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认肠蠕动恢复情况
排尿无异常可拔除膀胱造瘘管
上级医师查房
完成日常病程记录
了解所有化验报告
确认伤口恢复情况,排尿情况
决定患儿是否可以出院
如果可以出院:
完成“出院小结”、病史首页
通知家长明天出院
向家长交待出院的注意事项,预约复诊日期
如果该患儿可以出院:
向家长交待出院的注意事项,预约复诊日期
办理出院手续
如果该患儿需继续住院:
上级医师查房,确定进食及排便情况,作相应处理
完成日常病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
普食
长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
明日出院
出院医嘱:
定期复查
在院医嘱:
二级护理
普食
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
如果该患儿可以出院:
帮助办理出院手续
交待注意事项
如果该患儿需继续住院:
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名