高速清淤回填资料填写样本.docx

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高速清淤回填资料填写样本

检验申请批复单

监-08

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司编号：

工程项目名称

路基工程

工程地点及桩号

K48+640~K48+670

具体部位

沟塘清淤

检验内容

高程、宽度

要求到现场检验时间：

年月日

承包人递交日期、时间和签字：

年月日项目经理

监理员收件日期、时间和签字：

年月日监理员

监理员评论和签字：

符合设计及规范要求

监理员

______年___月___日时间：

本项目是否口可以继续进行：

理由：

符合设计及规范要求

质量证明附件：

检-15

检-02

检-17

检-03

监理工程师签字：

监理工程师

日期：

承包人收到日期、时间签字：

资料员签字

______年___月___日时间：

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

测量范围或桩号

K48+640~K48+670沟塘清淤前

测量点

或桩号

水准尺读数

仪器高

测量

高程

设计

高程

备注

前视

中视

后视

GE-16

0.567

25.827

25.260

水准点

ZD

1.421

K48+640

2.720

23.107

K48+650

2.745

23.082

K48+670

2.729

23.098

测量

测量员

计算

测量员

复核

测量工程师

承包人自检意见及签名

符合设计及规范要求

测量工程师

年月日

理工程师检查意见及签名

符合设计及规范要求

测量专监

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

测量范围或桩号

K48+640~K48+670沟塘清淤后

测量点

或桩号

水准尺读数

仪器高

测量

高程

设计

高程

备注

前视

中视

后视

GE-16

0.5５８

25.8１８

25.260

ZD

1.421

K48+640

４.２１１

２１．６０７

K48+650

４．２３６

２１．５８２

K48+670

４．２２０

２１．５９８

测量

测量员

计算

测量员

复核

测量工程师

承包人自检意见及签名

符合设计及规范要求

测量工程师

年月日

理工程师检查意见及签名

符合设计及规范要求

测量专监

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基、路面宽度检测表

检-17

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共1页第1页

测量范围

K48+640~K48+670沟塘清淤后

桩号

设计宽度（mm）

允许偏差（mm）

实测值（mm）

备注

左

右

左

右

K48+640

2０００

２０００

2００３

2００６

K48+650

2０００

２０００

2００７

2００８

K48+670

2０００

２０００

2００３

2００４

实测点数/合格点数

６／６

合格率

100%

检测人

现场技术员

工地主管

部门负责人或以上

承包人自

检意见及

签名

符合设计及规范要求

现场技术员（工程师级别）

签名：

年月日

监理工程

师意见及

签名

符合设计及规范要求

签名：

测量专监年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

检验申请批复单

监-08

合同号：

05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司编号：

工程项目名称

路基工程

工程地点及桩号

K48+640~K48+670

具体部位

沟塘清淤碎石回填

检验内容

高程、宽度

要求到现场检验时间：

年月日

承包人递交日期、时间和签字：

年月日项目经理

监理员收件日期、时间和签字：

年月日监理员

监理员评论和签字：

符合设计及规范要求

监理员

______年___月___日时间：

本项目是否口可以继续进行：

理由：

符合设计及规范要求

质量证明附件：

监-02

检-02

检-17

监理工程师签字：

监理工程师

日期：

承包人收到日期、时间签字：

资料员签字

______年___月___日时间：

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

测量范围或桩号

K48+640~K48+670沟塘清淤碎石回填

测量点

或桩号

水准尺读数

仪器高

测量

高程

设计

高程

备注

前视

中视

后视

GE-16

0.545

25.805

25.260

K48+640

3.998

２1．8０７

K48+650

4．023

２1．7８２

K48+670

4．007

２1．7９８

测量

测量员

计算

测量员

复核

测量工程师

承包人自检意见及签名

符合设计及规范要求

测量工程师

年月日

理工程师检查意见及签名

符合设计及规范要求

测量专监

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基、路面宽度检测表

检-17

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

测量范围

K48+640~K48+670沟塘清淤碎石回填

桩号

设计宽度（mm）

允许偏差（mm）

实测值（mm）

备注

左

右

左

右

K48+640

2０００

２０００

2００4

2００7

K48+650

2０００

２０００

2００9

2００5

K48+670

2０００

２０００

2００6

2０11

实测点数/合格点数

６／６

合格率

100%

检测人

技术员

工地主管

部门负责人或以上

承包人自

检意见及

签名

符合设计及规范要求

现场技术员（工程师级别）

签名：

年月日

监理工程

师意见及

签名

符合设计及规范要求

签名：

测量专监年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

检验申请批复单

监-08

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司编号：

工程项目名称

路基工程

工程地点及桩号

K48+640~K48+670

具体部位

沟塘回填93/1素土（或灰土）

检验内容

高程、松铺厚度、宽度、平整度、含水量、灰剂量记录和报告、压实度记录和报告

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

年月日项目经理

监理员收件日期、时间和签字：

年月日监理员

监理员评论和签字：

符合设计及规范要求

监理员

______年___月___日时间：

本项目是否口可以继续进行：

理由：

符合设计及规范要求

质量证明附件：

填写附件表号

监理工程师签字：

监理工程师

日期：

承包人收到日期、时间签字：

资料员签字

______年___月___日时间：

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

测量范围或桩号

K48+640~K48+670沟塘回填素土93/1（灰土）

测量点

或桩号

水准尺读数

仪器高

测量

高程

设计

高程

备注

前视

中视

后视

GE-16

0.478

25.738

25.260

K48+640

3.531

２2．2０７

K48+650

3．556

２2．1８２

K48+670

3．540

２2．1９８

测量

测量员

计算

测量员

复核

测量工程师

承包人自检意见及签名

符合设计及规范要求

测量工程师

年月日

理工程师检查意见及签名

符合设计及规范要求

测量专监

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基、路面宽度检测表

检-17

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

测量范围

K48+640~K48+670沟塘回填素土93/1（灰土）

桩号

设计宽度（mm）

允许偏差（mm）

实测值（mm）

备注

左

右

左

右

K48+640

2０００

２０００

2０11

2０15

K48+650

2０００

２０００

2０05

2００8

K48+670

2０００

２０００

2０14

2０07

实测点数/合格点数

６／６

合格率

100%

检测人

承包人自

检意见及

签名

签名：

年月日

监理工程

师意见及

签名

签名：

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基填筑松铺厚度检查表

检-18

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

测量范围或桩号

K48+640~K48+670沟塘回填素土93/1（灰土）

规定厚度

26cm（与试验段总结报告数据相同）

桩号

实测值（cm）

桩号

实测值（cm）

桩号

实测值（cm）

桩号

实测值（cm）

K49+795左

24

K49+795中

25

K49+795右

25

K49+825左

24

K49+825中

23

K49+825右

26

K49+860左

24

K49+860中

23

K49+860右

25

测量

测量员

工地主管

部门负责人或以上

承包人自

检意见及

签名

符合设计及规范要求

签名：

测量工程师年月日

监理工程

师意见及

签名

符合设计及规范要求

签名：

测量专监年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

土方分层压实度检验签证表

检-19

合同号：

LHLJ-05承包人：

中铁十局集团第二工程有限公司共页第页

试验单位

中铁十局集团第二工程有限公司工程试验中心济祁高速公路路基工程利淮段第五合同段工地试验室

测试层次

沟塘回填素土93/1（灰土）

读数者

检测起讫桩号

K48+640~K48+670

测试日期

层次和离路床顶的距离

4.3

填报者

检验位置

（桩号和离中线的距离）

实测干密度（g/cm3）

标准干密度

（或修正密度）

（g/cm3）

压实度（%）

压实度检验

评定结果

K48+647.6左3m

1.621

1.736

93.4

93.3

K48+657左4m

1.628

1.736

93.8

K48+640右7m

1.630

1.736

93.9

K48+660右8

1.626

1.736

93.7

承包人自

检意见及

签名

符合设计及规范要求

签名：

技术员（工程师级别）年月日

监理工程

师意见及

签名

符合设计及规范要求

签名：

测量专监年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。