流行病学课程辅导.docx
《流行病学课程辅导.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行病学课程辅导.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
流行病学课程辅导
《流行病学》课程辅导
一、如何学好本课程
《实用流行病学》是开放教育公共事业管理（卫生管理）专业本科段和专升本统设必修课。
在开学之初，我们想和大家谈谈怎样学好这门课。
要想学好《实用流行病学》，就首先要知道它是一门什么学科，也就是说要清楚它有哪些内容，这个它的研究对象是什么？
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。
流行病学是从人群的角度研究疾病和健康状况。
它研究各种各样的疾病，不仅限于传染病。
从疾病的分布出发，揭示影响和决定疾病频率、分布的因素以及流行的特征。
运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。
了解了实用流行病学的概念和研究对象后，还要掌握好的学习方法才能做到事半功倍，在有限的时间里顺利如期完成学业。
1．学习和研究实用流行病学要从实际出发，这应是我们研究和处理一切问题的基本出发点。
学习了流行病学的知识和理论后，就应当用流行病学的思维方法研究和思考生活和工作中的问题。
2．流行病学是一门应用学科，为医学科学研究开辟了一个独特的方法学领域。
我们应当认真学习和领悟其科学的思维方法，要养成勤于思考的习惯。
3．学习和研究实用流行病学还要勤于动手，流行病学有其独特的研究方法，并且借助一定的数理学和统计学知识，所以学习过程中要勤动手才能真正掌握4．学习实用流行病学还应当善于比较和分析众多概念的异同，应当善于总结和归纳，并且不断温故而知新。
主讲教师和主持教师为了帮助大家学好这门课提供学习支持服务，准备将课程分为四个单元，分期在网上进行辅导。
在辅导中我们尽力将学习的重点、难点和疑点一一列举，并给予解答，但我们恐不能穷尽，所以大家还有其他途径反馈您学习中遇到的困难，比如，直播课堂、电话答疑、来信等等。
我们会尽我们所知帮助您。
这一期的网上辅导的内容是《实用流行病学》第一章至第三章。
下面按教材的章节顺序分析一下各章的内容。
二、学习辅导
第一章流行病学概论
[教学内容]
1、流行病学的定义
2、流行病学简史
3、流行病学的特征
4、流行病学的应用
5、流行病学与其他学科的关系
[教学要求]
了解：
流行病学简史；流行病学的应用；流行病学与其他学科的关系。
熟悉：
流行病学的定义和特征。
[重点难点]
一.流行病学的定义和特征
（一）定义
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。
流行病学的定义体现如下几点基本含义：
1.流行病学是从人群的角度研究疾病和健康状况。
2.它研究各种各样的疾病，不仅限于传染病。
3.从疾病的分布出发，揭示影响和决定疾病频率、分布的因素以及流行的特征。
4.运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。
（二）特征
流行病学作为一门医学科学的基础学科和方法学，在其学术体系中体现着如下一些特征：
1.群体特征流行病学的着眼点是一个国家或一个地区的人群的健康状况，它所关心的常常是人群中的大多数，而不仅仅注意个体的发病情况。
2.以分布为起点的特征流行病学是以疾病的分布为起点来认识疾病的，即是通过收集、整理并考察有关疾病在时间、空间和人群中的分布特征，去揭示疾病发生和发展的规律，为进一步研究提供线索。
3.对比的特征在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。
只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。
4.概率论和数理统计学的特征在描述某个地区或某个特定人群疾病发生或死亡的情况时，我们常常是用相对数，如率来反映，而不是用绝对数来表示。
率体现的是某个事件发生的平均水平，这有助于我们去认识疾病的严重程度。
5.社会医学的特征人群健康同环境有着密切的关系。
疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。
在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。
6.预防为主的特征作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。
与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。
二、流行病学在医学中的地位、作用
医学包括基础医学、临床医学和预防医学。
流行病学是预防医学中的一门独立学科。
随着流行病学研究方法的不断发展和完善，流行病学已广泛应用于医学各个领域，为医学科学研究开辟了一个独特的方法学领域，逐渐成为医学的一门基础学科。
同时，流行病学也是一门应用学科。
它不仅在传染病的防治策略和措施方面起着重要的作用，而且对病因不明的慢性病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病等的病因研究与防治起着独特作用。
近年来流行病学在人群健康与社区卫生干预和评价方面发挥着显著的作用。
三、流行病学与其他学科的关系
流行病学作为预防医学的一门独立学科从群体水平认识疾病，而基础医学从细胞和分子水平认识疾病，临床医学从个体水平认识疾病。
三者之间各有侧重，但彼此密切相联，共同构筑医学体系。
（一）与基础医学的关系
流行病学与基础医学相互促进，协同发展。
在传染病流行病学中应用微生物学、寄生虫学的内容和知识，可以帮助确定传播途径、流行过程、免疫和诊断等。
血清学、分子生物学和遗传学分别与流行病学结合，形成相应的血清流行病学、分子流行病学和遗传流行病学。
流行病学的发展也促进基础医学的进步。
Snow、Budd分别阐明霍乱、伤寒由粪经口传播，这一认识早于霍乱、伤寒病原体的发现。
（二）与临床医学的关系
流行病学工作者需要了解疾病的临床知识以帮助诊断，并拟订、实施防治措施。
疾病的报告、干预措施的落实需要临床医师的协助。
临床医师在疾病的早期诊断、病因探讨、药物和治疗方法的效果评价中需要借助流行病学的方法。
（三）与其他相关学科的关系
流行病学引入概率论和数理统计方法揭示疾病发生和发展的客观规律。
计算机在流行病学中的应用，不仅使流行病学的方法有了突破性的发展，而且使大规模流行病学调查的设计和资料处理分析得以顺利进行。
流行病学与环境科学、动物学、生态学、社会学、心理学、管理学、放射学、气象学和地理学等许多学科有着很深的联系。
流行病学是一门既古老而又年轻的学科，古老是指流行病学的历史非常悠久，年轻是指流行病学的发展迅速，其理论体系不断完善，而且不断向众多领域渗透、融合，形成新的分支。
第二章疾病的分布
[教学内容]
1、疾病频率测量
2、疾病流行强度
3、疾病分布形式
[教学要求]
了解：
续发率、感染率、生存率等概念。
熟悉：
描述分布的常用测量指标（发病率、罹患率、患病率、死亡率、死亡专率、病死率）的意义、用途与计算方法；率的标准化的意义与计算方法；描述疾病流行强度的常用语：
爆发、散发、流行和大流行；疾病的三间分布的概念；描述疾病的人群分布与地区分布的主要内容；描述疾病的时间分布时所使用的短期波动、季节性、周期性、长期变异趋势的概念；遗民流行病学的概念。
掌握：
疾病的人群、地区、时间综合分布的描述。
[重点难点]
第一节、描述分布的常用测量指标
率，是表示某事物在总体中出现的频率，说明事物发生的频度和强度；比，则是不同事物间的比值，表示某一事物内部组成部分所占比重或不同事物间的比重。
二者概念不同，故不能将两者混淆，否则将导致错误的结论。
一、死亡指标
⒈死亡率（mortalityrate）
死亡率为一定地区的人群在某一时期内发生的死亡人数的频率。
用公式表示为：
某年各种原因死亡总数
死亡率＝-------------------------xK（公式2-1）
同年该人群的平均人口数
K可以是1,000、10,000、100,000（下同）。
⒉死亡专率（SpecificDeathrate）
死亡率可按不同病种、性别、年龄、职业等特征分别加以计算。
此时的分母人口应与产生分子的人口相对应。
这样计算的死亡率称为死亡专率。
死亡专率可提供不同人群、时间或地区某病的死亡的信息，可用于探讨病因和评价防治措施。
⒊病死率（Fatalityrate）
病死率是指在一定时期内（一般为一年）患某病的全部病人中因该病而死亡者的比例。
某时期内隐某病死亡人数
病死率=-------------------------X100%（公式2-2）
同期患该病的病人数
病死率是衡量确诊疾病的死亡概率，反映疾病的严重程度和医疗水平。
通常用于急性传染病。
二、发病指标
⒈发病率（Incidencerate）
发病率为在一定时期内（一般为一年）一定人口中发生某种疾病的新病例的频数。
计算公式为：
某年某人群中发生某病的新病例数
发病率＝--------------------------------xK（公式2-3）
同期可能发生该病的人口数
发病率是用来衡量某时期某地区人群发生某疾病的危险性大小的指标。
发病率是一项常用的和重要的指标，对死亡率极低的疾病尤为重要。
常用来描述疾病的分布，通过比较不同特征人群的发病率以探索病因及评价预防和防疫措施效果等。
⒉罹患率（Attackrate）
罹患率也是用来衡量人群中某病新病例频数的。
一般多用于描述小范围或短时间的发病状况。
如可以用周、旬、月为时间单位。
分子为新病例，分母为暴露人口。
公式表示为：
观察期间新病例数
罹患率＝---------------------xK（公式2-4）
同期暴露人口数
⒊患病率（Prevalencerate）亦称现患率
患病率是指某个时期内现有的某病病例数与同期平均人口数之比。
公式表示为：
某时间现有某病病例数
某病患病率＝-----------------------xK（公式2-5）
同期平均人口数
患病率与发病率密切相关，但含义不同，不可混淆。
发病率是指某一时间内某人群中发生某病的新发病例数；患病率则是指某一时期（或时点）某人群中现有某病的病例数，而不管这些病例的发生时间。
影响患病率升高的原因：
⑴病程延长；⑵未治愈者的寿命延长；⑶新病例增加（发病率上升）；⑷病例迁入；⑸健康者迁出（分母变小）；⑹诊断水平提高；⑺疾病的报告率提高。
影响患病率降低的原因：
⑴病死率高；⑵新病例减少（发病率下降）；⑶病例迁出（分子变小）；⑷健康者迁入（分母变大）等。
患病率（P）与发病率（I）和病程（D）的关系可用公式表示为：
P～IxD。
若发病率和病程在一个长时间内是稳定的，则P＝IxD。
如知道式中的两个数字，即可计算第三个数字。
患病率包括两类，即时点患病率（Pointprevalence）和期间患病率（Periodprevalence）。
使用患病率时，若未加任何说明，一般是指时点患病率。
第二节、疾病流行的强度
疾病流行的强度是指某病在某地人群中一定时期内病例数量的变化。
常用的术语有散发（Sporadic）、爆发（outbreak）和流行（Epidemic）。
一、散发（Sporadic）
散发是指某病的数量维持在某地人群中历年的一般发病水平，且病例在该地散在出现，病人间无相互关系。
出现散发的原因可以是人群对该病具有一定的免疫水平，或疾病以隐性感染为主（脊髓灰质炎），或传播途径不易实现（斑疹伤寒），或潜伏期较长（炭疽）。
二、爆发（outbreak）
爆发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然出现大量的某病病人，称为爆发（Outbreak）。
大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，病人多有相同的传染源或传播途径。
如食物中毒、幼儿园的麻疹等爆发。
三、流行（Epidemic）
流行是指某地区某病的发病率明显地超过当地的一般发病率水平，是与散发相比较而言的流行强度指标。
对有些传染病隐性感染占感染者的大多数，当它流行时显性病例可能不多，而实际感染率却很高，称为隐性流行。
如脊髓灰质炎和流行性乙型脑膜炎疾病。
若某地出现已消灭的疾病或发生过去从未有过的疾病时，尽管规模不大亦可称流行。
当某病流行时，出现跨国界、州界时，称为大流行（pandemic）。
第四节、疾病的地区分布
一、发病的聚集性（Clustering）
研究某种疾病发病的地区分布往往可为探索该病的病因提供重要的线索。
例如英国医师J.Snow通过调查分析证明了霍乱是由水传播的假设，尔后他又调查分析了伦敦霍乱流行时各地区死亡率与不同的自来水公司供水的关系。
表3－5表明伦敦霍乱流行期间南沃克公司和兰伯公司两家自来水公司供水地区霍乱死亡率的差别。
从不同供水区的死亡率可看出饮前者水的人患霍乱的危险远高于后者公司的供水户。
二、描述疾病地区分布时常用的术语
⒈地方性:
当一种疾病经常在一个地方或一个人群中相对稳定且经常发生，无需自外地输入传染源，称为地方性。
⒉外来性和输入性：
是指本国或本地区从前没有此病或以前虽有此病，但已被消灭，目前的病例是从国外或外地传入或输入的，故称这类疾病为外来性或输入性疾病。
一般习惯于将从国外传入的病称为外来性。
第五节、疾病的时间分布
疾病的时间分布，分为四种情况：
一、短期波动（rapidfluctuation）
疾病的短期波动是指某时点的流行或爆发。
爆发一词常用于具体的小人群，短期波动或时点流行往往用于较大数量人群。
如伤寒、痢疾和食物中毒等。
此种原因多为由于许多人在短期内接触同一致病因子所致，由于潜伏期不同，发病有先后之分，大多数病例发生日期在疾病的最长和最短潜伏期间，即常见潜伏期。
发病高峰与该病的常见潜伏期基本一致。
由此，可从发病高峰推算暴露日期，从而发现其原因。
二、季节性（seasonalvariations）
有些疾病尤其是传染病的发病呈现出每年在一定的月份增高的特点，这一现象称为季节性。
如流行性脑脊髓膜炎发病高峰在每年的1－4月间。
细菌性痢疾在我国终年均可发生，但呈现夏秋季发病高峰，南方稍早，北方稍晚。
非传染性疾病发病的季节性不明显，但个别疾病如脑血管疾病冬季多发生。
三、周期性（cyclicfluctuation）
疾病的周期性是指经过一定的年限后，疾病就发生规律性变化的现象。
经常呈现周期性流行的多见于呼吸道传染病，如白喉、麻疹，由于有了有效的预防接种措施，改变了其周期性流行的特点。
严格地讲，季节性也是一种周期性表现。
呈现周期性流行的大多数是呼吸道传染病。
在自然条件下，呼吸道传染病流行并不是在所有易感人群全部感染后才告中止，而是当一定比例的易感人群被感染并获得免疫后，疾病的流行趋势即行减弱，此时发病水平较低。
间隔一定时间后，当易感人群累积到一定比例后，再次导致疾病的流行。
影响两次流行间隔年限长短的因素很多，主要有上次流行后易感者在该人群的比例和新易感者的累积速度和数量。
造成疾病周期性变化的原因是：
⑴有足够的易感者，且缺乏有效的预防措施；⑵易于实现的传播途径；⑶病后可形成稳固的免疫力；⑷病原体的变异速度。
四、疾病的长期变异趋势（secularchange）
疾病的长期变异趋势是指某种疾病经过一段时间后，其临床表现，发病率或死亡率发生变化或他们同时发生的变化。
例如近40～50年来，猩红热的发病率和死亡率均有明显地下降，重症病人的比例减少，轻型和不典型病例的比重增多。
麻疹过去以婴幼儿为高发人群，随着预防接种麻疹疫苗的成功，其发病年龄向大年龄组推移。
根据我国卫生部主持的1959年、1979年和1991年三次高血压患病率抽样调查结果，1959年到1997年，高血压患病率上升了127%！
表明我国高血压的患病率呈现明显的上升趋势。
产生疾病长期变异的原因有：
病因或致病因素发生了变化，这是疾病长期变异的主要原因。
如传染病的抗原型别发生变异，病原体毒力、致病力的变异和机体免疫状况的改变是传染病发生长期变异的主要原因；疾病诊断与治疗水平的变化；疾病登记报告制度的完善；疾病分类标准的变化等。
第六节、疾病的人群、地区、时间综合分布
前面分别叙述了疾病的人群、地区和时间分布的有关问题。
这只是为了叙述的方便，在实际中常常是进行三间分布的综合分析，从而提供病因线索。
移民流行病学（migrantepidemiology）就是一例。
它是将疾病的地区、时间和人群分布情况综合起来加以分析，进而确定环境因素和遗传因素对人群健康的影响。
当某些人群移居于他国或他地，他们的生活环境和条件及疾病谱与本国或本地不同。
经过若干年后，研究这些人群的疾病分布情况，就可以提供不同地点、时间中移民的发病资料，从中可以获得有关遗传因素和环境因素影响疾病发生的有价值的信息，为探索病因提供线索。
如胃癌在日本高发，而在美国低发。
在美国的日本移民后代其胃癌发病、死亡率均明显低于本土居民，说明环境因素对胃癌作用很大。
第三章病因和病因推断
[教学内容]
1、病因的概念
2、病因推断技术
[教学要求]
了解：
病因概念的发展；病因模型；疾病发生的多因性。
熟悉：
病因的定义；统计学关联与因果关联；病因推断的原则。
掌握：
流行病学探索病因的基本过程。
[重点难点]
第一节病因的概念与病因模式
1.病因三角模式该模式是在研究传染性疾病的过程被提出来的，因此对传染病的病因研究有较强的适用性。
其主要特点是在一个等边三角形上，病原物、宿主及环境各占一角。
它的主要优点是：
充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用，比单一病因论有较大的进步，有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。
其缺点是三种因素等量齐观，有失偏颇；另外，这种病因模式也不适用于多病因的慢性疾病。
2.轮状模式与上述三角病因模式相比，轮状模式将环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核；并且各种因素分别被置于层次不同的圆环之中。
另外，轮状模式各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化，如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分较大。
虽然该模式也不十分完善，但它仍是当前流行病学研究中应用最广泛的模式之一。
3.疾病因素模式其主要特点是将疾病的危险因素分为内外两个层次：
外围的远因和致病机制的近因。
外围的远因包括社会经济、生物学、环境、心理行为和卫生保健等五大类主要因素。
内层的近因主要是指与发病直接相关的医学生物学因素，如致病基因、生理性缺陷或病理性改变。
流行病学的危险因素主要指外围的远因。
疾病因素模式在病因分类相对比较清晰，在实践中有较强的可操作性，具有实践上的指导意义。
4.病因网络模式许多慢性疾病的发生往往缺乏特异性的病因，而多种致病因素综合作用的结果，这些致病因素相互之间可能存在十分复杂的联系。
一系列具有因果关系的致病因素可以按照时间上的先后顺序联接起来构成一条病因链，而不同病因链上的因素之间也可能会存在直接或间接的联系，这些因素之间联接起来就构成了一种病因网状模式。
病因网络模式的最大特点就是能够提供因果关系的完整路径（通径），因而比其它病因模式更接近客观实际情况。
第二节病因推断的方法与准则
流行病学研究中的病因推断不仅是一个科学问题，同时也是一个复杂的逻辑推断问题。
经过长期的实践，流行病学已经形成了一套比较完善的病因推断理论和方法，下面分别对此进行阐述。
一、流行病学研究中的主要研究方法
流行病学研究的方法按设计类型分为：
描述性研究、分析性研究、实验性研究和理论性研究等四大类，其中前三类与病因推断有直接关系。
其中描述性和分析性研究属于观察性研究的范畴；而实验性研究一般是指流行病学干预试验，它与一般科学研究中的实验相比，控制措施相对要宽松的多，因此只算是一种准实验研究。
二、流行病学病因推断的基本过程
流行病学研究中病因推断的基本过程可简单地归结为这样一条主线：
形成病因假设→假设检验→病因推断，它可以细分为以下几个主要步骤：
（1）通过流行病学调查（描述性研究）并结合可能利用的临床资料和一些背景资料，研究者可以发现一些新的病因线索。
（2）用病例对照的研究方法对可疑致病因素进行筛选，形成初步病因假设。
（3）根据重复性原则，可进行多次病例对照研究，并尽可能多地收集其它生物学上的证据，如动物试验、致病机理、常规或特殊化验检验等，以强化已经形成的病因假设。
（4）用队列研究、干预试验等研究方法对病因假设进行检验。
（5）根据上述各种研究结果对病因是否成立进行综合性的逻辑判断，至此整个病因推断过程基本上结束。
三、病因学研究中形成病因假设的方法
在实际工作中如何形成一个好的假设对整个病因推断过程而言显得尤为重要。
一般地，除了要掌握下述的逻辑推理方法外，更重要的是研究者要有深厚的专业知识背景，对研究对象及其环境也要有深刻的了解，只有这样才有助于一开始就能够抓住问题的核心，提出切合实际的病因假说。
（一）假设演绎法（Hypothesis-deductionmethod）
假设演绎法的整个推论过程为：
从假设演绎地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设就可能成立。
从一个假设可推出多个具体证据，经验证实的具体证据越多，或证实的条件越多种多样，则支持该假设的概率就越大。
（二）Mill法则（Mill’scannon）
在形成病因假设的另一个常用的逻辑推断法则是密尔氏法则（Mill’scannon），Mill在其所著的《逻辑系统》一书中提出了逻辑推断的四项法则：
求同法、求异法、共变法和排除法。
1.求异法（Methodofdifference）又称“同中求异法”，即从相似的事物中寻找不同的特点。
例如，在1988上海市甲肝暴发调查的例子中发现许多年龄、性别、职业、饮用水水源都相同的人中，肝炎病人与非肝炎对象的差异是生食毛蚶，则表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素。
2.求同法（Methodofagreement）又称“异中求同法”，即从不同的个体或资料中寻找共同的特点。
例如，在1988上海市甲肝暴发调查的例子中，用求同法发现许多年龄、性别、职业、饮用水水源都不完全同的病人的共同特点都是生食毛蚶；同理，用求同法也可发现许多非肝炎对象的共同特点都是没有生食毛蚶。
结果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素。
3.共变法（Methodofconcomitantvariation）这种方法的理论基础是因果效应的剂量反应关系，因此，如果暴露因素的剂量（水平）发生改变，则它引起的效应（发病率）也应随之改变（在实际应用还应考虑疾病的潜伏期的影响）。
因此，如果实际研究中观察到暴露因素与发病率的变化趋势一致，则表明两者间可能存在因果联系。
例如，在1988上海市甲肝暴发调查的例子中，发现甲肝的发病率与生食毛蚶的量有相同的变化趋势。
其中，两个指标的峰值之间的时间差也恰好为甲肝发病的平均潜伏期（约30天），说明两者之间有很强的关系。
4.排除法（Methodofexclusion）又称为“剩余法”，这种方法适用于危险因素较少而且已知的疾病，即除了已知的危险因素外很少有特例。
例如，在上述1988上海市甲肝暴发调查的例子中
升级会员 