评审提问及部分答案.docx

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评审提问及部分答案

医院评审临床医技科室检查与提问

（供学习参考）

一、访谈医院有那几种应急预案?

医院层面：

54个；科室层面：

15个；

火灾、停电、停氧、停水、断网、地震、危重症抢救、大批量伤员救治、发生呼吸心跳骤停、输血反应、跌倒坠床、设备故障、物品清点不清、紧急人员调配等等

二、病房失火的处置流程是什么？

停电应急机制？

网瘫及处理程序？

停电的应急预案，病人正在用呼吸机怎么办？

病人意外跌倒如何处理？

详见相应的应急预案。

三、仪器设备及维护保养：

清洁，定量，交接，备用，交接本，故障及时维护，仪器设备目录？

设备维修部门多长时间保养一次，有无记录？

日常保养、维护记录见医学装备资料文件夹，急救生命支持类设备每日一查，其余设备科室每周一查，设备科每月一巡查，有记录。

四、各种培训和考核记录：

在各个病房和医务科均查看“三基三严”、各项规章制度的培训和考核原始资料，提问医生参加某次培训的具体情况。

五、平安医院的相关内容？

1.切实加强医德医风建设2.强化医务人员的执业管理3.严格执行医疗安全规章制度4.增进医患沟通5.规范投诉管理6.做好预约诊疗服务7.建立医疗纠纷应急处理机制预案8.建立医疗安全责任追究制度9.做好宣传工作

六、患者“十大安全目标”是什么？

1确立查对制度，识别患者身份.2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

3.确立手术安全核查制度，放置手术患者、手术部位及术式发生错误。

4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

5.特殊药物的管理，提高用药安全。

6.临床“危及值”报告制度。

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生。

8.防范与减少患者压疮发生。

9.妥善处理医疗安全（不良）事件。

10.患者参与医疗安全。

七、门诊预约服务的内容？

预约服务的形式？

访谈预约诊疗情况，哪部分患者是通过电话预约？

预约服务的形式：

电话预约，窗口预约，网络预约平台预约，微信平台预约。

八、投诉管理内容以及处置流程？

细心接待，分类记录，调查在场的第三方患者或家属，调查当事医护人员，核实情况，按情况做好投诉者的解释及相关工作，对医务人员有过错的给予相应的处理。

九、列举本科常见的不良事件，以及处理流程？

麻醉科：

椎管内麻醉阻滞不全、硬膜外麻醉硬脊膜穿破、针刺伤等等。

手术室:

接错病人、手术部位错误、物品清点不清电灼伤、标本丢失、手术感染、器械准备不足、设备故障、跌倒坠床、针刺伤、管道滑脱、输血输液反应、术中难免压疮

十、高危药品有哪些，如何进行管理？

我科高危药品有：

肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺、50%葡萄糖、灭菌注射用水、罗库溴铵、丙泊酚等。

存放高危药品的药柜贴高危药品标签。

使用原则：

先进先出，先使用近效期的药物。

按要求清点、储存药品。

十一、不良事件的奖惩措施？

无责上报，主动上报每例奖励50元，杜绝重大差错事故者奖励500-2000元，隐瞒不报给予100-2000元处罚。

十二、各科室的手术分级管理情况？

麻醉医师请记好自己所对应的麻醉级别的麻醉权限。

十三、多重耐药菌感染的处理程序？

（从检验科细菌室追踪到临床科室）

术前通知单注明，接送员用感染专用车接患者，接送车普一次性手术单。

器械护士准备一次性手术巾单。

麻醉医师插管使用一次性喉镜片，戴护目镜。

手术医生穿一次性手术衣，戴双层手套。

术后医疗垃圾分类处理，贴注明多重耐药菌的标签，专门途径处理。

十四、抗菌药物管理：

科室对抗菌药物是怎么控制的？

科室有没有自查？

有没有自查报告？

谁来监管？

哪些感染属于切口感染？

手术切口感染怎么处理？

多人感染怎么处理？

切口分几级？

科室培养的标本主要是什么？

哪些手术不可以预防使用抗菌药物？

本科室使用抗菌药物的规范是什么（什么手术用什么抗菌药物，用药时机是？

能使用多长时间）？

抗菌药物分级管理情况，特殊使用级抗菌药物使用的管理，越权使用抗菌药物的管理（紧急情况时，主治医师越权使用特殊使用级抗菌药物的流程是什么）？

更换抗菌药物，病程中要有详细记录，写明原因？

十五、输血：

输血适应证、申请权限（分级管理）、何种情况下输血浆、输血严重危害内容、输血不良反应的种类及处理、有无发生输血不良反应（看登记本）、输血治疗病程记录的内容、输血时限（特别是血浆）、有无输血培训（时间、地点、内容、考核）、对输血培训进行追踪，对本科室各医师用血有评价及公示吗。

1、查阅一名输血病历：

询问有无血气分析？

问为什么输血？

2、询问患者的病史？

病情？

输血指征？

贫血原因？

手术及创伤输血指南：

血红蛋白>100g/L,可以不输。

血红蛋白<70g/L，应考虑输。

血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

十六、病理：

术中冰冻的适应症、病理标本如何浸泡、固定、送检、申请单填写的要求、多组淋巴结如何标记、有无发生病理申请单不合要求情况（不合格原因）、是否参加临床病理讨论会（时间、地点、内容）互相印证。

十七、病人交接：

手术室至病房接手术患者、手术结束后进入麻醉复苏室、病人送回病房、ICU病人转回病房时病人交接；急症室患者收入病房时的交接单。

参考：

强调《查对制度》并要求建立完善可查询的交接登记本。

手术结束后进入麻醉复苏室：

患者所属科室、姓名、手术方式、开始时间、麻醉方式、药物的使用情况、术中情况、重点注意事项、输液量、输血量、失血量、尿量、皮肤情况、引流管情况、输液管路情况、随身物品。

病人送回病房交接：

患者姓名、手术方式、手术持续时间、麻醉方式、术中情况、生命体征、输液量、输血量、失血量、尿量、皮肤情况、引流管情况、输液管路情况、随身物品。

十八、交班制度：

参加一个病区的早交班会议，并考察其交接班本和口头交接执行情况。

参考：

《交接班制度》

十九、危急值：

查看了两个临床科室和管理部门危急值有关资料，除要求详细登记、完善病程记录外，还要求临床科室应结合本专业的特点定期分析总结，尤其需要修订本专业科室专业化的危急值。

参考：

《危急值管理制度》

请复习我科的危及值报告制度及流程。

二十、心肺复苏：

现场抽查一医生进行单人徒手心肺复苏操作，同时考察特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

参考：

《心肺复苏术》、《医嘱制度》。

判断意识、脉搏及呼吸。

先胸外按压再人工呼吸，30：

2，人工呼吸前切记要清理呼吸道。

最后以人工呼吸结束。

二十一、临床路径：

至临床科室和职能部门检查临床路径的管理机制、规章制度和落实情况，尤其强调信息化的重要性。

要求定期对路径的执行情况进行分析、总结和监管，并根据实际情况不断完善、调整路径。

参考：

《临床路径管理工作制度》

二十二、单病种：

至临床科室和职能部门检查单病种质量管理的制度执行情况，要求科室配备副高级职称审核员、职能部门备案，医院和科室要有奖励政策。

参考：

《单病种质量管理制度》

二十三、高风险诊疗技术和手术分级授权管理制度：

至各临床病房和医务科查看规章制度、授权文件、落实情况，提问有关医务人员对授权制度的掌握情况，对不合理的授权提出质疑。

实施再授权，采取个体化的动态管理。

参考：

《高风险诊疗技术操作资格授权管理制度》、《手术分级与手术医师权限管理制度》

二十四、非计划再次手术：

至各临床病房和管理部门查看规章制度、落实情况，提问有关医务人员制度的掌握情况。

强调科室及时应该总结上报，由质控办完成全院总结和整改意见并下发各科室。

参考：

《非计划再次手术管理制度》

二十五、重大手术管理：

至各临床病房和医务科查看规章制度、落实情况，提问医师制度掌握情况。

要求有重大手术目录、登记完整。

参考：

《重大手术报告审批制度》

二十六、围手术期管理：

至各病房和手术室考察手术患者术前、术中、术后管理情况，尤其是完成病情评估的情况。

各专业科室应针对性制定术后并发症的预防、诊疗措施。

如，要求骨关节与脊柱等大型手术要有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规和措施，并进行总结、整改。

参考：

《围手术期管理制度》

二十七、医院对临床各科室有明确的指标要求：

至管理部门和临床各科室查看落实情况，查看科室质量管理小组会议记录、科室管理月份计划、总结，重要指标图表分析、整改落实情况发、质量改善趋势。

二十八、病历：

至各科室检查病历，涉及各个方面的规章制度，如医嘱时间、医嘱执行时间、各种药物使用时必须在病程记录中有分析、输血病程记录、辅助化疗的会诊记录、异常检查报告分析等。

二十九、操作：

抽查医生进行换药操作和电除颤仪操作。

请实地操作学习电除颤仪。

三十、手术室内：

1.三方核查：

切皮前核查，要求手术医师通过阅读X线片或CT等影像学资料（若有的话）确定手术部位；灭菌物品是否合格，要求巡回护士看灭菌标签

2.仔细阅读病历，查看各种知情同意书，病程记录等，要求麻醉知情同意书签署时间精确到分钟。

3.询问：

手麻系统有无相关统计功能？

自体血回输率能达到多少？

有几台血液回收机？

术前准备中医师应关注什么？

有，统计项目：

麻醉总例数、全麻例数、椎管内麻醉、神经阻滞

ASA1级手术例数、ASAⅡ级手术例数、ASAⅢ级手术例数、ASAⅣ级手术例数、ASAⅤ级手术例数及各分级手术后死亡例数。

全麻患者应用Steward苏醒评分管理例数、离室时Steward评分≥4分例数

由麻醉医师实施的镇痛例数、住院患者术后镇痛术、住院患者术后镇痛率

麻醉非预期的相关事件例数、麻醉中发生未预期的意识障碍例数、麻醉中出现氧饱和度重度降低例数、全身麻醉结束时使用催醒药物例数、麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数、麻醉意外死亡例数、其他非预期的相关事件例数

自体血回输率：

%

自体血回输机2台

术前麻醉医师关注事项请各位按照《麻醉前访视记录》梳理理解。

三十、病房备用药品管理：

查看抢救车内药品。

冰箱：

查看冰箱内药物目录，查看温度检测和日常维护记录

看毒麻药品橱：

吗啡，哌替啶使用登记。

问:

如何丢弃毒麻药品？

（两人，下水道冲洗），查看毒麻药品批次，有效期。

三十一、病房护士站

问：

血气分析仪有无质控？

问：

电子病历能否显示影像学资料？

问医生：

8床谁主管？

病人病情？

主要治疗方案？

问：

开展了哪些治疗技术？

（血虑）

做哪些操作?

（中心静脉穿刺，血虑专人做）

问护士：

病人病情？

护理方面特别注意哪些？

目前治疗措施？

护理方面注意什么？

（防止各种导管，引流管脱出，防止坠落，观察药物不良反应，观察皮肤有无压疮，营养状况，引流量，院感，细菌培养多重耐药）

三十二、质控：

导管脱出例数：

上半年3例:

中心静脉导管，气管导管，PICC各1例。

处理措施：

约束，镇静，报不良事件

看质控活动参加人员名单，签字。

三十三、查看终末病历：

重点查看拷贝现象。

现病史不能太粗、病情演变过程应有体现；住院患者应有专门的评估表；评估在病历中要有体现；首次查房记录中应指出治疗意见；高级职称医师意见应明确；诊疗计划应明确；术后首次病程记录不能从手术记录中拷贝，应提炼主要内容；二次计划手术要分析；介入手术前记录要完整、分析；院外会诊不能由主治医师决定；（肺炎患儿重点查看抗生素应用情况），肺炎要有分期、部位；要有感染的分析；使用抗生素的分析记录要全；心衰要有分级；痰液应送检，没有送检的要有原因记录；使用激素要有分析；首次查房质量要高；有雾化吸入的医嘱就要求痰液的性质记录分析；替代方案要体现在术前讨论中；知情同意书签字顺序为医务人员先签，患者再签，体现先告后知；康复病历中要有评估计划、系统性评估内容；病例中体现治疗过程、评估参与人、康复计划的评价、多学科参与等。

查看一份运行病历：

入院评估、首次查房记录、手术耐受的评估、合并症、术前讨论（含主持人发言、总结、记录的时间）、替代方案、手术知情同意书（询问所有的知情同意书有无律师把关）、病程记录及时程度、患者术后体温变化病程中是否有体现、术后生命体征的观察记录情况

访谈住院医师：

什么样的患者需要评估？

（学习《住院患者评估制度》）

三十四、查看随访记录：

科室内有无随访要求、出院多长时间后随访，随访率？

随访效果的评价；对治疗效果、预期效果有无指导意义

三十五、院感：

六步洗手法、洗手指征、医疗垃圾分几类（5类，问物业人员）、追踪垃圾回收（到垃圾回收处查询登记情况是否和临床科室相符）。

院感暴发如何处置？

院感质控小组组成，主要开展哪些工作，科室质控怎么做？

发生针刺伤怎么处理？

（问护士和物业人员、实习生）。

六步洗手法：

湿、皂、搓、冲、干、润。

其中搓的部位：

手掌、手背、指间、指尖、指间关节、虎口、手腕

洗手后要用擦手纸擦干，切勿在自己的洗手衣上擦手。

洗手指针：

2前3后：

接触患者前、无菌操作前

操作后、接触病人后、离开病人环境后

三十五、科主任访谈：

科室质量管理小组活动情况介绍；科室质量与安全管理工作计划？

采取的具体措施？

科室质量指标情况与分析？

临床路径病种有哪些？

执行情况如何？

入径率？

变异率？

完成率？

对医疗质量有哪些方面的提升？

科室常见病种有哪些？

诊疗情况介绍？

核心制度执行情况？

科室危重病人情况？

学科发展计划？

遇到自己回答不上来的问题时，切莫一口回答“不知道”，而是说“这个问题主任给讲过，现在我记不清楚了，待我查了资料再回答老师您的问题”。

手术结束后送至复苏室的患者一定要跟复苏室的医生护士有交接过程。

平时做的好的检查时要保持，做得不好的要按照标准方式做。