桥小脑角解剖.docx
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桥小脑角解剖
小脑下后动脉:
是椎动脉的最大分支,其近侧部有恒定的一个大襻曲,襻曲全部是凸向外。
这种襻曲的局部位置正在桥小脑角的范围,手术时应注意。
通常从平橄榄下端附近从椎动脉发出,经9-11神经根丝之前,向后上方行。
至绳状体附近,发出脉络膜支后,再弯向后下达扁桃体内侧面中部分为内外两个二级分支。
内侧支即下蚓动脉,在正中线附近分为前后两支,前支细小,后支粗大。
沿蚓垂,蚓锥的侧面向后达蚓叶,蚓结节。
有时达山坡下缘与上蚓动脉形成明显粗大的动脉吻合。
外侧支:
较大,在扁桃体内侧面先向后,再转向前外,在扁桃体外侧缘分为数支,斜向后外,远达水平裂,末梢至下半月叶与小脑上动脉吻合。
小脑下后动脉分布于扁桃体内侧面,下外侧面后部,二腹叶等的内侧部及下半月叶,还发支从下内侧面及后面穿至齿状核。
以分布至下蚓部的为小脑下后动脉,未分布至下蚓部的为小脑下前动脉。
小脑下后动脉还发支至延髓,供应下橄榄核以后和面神经核以外的区域。
迷路动脉:
细长,多从下前动脉发出。
伴听神经入内听道,居面,听神经间,分蜗支与前庭支入内耳。
动脉血液减少时,可以引起恶心,呕吐及眩晕等平衡障碍,如同时伴失听,提示为椎基动脉系统的疾病。
脑桥动脉:
为基底动脉两侧及后面发出的动脉,一般左右侧各有4-5支,沿脑桥前面向外侧行,有些在前外侧面穿入,有些在后外侧穿入。
从基底动脉后壁近脑面发出的许多细小的小动脉,从基底动脉沟缘穿入脑实质内,上端及下端还有一引起细支,分别入脚间窝,延髓脑桥沟内,分别命名为脑桥前内侧动脉,脑桥前外侧动脉,脑桥外侧动脉和脑桥后动脉。
前内侧动脉和前外侧动脉属于旁正中动脉,脑桥外侧动脉属于短环旋动脉,脑桥后动脉属于长环旋动脉。
小脑下前动脉:
从基底动脉下1/3段发出的最多。
向后外斜行,横过面听神经的前面/后面/穿过两神经根之间,达绒球外上方弯向下内,形成一个凸向外的襻。
最后分为内侧支和外侧支。
分布于小脑下面的前外侧部。
内侧支行向内,至小脑下面再弯向外,分布于小脑下面的前外侧部,发育特别好时,可绕过绒球向内达扁桃体下面,再弯向外而分布。
外侧支细小,沿脑桥臂向外行,经小脑边缘达水平裂。
其起始段还发出一些小支至脑桥,延髓,及678对脑神经根。
在小脑前外侧缘还发出小支绕过脑桥臂至齿状核。
小脑上动脉:
内侧支,较大,向后内行,在小脑上缘内侧部与上丘侧面之间分为2-3支,最内侧的一支叫上蚓动脉,在山顶前缘分为前后两支。
前支向前至小脑舌及中央叶,后支向后,一般再分为两个小支,一个小支至中线的一侧沿山顶,山坡,蚓叶,与下蚓动脉之支形成明显的吻合,另一小支,沿上蚓与半球之间向后行。
内侧支的其他分支,分布于中央叶,前后方叶及上半月叶的内侧部。
外侧支:
较小,行于三叉神经根的后外侧,经小脑前上缘外侧至小脑下面的下半月叶,二腹叶的外侧。
大脑后动脉:
在脑桥上缘由基底动脉发出后伴动眼神经和小脑上动脉的上方,绕大脑脚向后行,越过海马沟经海马裂向后,再横过海马回后端深入距状裂。
再向后分为距状裂动脉与顶枕动脉。
大脑后动脉分出后,向外行一短距离,即与后交通动脉吻合,形成动脉环。
一般以与后交通动脉的吻合点为界,把大脑后动脉分为交通前段与交通后段。
从发生过程来看,大脑后动脉是颈内动脉发出的分支,椎基动脉发育后,血液改变为由基底动脉而来。
因此大脑后动脉交通前后段与后交通动脉的关系里为复杂。
大脑后动脉皮质支:
1颞下前动脉。
在海马回沟处以独立干从大脑后动脉发出,行向前外,越过海马回前部,分为前后两支,达颞上回前部绕至背外侧面。
其根部发出一些小支入海马裂。
2颞下中间动脉:
在海马裂中部以独立干从大脑后动脉发出,经海马回中部入侧付裂。
3颞下后动脉:
在海马裂后部的以独立干从大脑后动脉发出,越过海马回及侧付裂后部,斜向后外达梭状回后部及舌回,并绕至枕叶背外侧。
4距状裂动脉:
为大脑后动脉的终支。
多在海马裂后部越过海马回,深入至距状裂底部至顶枕裂汇合处,分为距状裂动脉与顶枕动脉。
距状裂动脉沿裂向后行,绕至枕极外面,达月状沟或枕外侧沟以后部分而分布。
5顶枕动脉:
为大脑后动脉终支之一。
沿顶枕裂底部向上外行,分支于顶叶及楔前叶后部,并绕至背外侧面。
大脑后动脉的中央动脉:
一般从交通前段发出,经脚间窝穿入的属于后内侧中央动脉。
从交通后段发出的属于后外侧中央动脉。
后内侧中央动脉:
也叫后穿动脉,一般从大脑后动脉交通前段发出3-7支小的中央动脉,总的叫脚间窝动脉。
入灰结节,乳头体,丘脑的,属后内侧中央动脉,其中1-2支最大,叫丘脑穿动脉。
另有一些小支向下至中脑,为中脑前内侧和前外侧动脉。
丘脑穿动脉:
从大脑后动脉交通前段根部发出,是后内侧中央动脉中较粗大的一支。
出后穿质入脑实质后,分出一个小支,平丘脑底部行向后上方。
本干在平丘脑下部沟处向外行,经中间质块后下部转向外上方达内囊。
后外侧中央动脉:
从大脑后动脉交通后段发出,也有从交通前段发出的,包括以下几支:
1丘体动脉:
多从大脑后动脉交通前段发出,伴小脑上动脉绕大脑脚向后行,分布于四叠体及松果体。
2脉络膜后外动脉:
恒定地在大脑脚外侧面从大脑后动脉交通后段发出。
向外行,在海马回钩附近进入脉络膜裂至侧脑室下角,形成脉络膜丛。
由丛发支至尾状核及丘脑。
在未进入脉络膜裂前发出膝状体丘脑动脉。
大脑后动脉造影的解剖分段:
P1:
在前后位片是水平向外的一段。
P2是围绕中脑上行的一段。
侧位片这段微凸弯,并发出脉络膜后内动脉。
P3段:
从P2段向外发出的颞支。
P4段:
为从P2段向上发出的顶枕裂动脉和距状裂动脉。
1)前后位片,P2和P4交界点是两侧大脑后动脉最接近的地方,正好是小脑幕切迹的后缘。
2)大脑后动脉:
一般在侧位片C-L线(前床突到人字缝尖的连线)之下,颅后窝肿瘤时,大脑后动脉可以上移至C-L线上。
大脑后动脉的应用解剖:
1动眼神经在后动脉与小脑上动脉之间,任何一支发生动脉瘤时,可能压迫动眼神经,导致眼球运动障碍。
2由于颅内压增高发生海马疝时,大脑后动脉可以爱小脑幕游离缘的压迫,引起枕叶的梗死,发生双关性偏盲。
如两侧枕叶梗死,将导致皮质性失明,但瞳孔对光反射存在。
3丘脑膝状体动脉阻塞,结果是丘脑综合症,即痛温感觉消失,并伴随有特殊的不愉快感觉。
听神经瘤手术:
听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的8%一12%。
占小脑桥脑角肿瘤总数的75一95%。
肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经踏,位于内耳孔处。
按肿瘤生长方向.大小与临床表现将肿瘤分为四期。
第1期:
肿瘤小,仅累及听神经、出现头昏、眩晕、耳呜与听力减退。
第2期:
肿瘤直径约2cm,引起面神经与三叉神经损害症状。
第3期:
肿瘤直径达3cm以上,累及9、10、ll颅神经,出现吞咽困难,呛咳、发音嘶哑,同时可累及小脑,引起共济失调。
第4期:
肿瘤已压迫脑干,或使脑干移位,引起脑积水、颅内高压及脑干症状。
CT、MRI扫描、脑干听觉诱发电位等。
可早期确诊。
手术方法的改进与显微手术技术的应用,常能达到肿瘤全切。
同时保存面神经,并争取保留听神经。
早期手术尚有可能使听力部分恢复。
但是,肿瘤巨大者有时难以达到全切。
熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法,对提高手术成功率十分必要。
小脑桥脑角:
前界是岩骨、岩上窦、三叉神经;外侧面是岩锥背面、内耳孔和乙状窦:
内上方是小脑幕及裂孔,内面前是脑干。
内后面为小脑半球的侧面。
下面是舌咽、迷走、副神经,并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行。
此区内有面,听神经斜行通过。
面神经长约2cm,听神经瘤时,将面神经向前下挤压,可拉长达4—5%;前内侧面为桥脑与延髓.
肿瘤生长过程中,向前推压面神经与三叉神经。
有时肿瘤巨大,可通过裂孔向上入颅中窝。
向内挤压脑干,超越中线。
向下压迫舌咽、迷走神经,尚可伸入枕骨大孔,个别者可长入颈内静脉孔。
内耳孔与内听道多受破坏而扩大。
肿瘤的血供来自小脑下前/小脑下后/内听动脉/基底动脉。
肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。
常用为枕下乳突(乙状窦)后入路,经迷路入路与经小脑幕上入路。
经枕下乳突后入路:
于乳突后直切口.由项上线上5cm下至颈4平面,切开皮肤,皮下和肌层.达枕鳞,用自动牵开器牵开切口
(2)开颅:
在上项线下方作枕骨钻孔,视肿瘤大小扩大骨窗,一般形成4X4cm骨窗。
上界达横窦下缘,外达乳突气房(不打开气房),向下至枕骨大孔,肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓,内侧达中线或超过中线。
放射状切开硬膜,丝线悬吊。
用脑压板将小脑半球向内侧牵开,撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜,排出脑脊液.使颅内压减低。
沿岩骨外侧向内探查,可发现肿瘤。
听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色,肿瘤有退变,囊性变者呈黄褐色。
有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿。
先电凝肿瘤包膜,纵切,用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除。
如切除肿瘤时出血较多,可先从肿瘤周边游离,进入肿瘤下段。
电凝供瘤血管后,再继续囊内切除肿瘤。
切除瘤组织愈多.肿瘤包膜塌陷愈好,有利于肿瘤切除。
将肿瘤下段自9.10.11颅神经分开.再游离肿瘤内侧面与上极。
游离下极时必须先电凝供应肿瘤的动脉分支。
而后将肿瘤自三叉神经分离,如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔,小心将肿瘤向下牵拉.以便分块切除。
将肿瘤包膜牵向外侧,看清位于肿瘤前下方的面神经,使面神经包膜游离至靠近内耳孔处。
再将肿瘤由内耳处切断,摘除肿溜。
残留于内耳孔内的肿瘤组织,可用高速微型钻磨开内耳退后壁,显露内耳道内的肿瘤部分,将其切除,勿损伤面神经。
囊内基本切除后,由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时.有时极难分离,如强行剥离,将加重脑干损伤。
手术可作到大部切除,而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝,破坏瘤组织。
仔细止血、冲净伤口。
缝合硬脑膜,逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。
(7)如肿瘤巨大,超过中线,作颅后窝中线切口,行广泛颅后窝减压。
从侧切口切除肿瘤,有利于肿瘤的充分显露与切除。
术后亦便于减压,使术后经过较干稳。
术中注意要点:
(1)探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉,因动脉撕断后回缩,由于手术野深,止血非常被动,且易误伤重要的组织结构。
(2)勿损伤脑干及脑干供血动脉,以免术后发生脑干梗塞、脑干水肿,造成脑干功能衰竭等严重后果。
(3)注意保护5.7颅神经勿受损伤。
在瘤下极将后组路神经用棉片覆盖保护。
(4)止血彻底以免并发术后血肿。
术后加强护理,有三叉神经、面神经同时损伤时,用眼罩保护患侧眼球,以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。
舌咽、迷走神经损伤时,防止误吸造成的肺炎和窒息。
并发症:
(1)脑膜炎术后局部压迫包扎不够.形成假性囊肿,继发感染,
(2)面神经损伤。
(3)脑干损伤损伤其供应动脉。
(4)第9、l0颅神经损伤。
(5)第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。
经小脑幕听神经瘤切除术:
(1)听神经瘤体积巨大.经裂孔向前上生长入颅中窝。
(2)听神经溜经一侧枕下乳突后入路手术,未能达到全切,靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处尚残留底结节压迫脑干。
手术步骤:
做颞顶枕瓣;头皮切口起自颈后.向上绕过顶结节,沿矢状线转向忱部,再沿上项线达乳头上方。
皮瓣向枕下翻转,靠切口钻5—6个钻孔,形成骨辩,翻向颈侧。
沿岩骨将颞叶后部与枕叶抬起,用蛇形固定牵开器牵开脑组织,向深部沿小脑幕进入小脑幕裂孔区。
小脑幕有时包含扩大的静脉引向岩上窦、直窦.有桥静脉与枕叶通连,后者应电凝。
裂扎区一般都能发现听神经瘤的上极。
肿瘤呈结节状,用丝线将小脑幕游离缘缝线作牵引,于岩骨嵴后1cm处将小脑幕切开。
敞开小脑幕裂孔,可见到听神经瘤的前极和肿瘤的主体。
中脑、桥脑被肿瘤向后向内惟压。
探明肿瘤与三又神经根.外展神经、大脑后动脉与小脑上动脉的关系。
打开环池蛛网膜,进入环他与桥池,分出肿瘤前极及其供应动脉支,于进入肿瘤处将其一一屯凝切断。
游离肿瘤内侧面、使之与三叉神经根及晒干分离。
在肿瘤的上面电凝包膜和血管.然后将肿瘤切开,由包膜内切除大部分瘤组织。
肿瘤质地较软者,易于刮除或吸除,用双极电凝或棉片压迫止血(图3)。
若肿瘤硬韧,需用尖刀分块切取。
待肿瘤体积缩小,包膜部分塌陷后.继续游离肿瘤下极,小心电凝切断进入肿瘤的供血动脉支,使肿瘤大部分游离.最后游离肿瘤到内耳孔部徽…徽位。
在游离过程中.将肿瘤问后外