病历修改流程教程文件.docx
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病历修改流程教程文件
病历修改流程
电子病历系统修改确认流程
1. 医院各科室对电子病历系统现有功能提出修改需求时,需填写《电子病历程序修改确认单》(见附件2)。
2.由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》的“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏的内容,并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明,并由科室负责人签字确认。
3.涉及医生使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。
涉及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认。
4.所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认。
5.所有需追加开发费用的程序修改需要由相关院级领导签字确认。
6.签字确认后的《电子病历程序修改确认单》交信息科,由信息科最终确认“程序修改意见”。
信息科负责人签字确认,并将工作落实给开发商的维护工程师。
7.由开发商的维护工程师负责填写 “反馈信息”栏内说明,由信息办经办人负责与相关科室沟通,协商解决问题。
8.程序修改完成后,由信息科填写“实施情况”及“完成时间、信息办经办人”等信息。
开发商方在“主管工程师”栏内签字确认。
提交科室在“科室签字确认”栏内确认签字。
“备注”栏可填写工作提交科室对本次工作的满意程度反馈。
9.全部工作完成,《电子病历程序修改确认单》填写完毕后,编号入档备查。
(流程图见附件1)
附件1:
电子病历程序修改流程图
附件2:
电子病历程序修改确认单
电子病历程序修改确认单
提交科室
提交时间
提交人
编号
功能/菜单
提
交
科
室
程序修改要求:
科室签字确认:
相
关
科
室
医务科意见:
护理部意见:
病案室意见:
院级
领导
意见
信
息
科
程序修改意见:
信息科负责人:
交于时间:
交于工程师:
开
发
商
反
馈
实
施
情
况
完成时间:
主管工程师:
信息科经办人:
科室签字确认:
备注
电子病历修改制度
1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。
2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。
3、电子病历修改时必须标记准确的时间。
4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。
5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时,必须经电子病历当事人认可,并经签字后生效。
签字应采用法律认可的形式。
电子病历修改申请表
申请科室
修改项目
修
改
原
因
姓名
住院号
病历号
诊断
申请人:
日期:
科室主任意见
医务科审批意见
备注:
电子病历(医嘱)修改审批表
申请科室
更改内容(包括患者姓名、性别、是否医保及主管医师姓名等)
更改理由
科主任签字
年月日
医务科意见
年月日
信息科签字
年月日
关于修改电子病历的通知
各临床科室,为了完善电子病历管理制度,现将原有的病案管理制度做如下补充:
已经提交到病案统计室的电子病历是不可以修改的,如果有特殊情况需要修改的电子病历,各临床医生必须填写《病案修改申请表》经相关部门批准后方可修改,并将申请表交到病案统计室存档。
病案修改申请表
科室
患者姓名:
住院号:
管床医生:
出院日期:
修改原因:
修改内容:
科主任签字:
医务科签字:
病案室签字:
修改人签字:
修改日期:
电子病历修改
1、医务人员应按照医院赋予的权限修改电子病历。
2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。
3、电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。
4、电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。
5、电子病历修改时必须标记准确的时间。
6、电子病历