专科常见疾病上消化道出血.docx

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专科常见疾病上消化道出血

专科常见疾病上消化道出血

定义：

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

病因1.上胃肠道疾病

（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2.门静脉高压

（1）各种肝硬化失代偿期。

（2）门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

（3）肝静脉阻塞综合征。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾病

（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

（4）结节性多动脉炎系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。

主要临床表现1.呕血和（或）黑便

是上消化道出血的特征性表现。

出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。

2.失血性周围循环衰竭

出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。

3.氮质血症。

4.贫血和血象变化

急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。

上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。

但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。

5.发热

中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。

诊断依据：

1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。

2.呕血和（或）黑便。

3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。

4.发热。

5.氮质血症。

6.急诊内镜可发现出血源。

治疗及护理要点：

（治疗）1.一般治疗

大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。

少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

2.补充血容量

当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。

肝硬化患者应输入新鲜血。

开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。

如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

3.止血措施

（1）药物治疗①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。

上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。

对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。

凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。

②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。

患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。

有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。

短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

（2）三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。

如药物止血效果不佳，可考虑使用。

该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

（3）内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。

一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。

（4）血管介入技术对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。

（5）手术治疗经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。

如仍无效可考虑手术治疗。

食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。

胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。

（护理）

（一）一般护理1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。

3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

4.经常更换体位，避免局部长期受压。

保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。

及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

（二）特殊护理1.呕血的护理：

（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。

（2）观察出血情况，并记录颜色、量。

（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

2.便血的护理：

便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。

排便后应缓慢站立。

3.疼痛的护理

（1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。

（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

4.发热的护理：

硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。

（三）病情观察1.血压、脉搏、血氧饱和度。

2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3.呕血与黑便的量、次数、性状。

4.皮肤颜色及肢端温度变化。

5.估计出血量：

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。

（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

健康教育路径：

日期

住院第一天

治疗与处置

介绍：

病区环境、住院须知、负责医生、责任护士。

测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

配合医务人员询问病史，体格检查。

指导：

压疮、坠床跌倒的相关预防措施。

卫生处置：

清洁皮肤，更换病员服，修剪指（趾）甲、剃胡须。

消除恐惧、稳定情绪。

7、心电监护，监测生命体征的变化。

8、观察呕血，黑便的颜色、性质及量。

活动体位

绝对卧床、头偏向一侧，防止窒息及误吸，略抬高下肢。

饮食

禁食禁饮

日期

住院第二天

治疗与处置

晨起血、尿、便等标本。

协助患者完成各项检查,查阅各项检查、检验结果。

3、心电监护，监测生命体征的变化。

4、观察呕血，黑便的颜色、性质及量。

活动体位

1、卧床休息，下肢抬高。

2、保持呼吸道通畅，避免误吸。

饮食

禁食禁饮

日期

住院第三到五天

治疗与处置

1、心电监护，监测生命体征的变化。

2、观察呕血，黑便的颜色、性质及量。

活动体位

卧床休息，下肢抬高，安慰患者，说明休息有助于止血。

指导患者进行下肢运动。

饮食

出血停止后2～3天,进食米汤等温凉流质饮食。

日期

住院第六到十天

治疗与处置

1、监测生命体征

2、观察有无头晕、呕血，黑便。

3、观察患者睡眠情况。

4、指导患者采用放松技术，如深呼吸等。

活动体位

指导患者床上坐起、站立时要缓慢

饮食

进食质软、易消化、少纤维又富有营养的半流质饮食，避免使用刺激性食物或牛奶、乳制品，禁食冷饮、水果及含纤维素多的食物，指导饮食规律和卫生。

日期

出院当日

治疗与处置

1、协助患者办理出院手续。

2、向患者送爱心联系卡，交代出院后注意事项。

3、指导患者回家后以积极心态适应生活，自理个人生活，教患者和家属学会早期识别出血征象和出血时的应急措施。

4、遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项，不可自行突然停药、改药及增减药量。

5、坚持体能锻炼，劳逸结合，循序渐进。

6、保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。

7、定期复查。

活动

生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。

避免长期精神紧张，过度劳累。

出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床。

饮食

进食质软、易消化、少纤维又富有营养的普通饮食，避免使用刺激性食物或牛奶、乳制品。

限制烟酒、浓茶。

注意饮食卫生和习惯。

入院流程及优质服务用语

1、您好，我是今天的办公护士***，请您在这儿休息一下，马上给您安排床位，请出示您的入院卡和身份证我需要核对一下。

2、给您安排的床位是***，我马上通知您的负责医师和责任护士。

3、您好，我是您的责任护士***，负责您的护理工作。

现在我给您介绍一下病区的环境、设施、负责医师、作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。

您有什么意见和要求尽管告诉我，我们会尽量给您提供帮助。

4、您的负责医师是***，一会儿他会过来为您检查。

现在我为您进行入院护理评估，请配合一下（评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等）。

5、要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持、健康教育等护理措施。

同时，及时与医师沟通患者有关情况。

6、遵医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。

出院流程及优质服务用语

1）您好，您的病情痊愈（稳定），根据医嘱，可以出院了，您有什么需要我帮助吗？

（2）我向您交待一下出院后需要注意的问题：

根据您的病情，您的饮食宜多吃新鲜蔬菜和水果，忌食酒、烟、浓茶、咖啡；运动和康复锻炼需注意坚持体能锻炼，劳逸结合，循序渐进。

保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。

；您的出院带药服用需注意遵医嘱用药，详细交待用药方法、注意事项，注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。

（3）定期门诊复查定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查，如有什么问题，这是86239813（科室电话号码）请随时与我们联系。

（4）现在已经把您的费用结算清楚了，请携带好您的缴费单、住院卡、身份证、医保卡，到出院结算处办理结账手续。

（5）您需要我帮您叫车或通知您的家属吗？

祝您身体健康，生活愉快。

科室专科相关应急预案、操作流程

卧床休息，禁食，注意保暖，做好心理护理

1吸氧

2当大量呕血时，让病人头偏向一侧，备好负压吸引器

立即建立静脉通路，快速输血，输液

－建立心电监护，观察生命体征变化，注意意识、尿量、出血情况

做好护理记录

科室常见危急值及处置流程

常见危急值：

成年男性：

130～175g/L成年女性：

115～150g/L

新生儿：

170～200g/L青少年（儿童）：

110～160g/L

红细胞和血红蛋白减少:

一般成年男性血红蛋白<120g/L,成年女性血红蛋白<110g/L为贫血。

根据血红蛋白减低的程度贫血可分为四级。

轻度：

血红蛋白>90g/L、中度：

血红蛋白90～60g/L、重度：

血红蛋白60～30g/L、极度：

血红蛋白<30g/L。

大便隐血试验：

大便隐血试验是测定消化道出血的一种方法，主要用于检验肉眼不可见的少量出血。

方法：

取大便少许涂于大便隐血试纸上，再滴加3%双氧水后观察

观察结果

（—）2min内不变为蓝色（+）30~60s后呈蓝色

（++）立即呈蓝绿色（+++）立即呈深绿色

辅检科室发现并确认危急值

↓

电话通知相关病区

值班人员接收电话报告并记录

↓

主管医生或值班医生

↓

↓↓需会诊讨论

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