神经外科医疗质量与安全管理统计分析.docx
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神经外科医疗质量与安全管理统计分析
附属医院
2015年第二季度医疗质量与安全管理统计分析
神经外科2015/7/28
病历检查结果1.
月份
病历检查结果
4月终末病历检查
现病史过于简单-1；出院医嘱味道患者的血压控制及服药指导-0.5；查体中“左侧肢体肌力0级”与“神经系统查体四肢记录5级”矛盾-10；诊断中“左”“右”错误多次出现-2；耳鼻喉科会诊意见病程中无记录-2；连续3天病程记录过渡拷贝-1；授权委托书未委托人朋友，无有效证件复印件-2；检查治疗分析欠详-2；用药分析不够，出院医嘱过于简单；医嘱单签字潦草，无法辨认-1；监测血压均未见分析；病程记录简单-2；请会诊未下达临时医嘱；手术同意书术者未签名，签名为主管医师；首页填写不全-1；现病史缺鉴别-1；治疗前分析-2；告知书填写不全-2；
5月
运行病历检查
现病史过于简单-1；体格检查：
患者于95年行开颅手术，头颅检查中未描；转科前无上级医师查房及病述手术瘢痕-1；术前无上级医师查房记录-2；手术记录中麻醉医师未填写，手术者未签名-1；住院病历病史情评估-2；手术风险评估表填写不完整确认家属未签名-1；抗生素使用分析不详-1；现病史过-1；术前使用抗生素医嘱不规范-2；授权委托书签名不规范-1；术前无上级医师查-0.5-1；个人史中出生地及从事职业均未修改于简单；现病史中有错别-0.52处医师未签名房及术前评估记录-3；临时医嘱有；病-3-1；漏诊：
低钾血症字：
术后“流质”引流管应为“留置”引流管；临时医嘱中有一处无医师签名-0.5史记录中有一处上级医师未签名-0.5；特殊治疗同意-1-1抗生素更换罗氏芬无病程分析；授权委托书签名不规范；医嘱签名不规-0.5书未选医保类别-0.5；手术知情同意书术者签名不对；现病史中呕吐性质、量未记录，头部有范-1；病历排序未按要求排序-1；血象高等化验未分析无出血未描述-2；月经史有误，患者现已怀孕-0.5；上级医师查房用药分析-1；首程中鉴别诊断简单-1-1；现病史过于简单手；血压高用降压药未分析-1简单-1；抢救记录简单，用药分析需详细-1；术风险评估表中手术医师、麻醉医师、护士均未签字-2
6月终末病历检查
，出院病室未填-0.5一般项目：
工作单位未填，应写“无”-0.5，病案首页：
“清创缝合术”日常病程记录：
医嘱中有，但病程中无记录-2；仅在首程中；病情告知书无谈话诊疗计划中提一笔，抗生素使用5天，未说明理由-2病案首页的术者与手术记录、麻醉记录中均不符，首页术者为-2医师签名；主诉：
抽搐时伴发的症状描述欠详-5住院医，不具备资质（三级手术）；多次降钙素；现病史：
患者行手术治疗，但替代治疗选择保守治疗-1-5，未分析诊断；体格检查：
患者癫痫发作无20原以上未分析-1；血钾3.0；病案首页：
出生日期与身-1相关口服药物治疗，应有神经内科会诊意见-44-1-2份证不符；病历正反面打印杂乱；月15月日4日、12-4日8月均分脑钠肽异常，患者明显低钠低氯，；-2日病程记录粘贴复制明显19月．
析不足-2；多种药物调整治疗未分析-2；贫血未诊断-1；
总结分析：
第二季度病历书写质量较第一季度明显下降，问题归纳：
1.查体前后矛盾；
2.现病史、病程书写过于简单，欠缺分析；
3.告知书与首页填写缺项；
4.漏诊；病程记录复制粘贴明显；
整改措施
1.加强运行病历检查与反馈；2.加强病历终末质控；
3.各医师提高病历书写意识。
危急值管理5.
月份项目
4月
5月
6月
危急值应登记
12
18
18
危急值实登记
12
18
18
危急值实书写
11
18
18
完成登记率%
100
100
100
完成书写率%
91.6
100
100
102
1009896
完成登记率94完成书写率929088866月4月5月危急值管理出现及时督导、领导督导规范化。
医疗质量指标（出院人数总收入总药费手术量）6.
月份项目
4月
5月
6月
出院人数
114
117
101
平均住院日
12.65
12.86
12.19
床位利用率
81.70
90.67
71.52
危重病天数．
326
176
38
月总收入元1600000
x
x
x
月总药费元
x
x
x
手术量
22
31
16
药占比
x
x
x出院人数
1800000
140000012000001000000
月总收入800000月总药费60000040000020000004月5月6月
605040
手术量30药占比201006月5月4月
分析：
350
300250
200平均住院日床位利用率150危重病天数1005006月4月5月平均住院日连续六月达标，小于14天目标值；
4.医疗质量与安全教育培训、业务学习
月份
医疗质量与安全教育培训、业务学习项目
主讲
4月
4.12医院感染暴发流行调查与控制
x
4.14头颅横断层基本知识与常见疾病
x
月5
5.26梅毒的诊疗
x
6月
手卫生6.9
x
6.13头部手术切口的管理
②脑血管痉挛的防治6.18①有关颅内钙化
x
第二季度培训和考核、医疗质量与安全教育培训已按期完成，并按要求完成业务学习和实习带教小讲课。
5病历归档管理
月份项目
4月
5月
6月
（%）病历小于3日内归档率
96.49
84.62
82.18
日归档率3
1.75
11.97
7.92
（%）日内归档率3-7病历
1.75
3.42
9.90
（%）超限未归档病历率
0
0
0
120
100病历小于3日内归档率
（%）803日归档率6040病历3-7日内归档率（%）2006月4月5月
6.门诊管理（门诊人数、预约复诊人次等）
月份项目
4月
5月
6月
就诊人数
270
238
247
复诊人次
117
103
97
门诊医师迟到情况
0
0
0
预约人次
80
23
21
预约比例%
68.38
22.33
21.65
义诊人次
1
1
2
门诊综合管理合格项项）（6目
5（手卫生不合格）
6
6
300
250200
就诊人数150复诊人次1005006月4月5月
25
2015
预约人次10预约比例%506月5月4月
7.报表管理（量化考核院感月报表）
4月
5月
6月
传染病报告
合格
例1迟报
漏报1例
临床各级医师量化考核表
已上报
已上报
已上报
院感月报表
已上报
已上报
已上报
8.合理用药管理（抗生素应用管理）
4月
5月
6月
抗菌素使用强度
28.86
35.63
33.38
抗菌素使用率%
45.61
49.57
51.49
基药金额百分比%
8.33
9.87
7.08
基药品种百分比%
46.67
40.56
31.13
60
5040
抗菌素使用强度30抗菌素使用率%201006月5月4月
但整体呈现上升负性抗菌素使用率和使用强度均连续三月达标，
趋势。
50
4030
基药金额百分比%20基药品质百分比%1006月4月5月
9.六项重点工作完成情况
月份项目
4月
5月
6月
完成项目数
5
5
4
未达标项目
药占比
药占比
药占比传染病上报
10.负性事件管理（非计划再次手术、住院超30天、医疗安全不良事件）
月份项目
4月
5月
6月
非计划再次手术（台次）
0
0
0
住院超30天患者人数
7
9
3
住院超30天患者漏报人数
1
0
医疗安全不良事件上报（件）
0
0
0
11.死亡病例讨论与疑难病例讨论管理
月份
死亡病例讨论
疑难病例讨论管理
4月
4.20/4.25
4.30
月5
5.14/5.25
5.7/5.14
月6．
6.2
6.2
12.输血应用管理
月份项目
4月
5月
6月
输血率%
3.8
0.99
2.01
u人均用血量
0.08
0.06
0.11
成分输血率%
100
100
100
%输血适应症
100
100
100
4
3.532.5
输血率%2人均用血量1.510.506月4月5月
5月输血病历质控：
患者术前153g,术中出血400,输红细胞悬液2u,血浆400,术后122g,无输血指征
6月质控小组会议对主治医师提出批评，并处以罚款100元的经济处罚。
安排医师每周抽查用血情况。
13.出院登记随访工作管理
月份项目
4月
5月
6月
出院人数
114
117
101
登记人数
75
86
90
随访人数
25
42
48
%登记率
65.7
73.5
89.1
随访率%
21.9
35.89
47.52
1008060
登记率40随访率2006月4月5月出院登记随访管理工作呈现持续改进趋势，登记率和随访率显著提高。
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