眼屈光不正DOC.docx
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眼屈光不正DOC
第一节眼的屈光与调节
一、眼的屈光
眼是人体观察客观事物的感觉器官。
外界远、近物体发出或反射出来的光线，不论是平行的还是分散的，均需经过眼的屈光系统屈折后，集合结象于视网膜上。
再由此发出冲动，经过视路传达到大脑视中枢而产生视觉。
眼球构造象照相机，屈光系统可以比作镜头，瞳孔好比自动光圈，晶体的调节作用犹如调整照相距离，而视网膜则是最理想的彩色底片。
眼的屈光系统包括角膜、房水、晶体和玻璃体。
角膜（屈光指数1.376）与房水（1.336）的屈光指数相近,二者可以看成为一个单球面折射的屈光体（角膜屈光系统）。
晶体位于屈光指数相同的房水与玻璃体（1.336）之间，为另一具有厚凸透镜折射作用的屈光体（晶体屈光系统）。
因此可把眼的屈光系统看成包含两个屈光体，两者屈光力的组合就是整个眼的屈光力。
按照Gullsttand测定，眼球的光学常数如下：
角膜前面曲率半径
7.8mm
角膜后面曲率半径
6.8mm
角膜屈光指数
1.376
角膜系统屈光力
43.05
晶体前面曲率半径
10mm
晶体后面曲率半径
6.0mm
晶体皮质屈光指数
1.386
晶体核屈光指数
1.406
晶体系统屈光力
19.11D
房水、玻璃体的屈光指数
1.336
眼球总屈光力
58.64D
根据以上眼的光学常数，可以设计出和眼睛屈光力相似的模型眼（schematiceye），但是在临床上仍不适用。
因此进一步将其简化为一简单的屈光系统，称为简化眼（reducedeye）
Donder简化眼的光学常数
屈光指数
1.33
角膜弯曲度
5.0mm
前焦点在角膜前
15.0mm
后焦点在角膜后
20.0
屈光力
66.67D
节点在视网膜前
15.0mm
图16-1简化眼 上：
FF′:
前后主焦点,EE′两主点,NN′两节点
下:
简化眼的基点,包括两个主焦点FF′,一个节点N及代表EE′的平均数的角膜的屈光面
图16-2 视网膜像的形成
AB:
目标ab:
视网膜上的像
N：
节点cd:
简化眼的屈光
正常眼的屈光力和眼球前后轴的长度是互相匹配的。
眼在静止（不调节）状态下，远距离（5米以外）物体发来的平行光线，经过眼的屈光系统屈折后，焦点准确地落在视网膜上，形成一个清晰的物象，这种眼称为正视眼（emmetropia）亦即屈光正常。
否则，焦点落在视网膜之前或视网膜之后，统称为非正视眼（ametropia）或屈光不正（refractiveerror）。
二、眼的调节
一个正视眼，看远距离物体清楚。
但如果屈光力不改变，自近距离（5米以内）物体发出的散开光线经眼屈折后，其焦点势必落在视网膜之后，此时视网膜上的影像即变模糊。
因此一个正视眼如欲看清近距离物体，就必须增加眼的屈光力，缩短焦距，使落在视网膜之后的焦点前移到视网膜上。
这种为了适应看近距离，而增加眼的屈光力的现象，叫做调节作用（accommodation）。
调节作用是由睫状肌收缩，晶体悬韧带放松，晶体凭借其本身的弹性变得凸度增加（晶体前面凸较多，后面很少，前后囊曲率半径缩短）而完成的。
使用调节力的大小，须视目标的远近而定，目标距眼愈近则所需调节力愈大。
图16－3正视眼、远视眼、近视眼的屈光状态
调节的单位用屈光度D表示，（调节力D=100/目标距离（厘米））。
使用最大（极度）调节力所能看清楚的最近的一点称近点（图16－4，5）
图16－4调节作用
图16－5晶体调节情况
眼在不用调节时，能看清楚最远的一点，称为远点。
调节远点与调节近点间的距离，称为调节范围。
眼看远点与看近点时屈光力的差别称为调节广度。
近点距眼的远近，亦即调节能力的大小，随年龄而改变。
青年人调节力强，近点很近；老年人调节力减退，近点变远。
正视眼在各种年龄时的（最大）调节力和近点距离如下表：
表16－1年龄近点及调节力关系
年龄
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
近点（厘米）
7.0
8.5
10.0
12.0
14.0
18.0
22.0
28.0
40.0
55.0
100
200
400
无限远
调节力（D）
14.0
12.0
10.0
8.5
7.0
5.5
4.5
3.5
2.5
1.75
1.0
0.5
0.25
0
调节力与眼的屈光状态无关系，无论正视、近视、远视，年龄相同其绝对调节力（即调节广度）基本相同，但近点距离与屈光不正有密切关系，近视眼的近点较同年龄的正视眼近，远视眼的近点较同年龄的正视眼远，所以临床上在检查近视力的同时，测量近点距离，有助于对老视眼与屈光不正的判断。
三、老视（presbyopia）
随着年龄的增长，调节力逐渐衰弱，近视力减退，造成阅读与近距离工作困难，称为老视眼。
这是由于随着年龄增大而加重。
临床表现：
老视眼初发生时常需将书报等目标移远或在强光下方能看清。
以后，目标物虽放远亦不能看清，如果勉强阅读或做近距离工作就会出现眼困、眼痛、字迹模糊甚至头痛等视力疲劳症状。
治疗：
配戴合适的老花镜（凸透镜）以补偿调节力的不足。
正视眼一般初次（40岁）配戴1D的凸球镜即可（但应再根据个人实际工作需要适当地调整度数），以后每增加一岁多加0.1D，60岁以后增加减慢，最高不超过3.5D。
对有屈光不正的病人，应在矫正屈光不正所用镜片度数的基础上，再按年龄与每个人实际需要给予应戴的老视镜片。
所以，配镜之前一定要了解每个病人的近工作距离、两眼的屈光状态及调节力（调节广度）。
第二节屈光不正
屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上结成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像。
它包括远视、近视及散光。
一、近视（myopia）
近视眼是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光系统屈折后，焦点落在视网膜之前的一种屈光状态。
所以近视眼不能看清远方的目标。
若将目标逐渐向眼移近、发出的光线对眼呈一定程度的散开，形成焦点就向后移，当目标物移近至眼前的某一点。
此点离眼的位置愈近，近视眼的程度愈深。
原因：
近视发生的原因大多为眼球前后轴过长（称为轴性近视），其次为眼的屈光力较强（称为屈率性近视）。
近视多发生在青少年时期，遗传因素有一定影响，但其发生和发展，与灯光照明不足，阅读姿势不当，近距离工作较久等有密切关系。
类别：
大部分近视眼发生在青少年，在发育生长阶段度数逐年加深，到发育成熟以后即不发展或发展缓慢。
其近视度数很少超过6D，眼底不发生退行性变化，视力可以配镜矫正，称为单纯性近视。
另一种近视发生较早（在5～10岁之间即可发生），且进展很快，25岁以后继续发展，近视度数可达15D以上，常伴有眼底改变，视力不易矫正，称为变性近视。
此外，习惯上常将3D以下近视称为轻度近视，3～6D者称为中度近视，6D以上者称为高度近视。
A近视眼 B近视眼的远点 C近视眼用凹镜片矫正
图16－6 近视眼的屈光状态及矫正原理
临床表现：
轻度或中度近视，除视远物模糊外，并无其它症状，在近距离工作时，不需调节或少用调节即可看清细小目标，反而感到方便。
但在高度近视眼，工作时目标距离很近，两眼过于向内集合，这就会造成内直肌使用过多而出现视力疲劳症状。
高度近视的前房较深，瞳孔较大，眼球因前后轴长而显得稍有突出。
眼底检查常因视网膜色素上皮层色素减少，脉络膜萎缩，其小血管网消失，大血管可以透见，使眼底显现出红褐色相间的粗大条纹状，称豹纹状眼底。
在视盘颞侧可见一白色或灰白色新月形斑，称为近视半月斑，这是由于巩膜向后伸长，视网膜色素上皮及脉络膜与视盘颞侧边缘脱开，露出巩膜或部分脉络膜与巩膜之故。
后极部巩膜不断向后扩张在黄斑部可出现膝裂样条纹和视网膜下新生血管，附近视网膜、脉络膜出现斑块状萎缩变性，导致后巩膜葡萄肿。
黄斑部常有色素增生，甚至出血，形成萎缩斑（Forster-Fuchs spot）从而严重损害视力，高度近视的黄斑病变已成为主要导致盲眼病之一。
此种患者还常伴有玻璃体液化、混浊、少数还可发生视网膜脱离及并发性白内障。
轻度及中度近视，眼部无特殊改变，但偶亦有近视半月斑及豹纹状眼底改变。
近视眼日久可以导致集合功能不全，发生外斜视。
治疗：
轻度和中度近视，可配以适度凹透镜片矫正视力。
高度近视戴镜后常感觉物象过小、头昏及看近物困难应酌情减低其度数，或戴角膜接触镜（contact lens）,但后者如处理不当可引起一系列角膜并发症。
放射状角膜切开术（radial keratotomy）；在角膜周边部（瞳孔区以外）作8～16条放射状切口，可使角膜中央变平坦，以降低眼的屈光度，达到矫治近视的目的。
一般对2～8D近视眼的矫正效果好，其矫正效果与切口深度，放射状角膜切开的条数以及保留中央透明区的大小有关。
但此种手术对角膜造成一定损伤，处理不当可出现角膜穿孔、内皮失代偿及感染等严重并发症，而且远期效果尚未完全确定，故目前对此手术应采取慎重态度。
预防
1.要做到二要二不要：
二要是：
（1）读书写字姿势要端正，眼睛与书本距离保持一市尺左右。
（2）连续看书或看电视1小时左右要休息片刻，向远处眺望。
二不要是：
（1）不要在光线暗弱及阳光直射下看书写字，桌面上的照明，最好不低于75呎烛光。
（2）不要躺在床上及走路或乘车时阅读。
2．眼保健操能解除眼的疲劳，对预防近视眼有一定的作用，应提倡常做，具体操作方法如下：
（1）分别在睛明、四白、太阳、风池等穴位按揉数分钟。
（2）用食指自内向外轮刮双眼上、下眶缘数分钟。
（3）远眺数分钟。
3．注意平时身体锻炼，多作些户外活动，以增强体质。
4．定期进行视力及眼部检查。
二、远视（hyperopia）
远视是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光系统屈折后，焦点落在视网膜之后的一种屈光状态。
因而要看清远距离目标时，远视眼需使用调节以增加屈光力，而要看清近目标则需使用更多的调节。
当调节力不能满足这种需要时，即可出现近视力甚至远视力障碍。
原因：
常见的原因是眼球前后轴较短（称为轴性远视），其次是眼的屈光力较弱（称为屈率性远视）。
远视也可以认为是眼球发育不全，在儿童时一般常为远视，以后随年龄增长而程度减低。
临床表现：
远视眼的视力，由其远视屈光度的高低与调节力的强弱而决定。
轻度远视，用少部分调节力即可克服，远、近视力都可以正常，一般无症状。
这样的远视称为隐性远视。
稍重的远视或调节力稍不足的，因而远、近视力均不好。
这些不能完全被调节作用所代偿的剩余部分称为显性远视，隐性远视与视之总合称为总合性远视。
远视眼由于长期处于调节紧张状态，很容易发生视力疲劳症状。
（图16-7）
A远视眼 B远视眼用调节正 C远视眼用凸镜片矫正
图16-7 远视眼的屈光状态及矫正原理
视力疲劳症状是指阅读、写字或作近距离工作稍久后，可以出现字迹或目标模糊，眼部干涩，眼睑沉重，有疲劳感，以及眼部疼痛与头痛，休息片刻后，症状明显减轻或消失。
此种症状一般以下午和晚上为最常见。
严重时甚至恶心、呕吐。
有时尚可并发慢性结膜炎、睑缘炎或麦粒肿反复发作。
远视程度较重者，其眼球较小，前房较浅，视网膜反光较强，视网膜血管比较弯曲，有时盘色较红，边缘模糊，称假性视盘头炎。
在儿童有时会发生内斜视。
治疗：
远视眼，如果视力正常，又无自觉症状，不需处理。
如果有视力疲劳症状或视力已受影响，应配戴合适的凸透镜片矫正。
远视程度较高的，尤其是伴有内斜视的儿童应及早配镜。
随着眼球的发育，儿童的远视程度有逐渐减退的趋势，因此每年还须检查一次，以便随时调整所戴眼镜的度数。
除配戴凸镜矫正外，还可以用角膜接触镜矫正。
三、散光（astigmatism）
散光眼是指眼球的不同经线，甚至在同一经线上，具有不同屈光力的一种屈光状态。
因此，散光眼不能将外界射入眼内的光线焦合在一个焦点上。
散光眼分规则与不规则两类，一般屈光学上所说的散光眼都是指前者。
（图16-8）
图16－8史氏光锥
VV′代表垂直子午线，其弯曲度大，焦距短，先成焦点。
HH′代表水平子午线，其弯曲度小，焦距长，后成焦点。
视网膜位于史氏光锥的A．B．C．D．E．F处时，可形成如下几种规则散光：
A:
复性远视散光B:
单纯远视散光C、D:
混合性散光E:
单纯近视散光F：
复性近视散光
（一）规则散光
规则散光是由于角膜或晶体的两个主要经线的弯曲度（即屈光力）不同所造成。
这两个主要经线互相垂直，其中一个弯曲度最大，屈光力最强；另一个弯曲度最小、屈光力最弱，其他经线的屈光力则自最大屈光力经线向最小屈光力经线顺序递减。
因此，平行光线通过规则散光的屈光系统屈折后，不能形成焦点而是在两个互相垂直的经线上形成前后两条焦线。
规则散光又可分为：
1.单纯性散光：
一条主经线为正视，另一条主经线为远视（单纯远视散光）或近视（单纯近视散光）。
图16－9 单纯近视散光
图16-10单纯远视散光
图16-11复性近视散光
2．复性散光：
两条主经线的屈光力不同，且都是远视性的（复性远视散光）或近视性的（复性近视散光）。
图16-12 复性远视散光
3．混合性散光：
一条主经线为远视，另一条主经线为近视。
图16-13 混合性散光
临床表现：
屈光度数低者可无症状，稍高的散光可有视力减退，看远、近都不清楚，似有重影，且常有视力疲劳症状。
治疗
一般轻度而无症状者可不处理，否则应配柱面透镜片矫正，近视性散光用凹柱镜片，远视性散光用凸柱镜片。
（二）不规则散光
不规则散光是由于角膜表面病变，其弯曲度高度不规则或凸凹不平所造成，不规则散光在同一经线上也不再是完整的弧，亦即同一经线上各部分的屈光力也不一致，因此光线通过更无法形成焦点，严重影响视力，可试配角膜接触镜矫正。
四、屈光参数（aniaometropia）
两眼屈光状态不同称屈光参差。
通常轻度屈光参差的患者能保持双眼视力，如相差较大，双眼视力即不能维持，或者两眼交替使用，或者将屈光度数较高的一眼放弃不用，逐渐发展成为弱视或斜视。
这是因为一般认为两眼间每0.25D的差异就会产生0.5％物象大小的差别，而生理上两眼视网膜上物象大小的差别要求在5％范围以内始能被主觉上接受，过大的物象差异会影响两眼的融合功能，而破坏双眼单视。
治疗：
如果两眼差别不大，不超过2D，且有双眼视力时，可配镜矫正；如果差别较大，矫正后患者感觉不适，则对程度较高的一眼部分矫正，或戴接触镜矫正；如一眼已成为弱视，可仅矫正视力较好的一眼。
但对儿童的屈光参差则必须两眼充分矫正，且经常戴镜，即或一眼视力不佳，仍需给予适当的矫正镜片，并行弱视治疗，如遮盖视力好的一眼，以强迫使用视力差一眼，促使视力增进。
五、假性近视（pseudomyopia）
由于调节紧张，甚至痉挛造成的功能性近视，称假性近视。
学龄儿童或青少年，眼的调节力较强，如果用近视力的机会较多，加上不注意眼的卫生，过度使用调节，常常导致调节紧张与痉挛，视远物不清，表现为近视状态。
假性近视可出现在原为正视眼 远视眼甚至近视眼者，因而常把正视眼、甚至远视眼误认为近视，而使原来近视者表现出度数更高的近视。
假性近视经过休息或应用睫状肌麻痹剂，使睫状肌放松或麻痹，从而得以缓解或消除。
如果得不到适当处理，仍长期使用近距离目力，能促使眼球前后轴拉长，形成真的轴性近视。
因此，在假性近视阶段，应加强预防措施，严格注意用眼卫生，适当减少阅读和近距离工作使之消除更多的调节，如不缓解，则应用睫状肌麻痹剂或雾视法以解除其调节痉挛，短时间停止看书，并可作眼部按摩、远眺、户外活动等，切勿在未经扩瞳验光的情况下，急于配戴近视眼镜，以致迫使付出更多的调节，形成程度很深的近视。
此外，高度远视及高度散光的人，视远、近物都不清楚，为了得到较大的影象，勉强提高视物能力，常把目标物拿得很近。
这种形似高度近视状态者，习惯上也称为假性近视，但与上述功能性近视是完全不同的。
第三节屈光检查
临床上屈光检查（俗称验光配镜）有两种方法。
一、主觉检查法
是根据被检查者主觉的视力清晰程度，以测定其屈光系统的状况，由于此种检查有赖于被检查者的观察能力、合作程度及其调节功能状态（连续注视更易使调节紧张），故结果常不十分可靠，主要用于配合验证他觉检查的结果。
但年龄在40岁以上，或程度较轻的屈光不正患者，如能在检查中注意克服调节；并通过试镜获得良好视力，且感觉舒适，则主觉验光结果亦可作为配镜的依据。
1．直接试镜片法：
根据病人裸眼视力及主诉，试戴镜片求得最佳视力。
所需球镜片与柱镜片度数，即为该眼屈光不正的度数。
例如裸眼视力低于1.0，加凸球镜视力不变或增进者为远视眼，继续递增凸球镜度数，直到开始视力减退的前一个镜片度数，即为远视眼的屈光度数。
反之加凸球镜片视力减退，则改用凹球镜矫正，如视力增加则为近视眼，再递增凹球镜度数，直到视力增至1.0，此时所用凹球镜度数即为其近视度数。
2．云雾法：
用高度数的凸球镜。
放在病人眼前试镜架上，使调节松弛，由于戴高度数凸球镜而造成人工近视，视物不清，好象在云雾中视物一样，故称云雾法。
约20分钟后病人视力好转，说明调节已松驰，于是从低度数凹球镜开始，递增度数，逐渐抵消凸球镜的度数，直到获得最佳视力为止，所得镜片度数的代数和即为该眼的眼镜度数。
3．裂隙片法：
先用上两法以球镜片测试，待视力不再增加时，让被检查者通过裂隙片注视力表，检查有无散光。
如转动裂隙片时，视力不受影响则证明不存在散光。
但裂隙片转到某一经线时，顿觉格外清晰则是散光存在的佐证，此时将裂隙转至与该经线垂直位置，继续用球镜测试，使视力达到最高度，根据裂隙方向及附加用球镜，就可得出散光的轴位及度数。
4．散光表法：
先用1、2两法确定球镜片后，嘱被检查者注视散光表，若各线清晰度无区别则表明并无散光，如果一经线的线条清楚、色浓，另一与其垂直经线模糊、色淡，则表示有散光，此时将凹柱镜片的轴放在与最清楚线条相垂直的方位，逐渐增减度数，直至各方位线条同样清晰为止，所用柱镜片的轴与度数即为其散光。
图16-14散光表
二、他觉检查法
临床上所用的他觉检查法通常为检影法（retinoscopy）。
眼在静止（不调节）状态下，黄斑中心凹发出的光线经眼屈光系统屈折射出后在眼外形成焦点，此点与视网膜黄斑中心凹互为共轭焦点，称为眼的远点。
检影法检验光就是利用视网膜照明区发出的光线在远点处成像的原理，通过观察瞳孔区的光影动态确定眼的远点位置的。
具体是在一定距离处（检查距离通常为1米），用检影镜将光投入被检眼内，根据该眼视网膜反光射出眼外时瞳孔区光影的动态，是顺动或逆动来了解射出光线是平行、散开或集合，若顺动表示远点位于检查者眼的后方，若逆动则远点位于检查者眼与被检眼之间。
然后在病人眼前放置凸或凹球镜以及圆柱镜片，抵消屈光不正的度数，以使被检眼的远点移至检查眼处，从而推算远点移至无限远所需的屈光度数。
所得镜片的代数和即为病人的实际屈光不正度数。
近年来出现了各种类型的自动验光仪，有主观型的及客观型的两种，比效先进的是应用红外线光源及配合电子计算机装置的自动验光仪（auto-refractor）,即所谓电脑验光，操作方法简便，数秒钟即可获得打印于记录纸上的验光结果。
但是设备费用较昂贵，而且病人合作不好，容易出现误差。
附：
配镜处方
配眼镜的处方中有一些简便的符号：
D代表屈光镜度 S或“球”表示球面透镜
+表示凸球镜片 C或“柱”表示柱面透镜
-表示凹球镜片 ○表示联合之意
例如：
眼镜处方－2.50D.S
表示2.50屈光度的近视眼。
眼镜处方+1.25D.C×90°
表示：
1.25屈光度远视散光，柱镜的轴位在90°方向。
眼镜处方－2.00D.S○－1.25D.C×135°
表示:
2.00屈光度近视,联合1.25屈光度近视散光,柱镜的轴位在135°方向.
图16-16 检影法瞳孔影移动方向
1.具有―1.00近视（远点在1米）
2.具有―1.00以下近视（远点在1米外）
3.正视眼远点在无限远
4.远视眼（插上凸球镜片远点由－R移到医生背后）
5.具有―1.00以上近视（远点在1米内）
图16-15 检影验光原理
第四节角膜接触镜
接触镜又名隐形眼镜或无形眼镜，是一种附贴在角膜表面，随着眼球运动而活动的镜片。
接触镜后表面与角膜前表面之间，通常由泪液所充填称为液体透镜。
接触镜、液体透镜、角膜及房水的屈光指数十分相近，因此可以认为是一个屈光中间质。
此新形成的屈光中间质的表面，即角膜接触镜的规则球形表面，实际上起着屈光表面的作用。
利用这一性质，即可矫正屈光不正，包括远视、近视、散光，尤其是不规则散光，以及单侧无晶体眼和屈光参差等。
角膜接触镜主要分为两大类型：
即用甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成的硬性接触镜和甲基丙烯酸羟乙酯（HEMA）等制成的软性接触镜（亲水软镜），后者由于可吸收水分，渗透氧气，柔软而易弯曲，对角膜刺激性小，符合角膜呼吸代谢的要求。
但机械强度差，较脆不很耐用，易受湿度影响，容易变得与角膜曲面完全一样，因此不能充分矫正2.00D以上的散光，且光学作用不如硬性者好，消毒手续也较麻烦，近年来，由醋酸纤维酯等剂制成的半硬性接触镜，透氧性能好，机械强度高，又具有一定柔软性，是一种有发展前途的新型接触镜。
临床上接触镜应用于：
1.矫正屈光不正，特别是角膜散光、高度近视、屈光参差过大，无晶体眼等。
某些职业如运动员、演员以及不适于戴普通眼镜的工作，接触镜常能发挥其独特的效能。
接触镜能消除或减少普通眼镜的三棱镜效用，斜向散光以及对无晶体眼的视网膜影象放大等。
起到提高视力以及双眼单视功能等的积极作用。
2.治疗疾病，主要是亲水性软镜，可治大泡性角膜病变、角膜溃疡、角结膜干燥症、角结膜烧伤、角膜穿通伤等。
利用它的吸附和渗透药物的性能，提供了一种新的给药途径。
此外，通过有色接触镜能为白化病人消除光线的刺激，以提高视力；为角膜白斑病人遮蔽缺陷，改善仪容等。
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