中医专长中医内科学精品讲义zynkxjyjy3101.docx

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中医专长中医内科学精品讲义zynkxjyjy3101

腰　痛

　　细目二　腰痛

　　腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。

　　腰痛一年四季都可发生，其发病率较高，国外有报告认为世界人口的80%患过腰背痛，本病为中医内科门诊较为常见的病种之一，中医有较好的疗效。

　　要点一　概述

　　腰痛一证在古代文献中早有论述。

《素问·脉要精微论》载：

“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。

《素闻·刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：

“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。

　　《诸病源候论·腰背病诸候》认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。

”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。

《丹溪心法·腰痛》谓：

“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。

《七松岩集·腰痛》指出：

“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。

所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。

”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。

　　《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。

对于腰痛治疗，清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出：

“治唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。

”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。

　　现代医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。

如因外科、妇科疾患引起的腰痛，不属本节讨论范围。

　　要点二　病因病机

　　腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。

内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。

（一）腰痛的病因

　　1.外邪侵袭

　　多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风、寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。

湿性黏滞，所以感受外邪多离不开湿邪为患。

　　2.体虚年衰

　　先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养。

诚如《景岳全书.杂证.腰痛》言：

“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。

”

　　3.跌仆闪挫

　　举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。

（二）腰痛的基本病机及转化

　　腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。

　　外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。

寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。

　　内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。

精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。

内伤不外乎肾虚，而风、寒、湿、热诸邪，常因肾虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生腰痛。

诸如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》说：

“腰痛，精气虚而邪客病也。

”

　　经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。

诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说：

“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。

”

　　要点三　诊断和类证鉴别

（一）诊断要点

　　1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。

　　2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。

常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。

　　3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。

（二）类证鉴别

　　1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛

　　腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。

　　2.腰痛与肾痹

　　腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

　　要点四　辨证论治

（一）腰痛的辨证要点

　　腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。

外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。

（二）腰痛的治疗原则

　　腰痛治疗当分标本虚实。

感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。

诚如《杂病源流犀烛》指出：

“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。

或从标，或从本，贵无失其宜而已。

”

　　（三）腰痛的分证论治

　　1.寒湿腰痛

　　腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

　　治法：

散寒行湿，温经通络。

　　代表方：

甘姜苓术汤加减。

　　常用药：

干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断等。

　　加减：

若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。

　　2.湿热腰痛

　　腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数或弦数。

　　治法：

清热利湿，舒筋止痛。

　　代表方：

四妙丸加减。

　　常用药：

苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、络石藤、川牛膝等。

　　加减：

若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子、萆薢、泽泻、木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女贞子、早莲草。

选用药物要注意滋阴而不恋湿。

　　3.瘀血腰痛

　　腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。

部分病人有跌仆闪挫病史。

　　治法：

活血化瘀，通络止痛。

　　代表方：

身痛逐瘀汤加减。

　　常用药：

方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络；配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛；香附理气行血；牛膝强腰补肾，活血化瘀，又能引药下行直达病所。

诸药合用，可使瘀去壅解，经络气血畅达而止腰痛。

　　加减：

若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽、金毛狗脊；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕，耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄；腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡、郁金；有跌仆、扭伤、挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。

　　4.肾虚腰痛

（1）肾阴虚证

　　腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

　　治法：

滋补肾阴，濡养筋脉。

　　代表方：

左归丸加减。

　　常用药：

熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝等。

　　加减：

若肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。

　　偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。

方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。

诸药合用，共奏温肾壮腰之功。

　　偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。

方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除。

若虚火甚者，可酌加大补阴丸送服。

如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾以治腰痛。

　　青娥丸：

杜仲（盐炒）480g、补骨脂（盐炒）240g、核桃仁（炒）150g、大蒜120g

（2）肾阳虚证

　　腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色（白光）白，肢冷畏寒，舌质淡，脉沉细无力。

　　治法：

补肾壮阳，温煦经脉。

　　代表方：

右归丸加减。

　　常用药：

肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子等。

　　加减：

若肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。

如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。

　　专方专病

　　补肾健脾汤（熟地、当归、炙黄芪、潞党参、焦白术、炒杜仲、川牛膝、川续断、金狗脊、威灵仙、蕲蛇、广地龙）随症加减，治疗肾虚腰痛。

　　壮筋束骨丸（熟地、鸡血藤、淫羊藿、制乳香、炮山甲、杜仲炭、桂枝、麻黄、鹿角胶、鹿衔草、骨碎补、制马钱子）治疗骨质增生性腰腿痛

　　单验方治疗

　　民间获得用白芥子治急性腰扭伤验方，试用于临床，屡用屡效。

方法是将白芥子炒黄研末，用黄酒送服

　　中药熏蒸疗法治疗腰腿痛。

　　基本方：

麻黄、青皮、路路通、威灵仙、当归、川芎、苍术、白术、木香。

属寒证加艾叶、干姜、桂枝；湿重加羌活、独活，重用苍术；血瘀加红花、三棱、苏木；湿热加茵陈、虎杖、秦艽、地肤子、葛根；痛甚加乌头、细辛、郁金；寒热夹杂用散寒清热之品。

将中药与水加人中药熏蒸机内的药锅中，加热使药物蒸气弥漫于机仓中，温度控制在40～50度之间，病人穿短裤背心，除头外全身进入机仓中治疗。

每次熏蒸15～20分钟，7日为1疗程，连续2疗程。

　　【临证备要】

　　1.善用活血化瘀药物。

活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，但疾病不同的阶段，所选取的药物和用量应有别。

初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可活血化瘀配合搜风通络的药物，如桃仁、红花、三七，莪术、虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。

　　2.重视原发疾病的针对性治疗。

腰痛的病因很多，外感，内伤、跌仆闪挫均属常见，腰痛又与许多疾病相关，因此临床既要辨证治疗，还要针对原发疾病，采用不同的治疗方法。

如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证等节，采用清热通淋排石治法；肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治疗时首先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。

　　3.临证强调综合治疗。

根据病情选用牵拉复位、推拿，针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。

寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，如将肉桂，吴萸、葱头、花椒四味捣匀，炒热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。

　　【转归预后】

　　腰痛患者若能得到及时正确的治疗，一般预后良好。

但若失治误治，病延日久，痛久入络，气郁血阻于络脉，邪气益痼，营血益虚，腰部筋肉骨节失荣，可能转归、合并腰部强直、痿弱（痿病），瘫痪于床榻，则预后不良。

　　【预防调护】

　　预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。

避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。

涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。

　　急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。

慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。

避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。

　　【结语】

　　腰痛病因有外感、内伤，跌仆挫闪。

其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。

肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。

实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。

治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散寒祛湿，湿热腰痛当清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活血化瘀通络。

虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。

　　腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。

一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的。

　　治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。

　　【文献研究】

　　《素问.脉要精微论》：

“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。

”

　　《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》：

“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

”

　　《诸病源候论，腰背痛诸候》：

“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。

”

　　《三因极一病证方论.腰痛病论》：

“夫腰痛属肾虚，亦涉三因所致；在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳堕坠，皆能使痛。

”

　　《丹溪心法.腰痛》：

“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用，必用温散之药；诸痛不可用参，补气则疼愈甚。

”

　　《证治准绳.腰痛》：

“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。

”

　　《景岳全书.腰痛》：

“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也。

当辨其所因而治之。

”

　　例题解析

　　1.试述寒湿腰痛的症状。

『正确答案』

　　腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

　　2.试述寒湿腰痛所选的治法和代表方剂。

『正确答案』

　　治法：

散寒行湿，温经通络。

　　代表方：

甘姜苓术汤加减。

　　病案

　　张某，男，30岁。

已婚，工人。

2011年2月12日初诊。

　　患者半个月前搬运货物时用力不当出现腰部刺痛，不能转侧，时轻时重，未经诊治。

现症：

腰部刺痛，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部转侧不利，舌质紫暗，脉涩。