中医专长中医内科学精品讲义zynkxjyjy3101.docx
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中医专长中医内科学精品讲义zynkxjyjy3101
腰 痛
细目二 腰痛
腰痛又称“腰脊痛”,是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
腰痛一年四季都可发生,其发病率较高,国外有报告认为世界人口的80%患过腰背痛,本病为中医内科门诊较为常见的病种之一,中医有较好的疗效。
要点一 概述
腰痛一证在古代文献中早有论述。
《素问·脉要精微论》载:
“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《素闻·刺腰痛论》根据经络循行,阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证,并介绍了相应的针灸治疗。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言:
“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。
”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。
《诸病源候论·腰背病诸候》认为,腰痛是由于“肾经虚,风冷乘之”,“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。
”在发病方面强调肾虚,风寒留着,劳役伤肾,坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。
《丹溪心法·腰痛》谓:
“腰痛主湿热,肾虚,瘀血,挫闪,有痰积”。
《七松岩集·腰痛》指出:
“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳。
所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所侵,闪肭挫气之所碍,腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞,不通而为痛,当依据脉证辨悉而分治之。
”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。
《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述,归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等,使腰痛的辨治更为系统。
对于腰痛治疗,清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出:
“治唯补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治标,本急则治本,初痛宜疏邪滞,理经隧,久痛宜补真元,养血气。
”这种分清标本先后缓急的治疗原则,在临床具有重要指导意义。
现代医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病,凡以腰痛为主要症状者,可参考本节辨证论治。
如因外科、妇科疾患引起的腰痛,不属本节讨论范围。
要点二 病因病机
腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。
内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。
(一)腰痛的病因
1.外邪侵袭
多由居处潮湿,或劳作汗出当风,衣着单薄,或冒雨着凉,或暑夏贪凉,腰府失护,风、寒、湿、热之邪乘虚侵入,阻滞经脉,气血运行不畅而发腰痛。
湿性黏滞,所以感受外邪多离不开湿邪为患。
2.体虚年衰
先天禀赋不足,加之劳役负重,或久病体虚,或年老体衰,或房事不节,以致肾之精气虚亏,腰府失养。
诚如《景岳全书.杂证.腰痛》言:
“腰痛之虚证十居八九,但察其既无表邪,又无湿热,而或以年衰,或以劳苦,或以酒色斫丧,或七情忧郁所致者,则悉属真阴虚证。
”
3.跌仆闪挫
举重抬舁,暴力扭转,坠堕跌打,或体位不正,用力不当,屏气闪挫,导致腰部经络气血运行不畅,气血阻滞不通,瘀血留着而发生疼痛。
(二)腰痛的基本病机及转化
腰为肾之府,由肾之精气所溉,肾与膀胱相表里,足太阳经过之,此外,任、督、冲、带诸脉,亦布其间,所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。
外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉,气血运行不畅。
寒为阴邪,其性收敛凝闭,侵袭肌肤经络,郁遏卫阳,凝滞营阴,以致腰府气血不通;湿邪侵袭,其性重着、黏滞,留着筋骨肌肉,闭阻气血,可使腰府经气不运;热邪常与湿合,或湿蕴生热而滞于腰府,造成经脉不畅而生腰痛。
内伤腰痛多由肾精气亏虚,腰府失其濡养、温煦。
精气亏虚则肾气不充,偏于阴虚则腰府不得濡养,偏于阳虚则腰府不得温煦,故发生腰痛。
内伤不外乎肾虚,而风、寒、湿、热诸邪,常因肾虚而乘客,内外二因,相互影响,痹阻经脉,发生腰痛。
诸如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》说:
“腰痛,精气虚而邪客病也。
”
经脉以通为常,跌仆挫扭,影响腰部气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,不通而痛。
诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说:
“跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也。
”
要点三 诊断和类证鉴别
(一)诊断要点
1.急性腰痛,病程较短,轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重,脊柱两旁常有明显的按压痛。
2.慢性腰痛,病程较长,缠绵难愈,腰部多隐痛或酸痛。
常因体位不当,劳累过度,天气变化等因素而加重。
3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。
(二)类证鉴别
1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛,尻痛是尻骶部位的疼痛,胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛,疼痛的部位不同,应予区别。
2.腰痛与肾痹
腰痛是以腰部疼痛为主;肾痹是指腰背强直弯曲,不能屈伸,行动困难而言,多由骨痹日久发展而成。
要点四 辨证论治
(一)腰痛的辨证要点
腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。
外感者,多起病较急,腰痛明显,常伴有外感症状;内伤者,多起病隐袭,腰部酸痛,病程缠绵,常伴有脏腑症状,多见于肾虚;跌仆闪挫者,起病急,疼痛部位固定,瘀血症状明显,常有外伤史可鉴。
(二)腰痛的治疗原则
腰痛治疗当分标本虚实。
感受外邪属实,治宜祛邪通络,根据寒湿、湿热的不同,分别予以温散或清利;外伤腰痛属实,治宜活血祛瘀,通络止痛为主;内伤致病多属虚,治宜补肾固本为主,兼顾肝脾;虚实兼见者,宜辨主次轻重,标本兼顾。
诚如《杂病源流犀烛》指出:
“肾虚,其本也;风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫,其标也。
或从标,或从本,贵无失其宜而已。
”
(三)腰痛的分证论治
1.寒湿腰痛
腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重,舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓。
治法:
散寒行湿,温经通络。
代表方:
甘姜苓术汤加减。
常用药:
干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断等。
加减:
若寒邪偏胜,腰部冷痛,拘急不舒,可加熟附片、细辛;若湿邪偏胜,腰痛重着,苔厚腻,可加苍术、薏苡仁;年高体弱或久病不愈,肝肾虚损,气血亏虚,而兼见腰膝酸软无力,脉沉弱等症,宜独活寄生汤加附子。
2.湿热腰痛
腰部疼痛,重着而热,暑湿阴雨天气症状加重,活动后或可减轻,身体困重,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数或弦数。
治法:
清热利湿,舒筋止痛。
代表方:
四妙丸加减。
常用药:
苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、络石藤、川牛膝等。
加减:
若小便短赤不利,舌质红,脉弦数,加栀子、萆薢、泽泻、木通以助清利湿热;湿热蕴久,耗伤阴津,腰痛,伴咽干,手足心热,治当清利湿热为主,佐以滋补肾阴,酌加生地、女贞子、早莲草。
选用药物要注意滋阴而不恋湿。
3.瘀血腰痛
腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,轻者俯仰不便,重则不能转侧,舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。
部分病人有跌仆闪挫病史。
治法:
活血化瘀,通络止痛。
代表方:
身痛逐瘀汤加减。
常用药:
方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀,以疏达经络;配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛;香附理气行血;牛膝强腰补肾,活血化瘀,又能引药下行直达病所。
诸药合用,可使瘀去壅解,经络气血畅达而止腰痛。
加减:
若兼有风湿者,肢体困重,阴雨天加重,加独活、秦艽、金毛狗脊;腰痛日久肾虚者,兼见腰膝酸软无力,眩晕,耳鸣,小便频数,加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄;腰痛引胁,胸胁胀痛不适,加柴胡、郁金;有跌仆、扭伤、挫闪病史,加乳香、青皮行气活血止痛;瘀血明显,腰痛入夜更甚,加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
4.肾虚腰痛
(1)肾阴虚证
腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,心烦少寐,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦细数。
治法:
滋补肾阴,濡养筋脉。
代表方:
左归丸加减。
常用药:
熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝等。
加减:
若肾阴不足,常有相火偏亢,可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁;虚劳腰痛,日久不愈,阴阳俱虚,阴虚内热者,可选用杜仲丸。
偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。
方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精,是为阴中求阳之用;杜仲强腰益精;菟丝子补益肝肾;当归补血行血。
诸药合用,共奏温肾壮腰之功。
偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。
方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴;配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰,肾得滋养则虚痛可除。
若虚火甚者,可酌加大补阴丸送服。
如腰痛日久不愈,无明显的阴阳偏虚者,可服用青娥丸补肾以治腰痛。
青娥丸:
杜仲(盐炒)480g、补骨脂(盐炒)240g、核桃仁(炒)150g、大蒜120g
(2)肾阳虚证
腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,局部发凉,喜温喜按,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作,少腹拘急,面色(白光)白,肢冷畏寒,舌质淡,脉沉细无力。
治法:
补肾壮阳,温煦经脉。
代表方:
右归丸加减。
常用药:
肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子等。
加减:
若肾虚及脾,脾气亏虚,证见腰痛乏力,食少便溏,甚或脏器下垂,应补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。
如无明显阴阳偏盛者,可服用青娥丸,补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者,可用血肉有情之品调理,如河车大造丸、补髓丹等。
专方专病
补肾健脾汤(熟地、当归、炙黄芪、潞党参、焦白术、炒杜仲、川牛膝、川续断、金狗脊、威灵仙、蕲蛇、广地龙)随症加减,治疗肾虚腰痛。
壮筋束骨丸(熟地、鸡血藤、淫羊藿、制乳香、炮山甲、杜仲炭、桂枝、麻黄、鹿角胶、鹿衔草、骨碎补、制马钱子)治疗骨质增生性腰腿痛
单验方治疗
民间获得用白芥子治急性腰扭伤验方,试用于临床,屡用屡效。
方法是将白芥子炒黄研末,用黄酒送服
中药熏蒸疗法治疗腰腿痛。
基本方:
麻黄、青皮、路路通、威灵仙、当归、川芎、苍术、白术、木香。
属寒证加艾叶、干姜、桂枝;湿重加羌活、独活,重用苍术;血瘀加红花、三棱、苏木;湿热加茵陈、虎杖、秦艽、地肤子、葛根;痛甚加乌头、细辛、郁金;寒热夹杂用散寒清热之品。
将中药与水加人中药熏蒸机内的药锅中,加热使药物蒸气弥漫于机仓中,温度控制在40~50度之间,病人穿短裤背心,除头外全身进入机仓中治疗。
每次熏蒸15~20分钟,7日为1疗程,连续2疗程。
【临证备要】
1.善用活血化瘀药物。
活血化瘀药可用于腰痛的不同证型,但疾病不同的阶段,所选取的药物和用量应有别。
初发急性期,常选用小剂量的当归、川芎养血和血,温通血脉;病情相对缓解期,可加重活血化瘀药物的剂量与作用;腰痛日久,屡次复发者,可活血化瘀配合搜风通络的药物,如桃仁、红花、三七,莪术、虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。
2.重视原发疾病的针对性治疗。
腰痛的病因很多,外感,内伤、跌仆闪挫均属常见,腰痛又与许多疾病相关,因此临床既要辨证治疗,还要针对原发疾病,采用不同的治疗方法。
如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛,治疗可参考淋证等节,采用清热通淋排石治法;肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等,也可累及腰部,引起疼痛,治疗时首先应考虑原发疾病的治疗,切忌腰痛治腰,以免贻误病情。
3.临证强调综合治疗。
根据病情选用牵拉复位、推拿,针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法,有助于疾病的治疗与康复。
寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上,可配合熨法治疗,如将肉桂,吴萸、葱头、花椒四味捣匀,炒热,以绢帕裹包熨痛处,冷则再炒熨之,外用阿魏膏贴之,可提高治疗效果。
【转归预后】
腰痛患者若能得到及时正确的治疗,一般预后良好。
但若失治误治,病延日久,痛久入络,气郁血阻于络脉,邪气益痼,营血益虚,腰部筋肉骨节失荣,可能转归、合并腰部强直、痿弱(痿病),瘫痪于床榻,则预后不良。
【预防调护】
预防腰痛,应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位,劳逸适度,不可强力负重,避免腰部跌仆闪挫。
避免坐卧湿地,暑季湿热郁蒸时,亦应避免夜宿室外,贪冷喜凉。
涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身,或服用生姜红糖茶,以发散风寒湿邪。
急性腰痛,应及时治疗,愈后注意休息调养,以巩固疗效。
慢性腰痛除药物治疗外,注意腰部保暖,或加用腰托固护,避免腰部损伤。
避免劳欲太过,防止感受外邪,经常活动腰部,或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动,有助于腰痛的康复。
【结语】
腰痛病因有外感、内伤,跌仆挫闪。
其发病常以肾虚为本,感受外邪、跌仆挫闪为标。
肾虚或为肾阳不足,或为阴精亏虚,腰府失养,属虚;寒湿、湿热,瘀血阻滞经脉,气血运行不畅,属实。
实证延久可致正虚,虚证又易感邪致病。
治疗时实证重在祛邪通脉活络,寒湿腰痛当温经散寒祛湿,湿热腰痛当清热利湿舒筋,瘀血腰痛当活血化瘀通络。
虚证重在扶正,补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。
腰痛日久,虚实夹杂,治疗应掌握标本虚实,选用祛邪和培本的方法。
一般初起以祛邪为主,病久则予补益肝肾,健脾培本,或祛邪与扶正并用,以达到扶正祛邪的目的。
治疗本病,除内治外,尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗,疗效较好。
【文献研究】
《素问.脉要精微论》:
“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。
”
《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》:
“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。
”
《诸病源候论,腰背痛诸候》:
“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。
”
《三因极一病证方论.腰痛病论》:
“夫腰痛属肾虚,亦涉三因所致;在外则脏腑经络受邪,在内则忧思恐怒,以至房劳堕坠,皆能使痛。
”
《丹溪心法.腰痛》:
“凡诸痛皆属火,寒凉药不可峻用,必用温散之药;诸痛不可用参,补气则疼愈甚。
”
《证治准绳.腰痛》:
“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积,皆标也,肾虚其本也。
”
《景岳全书.腰痛》:
“腰痛证凡悠悠戚戚,屡发不已者,肾之虚也;遇阴雨或久坐痛而重者,湿也;遇诸寒而痛,或喜暖而恶寒者,寒也;遇诸热而痛,及喜寒而恶热者,热也;郁怒而痛者,气之滞也;忧愁思虑而痛者,气之虚也;劳动即痛者,肝肾之衰也。
当辨其所因而治之。
”
例题解析
1.试述寒湿腰痛的症状。
『正确答案』
腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重,舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓。
2.试述寒湿腰痛所选的治法和代表方剂。
『正确答案』
治法:
散寒行湿,温经通络。
代表方:
甘姜苓术汤加减。
病案
张某,男,30岁。
已婚,工人。
2011年2月12日初诊。
患者半个月前搬运货物时用力不当出现腰部刺痛,不能转侧,时轻时重,未经诊治。
现症:
腰部刺痛,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,腰部转侧不利,舌质紫暗,脉涩。