健康城市发展历程建设方法和评估机制.docx
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健康城市发展历程建设方法和评估机制
健康城市—发展历程、建设方法和评估机制
澳大利亚维多利亚洲Deakin大学卫生与行为科学系卫生与社会发展教研室
EvelynedeLeeuw
1981年，世界卫生组织欧洲成员国对“人人享有健康”38个目标的承诺,标志着欧洲卫生政策的一个转变。
其后规划的行动纲领之一着眼于建立一种新颖的健康促进观点，即促进健康从健康行为的改变向更具有结构性和立足于政策的方法转变。
这种新观点首先在渥太华健康促进宪章中提出（WHO&HealthCanada，1986，DeLeeuw，1989a），并最终促使雅加达宣言（WHO，1997）和曼谷宪章的出台。
WHO健康促进的观点是在认识到健康是一种多种因素相互作用的现象的基础上产生的，其中需要互相协作、社会行动和政策支持。
在上述的宪章和宣言中都明显包含了发展健康促进的陈述。
对于WHO及“国际健康促进大会”的参与者来说，健康促进不只局限于行为的改变。
正如第一次健康促进大会（发表渥太华宪章）会徽（图1）所显示的，健康促进应该以可行的、协调的和可持续的战略开始，朝着一个完整的、全面的和区域间相互交叉的健康观点而努力。
图1：
渥太华宪章会徽
计划实行的范畴包括含有健康促进的卫生服务的重新定位，创造可支持性的自然和社会健康环境，同时寻求对于健康有益的社会行动和个人技能的基础。
公共卫生政策的发展是健康促进的一个不可缺少的组成部分（在各个公共领域的政策都需要考虑项目计划对健康的影响，DeLeeuw，1989b）。
为了证明这种理想陈述在真实生活环境下是可以实现的，1986年世界卫生组织欧洲区域办公室决定启动城镇健康促进计划。
早在20世纪80年代，多伦多就开始实施健康城市项目，促使WHO选择都市地区开展该项计划。
以Dule（1963）的学习班结果为基础，Dule和他的同事把城镇环境比作一个活的、自身健康的生物，只有当城市的居住环境卫生，才可能使其居民保持健康。
WHO原本希望能有一些欧洲城市自愿作为其城市健康促进计划的试点，以尝试这项创新性的卫生举措。
没有人能够预测或保证其结果究竟如何。
但出乎WHO的意料，在第一次欧洲大会（里斯本，1986）上，很多城市志愿要求参加试点。
大约有三十个城市承诺要达到WHO野心勃勃的目标。
而这已经超出了WHO基层组织机构所能应付的能力，因此建立了欧洲健康城市的资格认定过程，和一系列更为具体的、健康城市必须为之努力的标准。
WHO健康城市的主旨是在“社会和政治事务中优先考虑健康”（Tsouros，1994），不仅仅在正式认定的城市，而是通过这些城市承诺与其它欧洲城市建立国家网络。
截止1996年的世界卫生日（4月8日），全球大约有3000个城市通过各种途径加入了国际健康城市协作网络。
到2005年，这个数字可以达到约4000个（图2）。
Kenzer（1999）根据已开展该项目的城市中已有的报告资料进行了初步的汇总，在全球范围内总结出了大量令人鼓舞的城市健康活动的范例。
图2：
参加国际健康城市协作网络的城市的估计数目
世界卫生组织在欧洲区对于加入健康城市计划的城市保持着严格的入选标准。
在第一阶段（1992-1996）、第二阶段（1993-1998）和第三阶段（1998-2002），申请的城市必须作出其“人人享有健康”和“健康城市”规划的政治承诺，适当地调配资源以确保项目办公室中有一名专职的计划协调员和其他辅助的工作人员，以及保证对制定当地卫生政策、达到既定目标的投入。
在第一阶段中，最重要的目标就是确认城市健康现状。
在第二阶段，被认定的城市即应该制定“城市健康计划”；到第三阶段，则开始制定“城市健康发展计划”，并开展更为严格的内部、外部的监督和评估工作。
对于被认定的欧洲健康城市，连续发展、不断完善的政策使其从确认健康现状进入“城市健康计划”阶段，最后进入“城市健康发展计划”阶段。
“城市健康计划”是一份政策文件，包括总结健康现状、确认当前面临的挑战及其决定因素，以及明确各自所能发挥的作用。
“城市健康发展计划”使得这个过程更进一步，在长期发展的基础上，确定发展的战略性目标，整合城市发展规划，可持续发展和公平性。
然而，“标准的”健康城市并不存在。
首先，每个城市都有其特定的历史和社会发展背景。
更重要的是，全球3000个城市中每个城市在朝着健康城市发展的过程中，都和其他城市有着明显的区别。
已被认定的欧洲健康城市是欧洲现有的25个协作网络（包括1500个城市）中的核心；而每一个网络都是在各自的物质基础和意识形态下运行的。
在WHO其他的成员国地区，也存在健康城市网络，在相当宽松的条件下相互间提供支持和信息。
也有个别城市缺乏正规指导的市政管理机构所进行的孤立的、又不乏热情的努力（Krenzer，1999）。
需要指出的是，在这些城市中，有些城市如：
巴西的库里提巴将自身定位于“生态城市”，即使其没有参加WHO的计划，仍可以被看作是典型的具有WHO核心价值和理念的“健康城市”。
有些人认为这是对WHO计划的一种削弱，而另一些人则利用这些例子来说明“傲慢的”国际组织也应该采取更具地方特色的行动。
而对于我们来说，这种现象仅仅意味着不论有无国际行动的参与，创新的城市健康方法都有着普遍的适应性。
一、是什么联合起成千上万的健康城市？
如果阅读一下全球健康城市计划的基本论述，就会发现虽然不同时期的解释有着一定的连续性，但其核心理念是不断变化的，从最初的4条（WHO/EURO，1998）逐步发展到7条（Ashton，1991）、3条（Wernaetal，1998，p.18）、6条（WHO，1995，类似于“人人享有健康”的核心原则）或11条（Hancock&Duhl，1988）（图3）。
图3一个健康城市应当努力提供的11项品质
二、健康城市的方法论
在我们开始探寻建设健康城市相关的科学方法之前，我们需要首先讨论健康城市的方法论。
科学方法是与一定的参照框架（或称之为理论）相联系的。
将其运用到健康城市的建设中去时，就意味着我们应该回顾和评估其概念基础，尤其是指导健康城市运作的设想。
显然，并没有什么现成的“健康城市理论”。
多年来，健康城市已经整合了多种方法来开展城市环境下的健康促进。
例如，健康城市运动的一个指导原则（可在如AlmaAta宣言,WHO欧洲人人健康策略，和健康促进研究进展追溯到明显的陈述），即社会行动。
有大量的理论方法涉及社会行动（撇开很多工作主要取决于是否有完成的能力不谈，近来这些行动更多地是受到社会资金和健康状况的影响）。
通常，在社会行动领域，有三个不同的模型。
每个模型均有利弊，它们的应用依赖于存在的现象，如：
政治体系结构（奉行自由主义的政府倾向于选择与社会民主政府不同的模型）、人口学特征（人群的整体社会经济状况高的地区倾向于采取与弱势人群不同的社会行动）和传统（北欧高福利国家通常会将社会因素纳入决策过程，这一点与中东欧的许多国家截然不同）。
这种情况也不仅限于“社会行动”。
对健康城市的其它基础，如：
健康公平、可持续发展和有组织发展的方法（部门间联合行动、协调网络）及政策发展，同样是正确的。
这其中的每一个领域都有大量的（理论的）概念，针对相关的不同基础背景划分出不同的模式。
然而，一种我们称之为“Meta理论”的方法促进了健康城市计划的发展。
该理论可以在包含其他理论内容的情况下，建立一个完整的体系，即：
“理论的理论”。
多年来，经过WHO健康城市发展计划的各个阶段，Meta理论已经得到发展，从第一阶段（1986-1992）宽泛的“论证项目”方法到展示自身加入健康城市网络的能力和达到一整套认定标准能力的系统（第三阶段，1996-2002）。
事实上（我们在后面还会再谈到这个问题），第三阶段的认定标准构成了监督和评估框架MARI的基础，这也是在和加入协作网络的城市密切磋商中建立起来的。
然而，我们认为健康城市的meta理论比欧洲WHO项目在不同时期建立的特定项目指标更为重要。
同样地，这种meta理论也与WHO项目官方领域外的健康城市也相关。
图4展示了meta理论框架。
图中meta理论的3个主要组成部分为：
健康的远期和近期决定因素、健康的远期和近期干预因素和已知的影响。
在决定因素领域中，其本身的环形和其上方的“制度”是重要的组成部分。
在此并不想过多地延伸探讨健康的决定因素，读者可自行参考某些论著，如Wilkinson&Marmot（2002）或者Berkman&Kawachi（2001）。
该模式理论上认为生活方式、遗传/人类生物学因素和环境在决定人群的健康时并不是起着同等重要的作用。
对于每一个不同的人群来说，健康都受到上述决定因素不同组合后综合作用的影响。
在很大程度上，观察和测量到的某个决定因素对于健康的影响程度都是特定环境下现有体制作用的结果。
使用“制度”这个单词有利于澄清某些问题。
制度主要是指创造、实行、保持并使普通知识的综合形式合法化的秩序体系。
制度被赋予了稳定一个社会的任务，也就是在Burke（1969）所称的一种构成的行为中体现出来的，即制定解决社会问题必要的规范标准。
HannahAhrendt（1970）更进一步认为，制度就是人民和思想的一种载体，可以尽力实现人类意志的普遍表达。
制度也会对不同的健康干预措施产生影响。
在传统的健康决定因素观点中，“卫生保健”的作用（有时称为“卫生系统”）是处于和生活方式、遗传/人类生物学因素以及环境因素相等的地位（例如Lalonde报告，1974）。
我们可以认为上述四个“决定因素”有着性质上的区别。
虽然卫生保健过程会影响健康状况，但与其他三个因素相比较，其作为指导原则的性质使其干预作用更有目的性。
在许多国家，为了促进个人和社会健康，卫生保健服务的提供（或卫生系统的维持）理所当然地是一种“默认设置”。
然而，我们却发现很多市政当局并没有能力提供医疗服务（Green，1998）。
在健康城市概念中，越是短期的健康干预措施被认为越重要。
其中包括社区的有机构成和社会的发展，组织机构和基层建设，以及政策的发展。
这又再一次明确地表明，任何一个特定的人群健康问题都对应着一个在该环境（城市）中能发挥最佳效果的干预措施的组合。
鉴于健康城市Meta理论的主要原则之一就是“在社会和政治事务中优先考虑健康”，因此上述三个方面的发展就成为确立相应议事日程所依赖的支柱。
健康城市Meta理论图示的第三个方面就是“已知的影响”。
在此我们必须利用不断扩大的循证健康促进的知识体系。
英国卫生发展署（现称国立卫生和临床保障研究院，NIHCE）的综述theCochraneCollaborationinPublicHealthPromotion和荷兰国立健康促进和疾病预防研究院的PREFFI（Molleman，2005）都提供了有效干预措施的种类。
国际健康促进和教育联盟（IUHPE，2000a，2000b）发表报告，就20年来卫生、社会、经济和政治对健康促进影响的证据进行了评估。
总的来说，上述结果均显示适当结合的长期的干预措施能对人群的健康产生广泛、持续的效果；而短期的干预措施（健康宣教、卫生保健）在花费相对较高的情况下，能获得更集中的健康收益（通常是疾病、性别和年龄特异性的）。
然而，比例越高（决定因素和干预措施中结合越多的长期因素），相关的方法学也就越复杂。
这也产生了新的问题：
对于健康城市行动有效性的争论（“政策的发展为健康促进做出了哪些有效的贡献？
”）以及健康城市研究方法学的建立。
图4健康城市meta理论：
健康的远期和近期决定因素、健康干预和已知的影响
三、健康城市研究的方法论
在这一部分我们主要解决两个问题。
首先，我们希望确立一个不考虑与地区、国家或国际法律和道德规范相关的、普遍可行的健康城市研究方法学观点；在某些国家，国家或地区当局需要地方政府制定公共卫生计划，建立独特的与健康城市研究相关联的指标体系。
每一个地方取决于现有的能力和传统，其要求都不尽相同。
更为重要的一套要求就是加入WHO欧洲健康城市计划的认定标准。
这些都促进了一系列工具和方法学的发展，并为健康城市研究提供了范例。
这也就是我们要解决的第二个问题。
为建立普遍适用的健康城市研究方法论，我们将扩展第一张图示的内容以增加调查体系部分（图5）。
相对简单的问题可以通过相对简单的方法，利用相对简单的理论来处理。
例如：
检验某种新药是否有效（即X药是否可以治疗Y疾病），可以通过在医学中成为“金标准”的随机对照试验（RCT）来解决。
复杂的社会问题（诸如涉及健康城市环境）并不能利用RCT方法来评价解决。
如上所述，指导研究投入的概念框架更加的复杂和难以理解，由其产生的问题也不能应用“实验—对照”的构想来处理。
因此，传统的卫生学家们开始尝试“准实验”研究设计。
在图5方框“调查系统”中，我们采用一种更为自然的评估方法。
在准实验研究设计中，调查人员必须认识到其条件并非总是能够随机化，“真正的”研究人群也不是象RCT那样假设的同质均一。
因此准实验研究设计的一个额外的特征，即为在各个时间点（干预前T0、干预中和干预后T1-n的测量）、各个高度相似的自然环境（例如具有可比的人口学特征的邻近地区）进行测量。
在健康城市项目中，除去非常现实的考虑（例如当Horsens镇作为“实验”时，如何选取“对照”），社会—政治研究通常不利用此类方法。
当地可能会有选举，而且政治上的优先领域也会在调查过程中发生改变。
经济态势会出现上扬，新的工厂会开张，社会—经济状况会（缓慢）改变。
住房管理部门可能突然决定恢复干预措施，大量具有与原先设想完全不同特征的居民会涌入。
McQueen和Anderson（2001）在“健康促进评价”一章（每一个健康促进工作者都应该阅读）中雄辩地指出方法学存在的问题：
“不幸地，许多健康促进研究人员在选择研究方法时都犯了本末倒置的错误。
他们让研究方法来决定调查的形式，而不是让理论和模式来提供知识进步所需的概念基础来获得信息。
只有达到这种理解层次，调查人员才能选择适当的方法。
而许多研究者正是不恰当地使用了随机对照试验来进行健康研究。
”
图5健康决定因素/敢于和相关研究考虑
四、欧洲健康城市研究方法论
首先一个显而易见的问题就是方法学的逻辑必须适应具体的环境。
假设我们想调查健康城市项目究竟在减轻健康不公平性的影响。
概念框架会提示我们有目的的建立健康城市（发展）计划有利于降低不公平性，而那些没有实施这些计划的城市就不能、更少降低这种不公平性。
按照这种逻辑，就可以发展出一套完善的方法。
其中包括对选择的（可能经过匹配）一组城市调查其既往导致健康不公平的因素、收集社会人口数据或通过一定渠道编辑汇总相关资料（认真考虑现有指标的适当使用和/或利用标准化的规范指标）、总结市政当局直接和间接处理公平性问题的政策和程序（一些理论文献表明，直接明确地解决健康公平性的政策与间接地处理该问题的一般性社会—经济政策同样有效）、选择上述政策可以产生影响和不能影响的城市或周边地区进行比较、评估上述政策执行的力度（包括阻碍和利于政策实施、发展的因素）、评价影响各个城市参与健康城市项目的因素（或类似的更高一级项目，如：
英国的“健康行动地区”和荷兰的“内政部城市政策”）、评价主观和客观效益以及尝试寻求健康公平性的任何改变与新发展方法的关联性。
因此，建立上述的一套方法就需要大量的后勤和资源保障。
即使有一个专门的部门提供资助，整个评估计划的组织和对于研究质量（信度和效度）连续监督机制的维持也会超出其能力范围。
所以通常研究只采用较为简单的方法；当然相应地得出的结果易为人批评，或是不能令研究者（社会、政治家，等）满意。
这种方法程序与基于概念化的方法理念相比更多地是遵循实用主义和机会主义的“逻辑”。
尽管这样，处理诸如健康城市计划所涉及的“恶劣”问题的监督和评价仍然是紧急的和迫切需要的。
五、效用驱动的证据
此外，我们已经认识到推动健康城市知识体系的完善需要相关有用的证据。
“效用驱动的证据”的提出是基于以下观察到的事实：
●证据的产生是有目的的，不仅仅是出于好奇心（McQueen&Anderson，2001）
●利益集团间复杂交互作用中的（健康）决策过程（DeLeeuw，1993）
●在决策讨论中证据的使用会将“事实”转化为“信仰”，又会将“信仰”转化为“事实”（DeLeeuw，1989）
Eriksson（2000）曾对公共卫生干预的类型进行研究，并制定了每一种类型（日益复杂）干预模式的评价策略。
他认为将评价策略与最终结果相结合可以成为在决策过程中有说服力的证据。
Tones（1997）则认为证据是多种多样的，对于成功与否的衡量需要结合不同类型的证据才能作出，例如：
调查者陈述、专家意见和实验检测结果等。
总而言之，Eriksson建立的是学术性的、而Tones则是社会性的证据范例。
但两人都未对任何一种证据模式的产生所对应的目标进行阐述。
我们赞成功利主义至上的证据：
无论是采取社会性的还是纯粹学术的观点，提出证据的人都必须考虑他们的证据是如何用于决策过程。
制定政策是一项繁复的工作，有人称之为“胡乱应付”（Lindblom&Kingdon，1979）或在“城邦”间进行协商（Stone，1997）。
Kingdon（1995）表明，将同一“事实”的不同表现呈递给各个利益集团时，政策制定机构会进行“选择性地说明”，此时决策机会的窗户就会打开。
这也暗示着对于不同的利益集团，选择性说明中的证据会有不同的表现形式。
Weiss（1979，1998）和Vedung（2000）也持同样的观点。
在他们利用研究成果的工作中（即使用证据进行决策），他们主张可以通过不同的策略来使研究转化为行动。
共有6种模式：
1、知识驱动模式：
新的知识产生新的应用，进而制定新的政策。
例如：
对核共振信号的研究最终制造出NMR和MRI，并且促进了医疗评估技术的发展，协助政府对如何使用昂贵的新技术进行决策。
2、问题解决模式：
积极寻求研究结果以进行决策。
其理想状态是将健康影响评价（HIAs）作为主要工具；HIAs应该被用来指导提出的复杂环境和社会变革相关的决策过程。
3、交互作用模式：
此模式中，增加的政策受到不断出现研究成果的作用而不断变化。
目前，瑞典国家卫生政策即为该模型的典型应用，其花费20年时间才得以确立。
4、政治模式：
研究仅用于支持相同的政治立场。
围绕利用原子能的争论就显示出不同的研究观点代表着不同的政治关注。
5、战略模式：
采取研究这一事实可以延迟决策或避开批评。
6、启迪模式：
社会科学研究产生的概念和理论观点与能影响优先决策的单一调查研究相比更能渗透入决策过程。
最后我们可以得出有说服力的结论，即使是通过正确的方法得到的社会性和学术性证据，也可能并不会对政策产生重要的影响。
因此我们认为，如果政策制定机构利用这些证据，那么肯定是效用驱动的：
在严格的科学条件限定下，其产生必须考虑到如何影响利益集团的对成功的定义。
六、结论
方法论是方法的逻辑。
如上所述，建立研究方法论最理想的模式就是从所研究问题的概念措词着手。
概念框架（理论）会自动从中产生；反过来又会确认需要的数据资料和信息的类型。
这些可以帮助确定数据收集和分析的方法。
如果每一步都按步就班地进行操作，那么就可以保证研究的质量（信度和效度）。
同时，我们也认识到方法建立的逻辑经常受到实用主义和机会主义的阻碍。
资源的可用性和研究人群的稳定性是其中最重要的因素。
这些都会促使发展出“次最佳”的方法策略。
对研究投入更令人满意的一个特征是：
当完全的方法学论证能够解释时（包括在设计评估项目时可能遇到的限制），其结果可以接受。
这种解释方式可以强化对研究结果适用性的理解。
反之又可以理想地促进新的研究投入，考虑或者避免在项目开展初期遇到的各种障碍。
我们希望健康城市的研究、监督和评价能够建立在本文所阐述的诸多观点之上。
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