医保知识宣传材料.docx

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医保知识宣传材料

医保知识宣传材料

（2014医保年度）

第一部分

一、《社会保险法》相关知识

☆1、社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

☆2、职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

☆3、按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的医疗费用有：

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。

☆4、社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

二、医保服务协议及相关文件知识

（一）《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2014社保年度服务协议》

☆5、第七条【医保服务人员】中要求医保定点医疗机构符合政府规定进行多点执业的服务人员，须于实名信息申报同时上报各执业点的在岗工作时间。

医保定点医疗机构应设置医师排班表、请销假凭证。

☆6、第十一条【身份识别】：

（二）残疾或行动不便而不能亲自到医保定点医疗机构现场就诊刷卡的参保人员可以指定代理人，医保定点医疗机构应认真核实并做好代理人身份登记工作，并留存代理人身份证复印件及参保人员社保卡复印件，诊疗经过要详细记入病历，所有材料均应存档备查，并于每月10日前上传至市社会保险管理中心；

☆7、第十六条【检查互认】医保定点医疗机构应按市卫计委的相关规定，对参保人员在市社会保险管理中心确定的其他医疗机构所做的化验检查结果，实行互认，充分利用，避免不必要的重复检查。

☆8第十九条【异地就医】医保定点医疗机构参加全省联网后，应针对全省医保联网、异地就医实时结算要求，优化服务流程，加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，强化内部管理，热情为异地参保人员提供优质服务，不得无故拒收异地参保人员，不得拒用异地社保卡结算费用；在提供服务时，应对患者进行身份识别。

☆9第二十三条【医保用药】医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证论治原则和理法方药，对于《药品目录》每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓释剂型等原则选择药品，应首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

☆10第二十九条【诊疗科室管理】医保定点医疗机构将纳入医保管理的镇村卫生服务一体化的村卫生所和卫生服务站，作为医保定点医疗机构增设的临床业务单位向市社会保险管理中心申报开通医保服务，负责该村卫生所医保服务行为规范的落实，负责其网络信息系统的安全配置，并按实名制管理要求向市社会保险管理中心申报，在该村卫生所设立医保刷卡收费窗口，统一收费票据。

医保定点医疗机构要加强对村卫生所乡村医生的业务指导和医疗服务行为的监管，严格规范诊疗行为，防止各种违规行为的发生，确保医疗服务质量，确保医保基金的安全使用。

☆11、第三十一条【诊疗项目】医保定点医疗机构根据自身业务资质水平开展诊疗业务,保证就诊参保人员医保诊疗项目、医疗服务设施标准范围的服务需求的满足，不得开展超过自身能力范围的检查、诊疗业务。

☆12第四十六条【技术要求】医保定点医疗机构应按市卫计委规定执行的最新标准上传疾病诊断（ICD-10）与手术代码（ICD-9），不按规定上传导致延缓结算或无法结算的后果由医保定点医疗机构自行承担。

☆13第五十三条【保定点医疗机构违约责任】市社会保险管理中心可以根据医保定点医疗机构违约情节轻重，通报批评，拒付费用，中断医保连线，暂停结算、限期整改，解除协议。

☆14第五十八条【医保服务人员违规处理】市社会保险管理中心对纳入医保服务人员数据库的医保定点医疗机构人员，在医疗服务过程中违反医保规定的，出现以下行为，根据情节可予扣分、暂停支付其医保服务费用直至取消其医保服务资格。

（一）滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；

（二）协助非参保人员冒充参保人员就医，并发生医保费用的；

（三）串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

（四）借提供医保服务收受利益相关方回扣并经查实处分的；

（五）诱导参保人员到院外购买药品、器械的；

（六）年度内被市社会保险管理中心两次处以警告的；

（七）吊销执业医师资格的；

（八）超执业范围开展手术、治疗、检查的；

（九）将医保服务权限转借他人使用的;

（十）其它严重违反医保规定的行为。

（二）《厦门市基本医疗保险定点零售药店2014社保年度服务协议》

☆15第三条医保定点零售药店应认真执行基本医疗保险定点零售药店审定办法和购药管理办法的各项规定，所有保健药品或经卫生、药监管理部门批准的卫妆特（进）字、国妆特（进）字的化妆品一律从自选货架上撤除，划定区域（不超过实际使用面积的20%）专柜陈列销售，并在醒目的位置标注：

“本区域物品禁刷社会保障卡，欢迎监督！

举报电话：

5110656，5074550”。

医保定点零售药店店内一律不得存放或销售日用品、食品、普通化妆品和其他非医药物品。

☆16第七条医保定点零售药店提供基本医疗保险售药服务时，应做到如下几款：

（一）应对购药参保人员进行身份识别，发现购药者身份与社会保障卡（以下统称“社保卡”）标注信息不符时，应及时制止并通知市社会保险管理中心；

（二）医保定点零售药店不得存、押社保卡（即医保定点零售药店人员将参保人社保卡存放于医保定点零售药店经营场所内的行为），对残疾或其他原因行动不便的参保人员，确需委托他人代为购药的，医保定点零售药店驻店药师应根据被委托人所持委托人在定点医疗机构就医的病历，认真核实并登记，方可配药。

登记内容应包括：

委托人与被委托人姓名、身份证号（或社保卡保险号）、委托人不能前来购药的原因、定点医疗机构的诊断等；

（三）医保定点零售药店应保证营业时间内至少有一名药师及一名收费人员在岗。

☆17第十四条　医保定点零售药店应严格执行市人社部门有关健康帐户的管理规定：

（一）参保人员购买频谱（中、低）治疗仪、TDP治疗仪（神灯）、耳背（内）式助听器、颈（腰）椎牵引器、轮椅车、褥疮防治床垫、血糖测试仪、笔式胰岛素注射器、制氧机、吸痰器等医用耗材时，须提供二级以上医保定点医疗机构开具的与疾病治疗、康复相关的诊断证明或病历复印件，同时提供社会保障卡复印件。

医保定点零售药店应妥善保存上述资料，以备市社会保险管理中心核查。

（二）每月10日前医保定点零售药店必须将出售上述医用耗材的票据、参保人员疾病诊断证明（或病历复印件）及社会保障卡复印件报送市社会保险管理中心，以便结算购药费用。

（三）参保人购药时健康账户金额不足需用现金支付时，由医保定点零售药店直接向参保人收取并开具正规现金票据。

☆18第十五条医保定点零售药店应严格药房、药库的管理，必须按《关于规范药品购销活动中票据管理有关问题的通知》（国食药监安【2009】283号）有关规定建立药品、医用耗材及消杀类物品的进、销、存账目，并将增值税专用票据或增值税普通票据、药品调拨单等原始凭证装订成册，并就地保存，应做到“票、货同到”（连锁药店应调拨单与货同到）。

医保定点零售药店应对票据、单证的真实性负责。

☆19第二十二条参加全省联网的定点零售药店应针对全省医保联网、异地购药实时结算特点，优化服务流程，强化内部管理，热情为异地参保人员提供优质服务。

在异地参保人持异地社保卡购药时，医保定点零售药店应对购药者进行身份识别，防范冒用他人异地社保卡购药等欺诈行为的发生，不得无故拒用异地社保卡结算相应的购药费用。

因政策差异或信息系统问题造成异地参保人购药时刷卡结算困难的，医保定点零售药店应耐心做好解释工作，并及时与市社会保险管理中心或省医保中心等相关部门取得联系，以利问题的妥善解决，避免与异地参保人员发生纠纷。

☆20第二十四条市社会保险管理中心倡导医保定点零售药店开展行业自律，对加入行业自律并有实际措施落实的医保定点零售药店，经明查暗访在一个医保年度内无违规的，其下一个医保年度考核免现场考核。

（三）其他规章文件

☆21、《厦门市医疗保险健康账户管理办法》中健康账户，是指从本市基本医疗保险参保人员个人医疗账户的实际结余资金中划出部分资金设定的，用于本人及其父母、子女、配偶之间健康综合保障的资金账户。

☆22、《厦门市医疗保险健康账户管理办法》中参保人员健康账户的资金来源，由以下部分组成：

（一）每月从参保人员个人医疗账户实际余额中划出的购药、体检资金；

（二）每社会保险年度结转时个人医疗账户实际结余资金累计超过8000元的部分；

（三）健康账户的利息收入，以及其他法规规定的收入。

☆23、参保人员在本市定点医疗机构发生的下列费用，可由本人健康账户或家庭医疗共济网的资金支付：

（一）基本医疗保险规定的个人自付比例、社会统筹医疗基金起付标准和起付标准以上，超过统筹基金和补充医疗保险最高支付限额以上等由个人自付的医药费用；

（二）基本医疗保险药品及临床救治必需的药品费，基本医疗保险诊疗目录及临床治疗必需的、符合厦门市医疗服务价格规定的诊疗项目费用；

（三）福建省人力资源和社会保障厅规定由个人医疗账户支付的、非公共卫生支出的疫苗费用；

（四）体检费用。

参保人员在异地基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合上述规定的医疗费用，可参照执行。

☆24、参保人员健康账户资金不得用于应由工伤保险基金支付、第三方责任负担、公共卫生支出以及在境外发生的医药费用。

☆25、参保人员在本市基本医疗保险定点零售药店发生的下列费用，可由本人健康账户的资金支付：

（一）基本医疗保险药品及抢救治疗药品费用；

（二）临床治疗必需的、取得相关部门批准字号的医用耗材及消杀类产品费用（产品目录详见附件）。

参保人员在每社会保险年度内，使用健康账户支付上述费用的累计金额不得超过5000元，其中用于购买药品及消杀产品的累计金额，每月不得超过200元。

☆26、参保人员购买《健康账户购买医用耗材及消杀产品目录》中备注*的医用耗材时，须提供二级以上医保定点医疗机构开具的与疾病治疗、康复相关的诊断证明或病历复印件，同时提供社会保障卡复印件。

医保定点零售药店应妥善保存上述资料，以备核查。

☆27、厦门市基本医疗保险咨询电话是：

12333。

医保政策宣传口号是“规范使用社会保障卡违规必究，严肃查处违规的行为举报有奖。

”

☆28、医保相关最新政策、规定，会发布在厦门市人力资源和社会保障局网（），或厦门市社会保障卡信息网（）；通知医保定点机构有关医保事项的信息发布，通常会通过医保接口告知。

第二部分

一、《社会保险法》相关知识

1、《社会保险法》于2011年7月1日正式颁布实施，这标志着我国社会保险制度发展全面进入法制化轨道。

2、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

3、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。

对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

4、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

二、医保相关文件及服务协议相关知识

（一）《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2014社保年度服务协议》

5、第六条【医保定点医疗机构义务】医保定点医疗机构应根据国家有关法律法规以及本协议制定执行医保政策法规的相应措施，为参保人员提供合理、必要的医疗服务；严格执行首诊医师负责制和因病施治及优先使用适宜技术的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。

采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。

医保定点医疗机构应按卫生主管部门相关规定建立处方点评制度及住院医疗费的自查、评议制度，并按月做好详细的书面记录。

对自查中发现的异常费用应予冲销剔除并及时通报市社会保险管理中心。

医保定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉医保定点医疗机构工作人员服务态度、医疗质量、医疗行为、收费价格等问题的，医保定点医疗机构应认真核实，如情况属实，按照有关规定处理。

6、第十二条【出入院】医保定点医疗机构应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准。

（一）不得将不符合住院指征的参保人员收住院，不得办理挂床住院，不得为使用他人社保卡的患者办理住院；

（二）不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗。

对急诊住院者，可先办理住院手续，并于七日内给予补刷卡；

（三）不得将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。

不得为不具备转院条件的病人办理转院。

按卫生和计划生育委员会制定的疾病治愈标准，参保人员疾病尚未治愈时，医保定点医疗机构为套取住院定额，为参保人员结算办理出院后再次办理入院手续的，将视为分解住院；在15天内（含15天）为同一参保人员以同一治疗方案（或同一疾病为入院原因）办理重复住院的，经市社会保险管理中心查实后合并为一次住院的定额标准结算，同时按规定纳入年度考核评分；不得以“超结算标准”为由，要求参保人员现金支付“超结算标准”部分的医疗费用或停止为参保人员提供必需的医疗服务。

（四）要及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，符合出院标准的参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。

7、第二十一条【药品供应及使用】医保定点医疗机构应主动适应医保要求，调整药品供应结构，确保目录内药品供应。

医保定点医疗机构应严格执行政府有关药品及医用材料集中招标采购的文件规定，从政府规定的采购渠道购进药品及医用材料。

属政府举办的基层医疗卫生机构应按规定使用我市基本药物目录规定的药品。

医保定点医疗机构药房不得销售除药品、消杀产品、医疗器械以外的其他物品。

医保定点医疗机构应当按照规定配备和使用基本药物，优先和合理使用基本医疗保险药品目录甲类药品。

8、第二十二条【限定使用】药品的使用要依据现行国家药典及药监部门批准的产品使用说明书的规范。

医保定点医疗机构应严格掌握适应症、用药原则、用药疗程、使用剂量。

使用目录中限定使用范围的药品，应提供相关证据便于市社会保险管理中心核查。

除有医保政策另行规定的，对超过医保用药目录限制范围及说明书适应症以外用药的，不得纳入医保基金支付。

9、第二十六条【处方管理】门诊处方按国家卫生部第53号令《处方管理办法》要求一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或行动不便等特殊情况的，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

根据厦卫基妇【2012】439号文规定，患高血压、糖尿病且病情稳定需长期服用同一类药物的，由公立基层医疗机构全科医生开具门诊处方，其处方用药剂量可延长至30天左右。

医保定点医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，应暂停其处方权，并向市社会保险管理中心备案。

10、第三十二条【特殊检查】医保定点医疗机构应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。

应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。

11、第五十六条【通报批评】医保定点医疗机构在医疗服务过程中有下列情形之一的，市社会保险管理中心可对医保定点医疗机构进行通报批评；

（一）医疗服务质量和医疗费用控制没有达到市社会保险管理中心要求的；

（二）未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊，但尚未造成医保基金损失的；

（三）不配合医保工作，不及时、准确、完整提供市社会保险管理中心检查中要求其提供等相关资料的；

（四）不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

（五）敷衍参保人员投诉和社会监督的。

市社会保险管理中心可以根据医保定点医疗机构违规违约情形视轻重程度，与医保定点医疗机构主要负责人进行约谈，并在一定范围内进行通报批评。

（二）《厦门市基本医疗保险定点零售药店2014社保年度服务协议》

12、第九条医保定点零售药店应保证有药师指导参保人员购买和使用非处方药品，对参保人员提出的不符合医保规定的购药要求，应予拒绝并耐心做好说服解释工作。

参保人员在同一日、同一零售药店内二次或二次以上刷卡者，视同一次购药。

自购药品时，定点零售药店不得提供两种或两种以上药理作用相似的药品，西药或中成药均不超过3个品种，药品的用量，原则上不超过1周，慢性病治疗用量可放宽到4周。

13、第十三条中药饮片、中成药或西药，均应执行基本医疗保险基金予以支付的相关规定。

中药配方销售的用量，按国家卫生部处方管理办法的规定执行。

14、第十六条医保定点零售药店应严格按照有关规定销售药品并及时调整药品价格，建立药品销售调价登记制度。

医保定点零售药店应坚持规范收费，做到收费项目明码标价，收费清单真实明了。

医保定点零售药店不得以任何理由哄抬药品价格；销售同一种药品不得同时有两种价格，对参保人不得有价格歧视。

医保定点零售药店应严格执行国家广告管理的有关规定，不得开展与医保药品相关的促销活动、药品广告宣传（含LED电子屏）。

15、第二十七条医保定点零售药店有以下情形的费用市社会保险管理中心不予支付：

（一）发生基本医疗保险基金支付范围以外的费用；违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级物价部门规定的最高零售价或其他有关规定的部分；无购进验收记录、盘点表、规范票据，账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用;伪造票据、单证所涉及的相关医保费用；

（二）对违反第四条要求，医保服务实名制管理登记人员权限转借他人使用、或不具有医保服务实名制管理资格人员所发生的费用；

（三）违反第六条要求，因医保定点零售药店编码对应错误引起的基金损失；

（四）违反第七条要求，医保定点零售药店未核验社保卡，出售医药产品给非社保卡持有者本人，造成医保基金流失的费用；

（五）违反第八条处方与处方药管理规定所涉及的药品费用；

（六）违反第九条非处方药购药管理规定所涉及的药品费用；

（七）在对医保定点零售药店的抽样稽查中，经市社会保险管理中心核实为不合理并按抽检比例放大计算的费用；

（八）违反第十四条关于健康帐户的要求，因医保定点零售药店无法提供参保人的诊断证明或病历复印件而发生的购买医用耗材的费用；

（九）违反第二十条、第二十一条要求，医保定点零售药店数据信息系统不按市社会保险管理中心规范、存在异常期间所产生的医保刷卡费用；

（十）医保定点零售药店被吊销《药品经营企业许可证》、《营业执照》的当年度考核保证金。

16、第二十八条医保定点零售药店有出售假药、劣药，以及药店与医疗机构合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用市社会保险管理中心不予支付，并报告相关部门，进一步查处。

（三）其他规章文件

17、自2013年7月1日起，厦门市城乡居民基本医疗保险筹资标准统一调整为每人每年550元，其中政府补助的基本医疗保险费标准调整为每人每年430元，个人缴纳的基本医疗保险费标准调整为每人每年120元。

18、《厦门市医疗保险健康账户管理办法》中参保人员可根据家庭成员的医疗需求，到各级社会保险经办机构或户籍所在地的镇（街）、村（居）劳动保障机构，申请建立“家庭医疗共济网”，指定家庭成员使用健康账户的先后顺序，并按指定的顺序支付本办法第六条规定的医疗费用。

19、医保定点零售药店必须在每月10日前将出售《健康账户购买医用耗材及消杀产品目录》中备注*医用耗材的票据、参保人员疾病诊断证明（或病历复印件）及社会保障卡复印件报送市社保中心，以便结算购药费用。

20、2014医保年度起，为提高城乡居民基本医疗保险待遇，在一个社保年度内，城乡居民门诊医疗费起付标准以上、不满5000元的部分，在三级、二级、一级定点医疗机构就医的报销比例提高5%，即分别从40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的医疗费用仍执行原规定的报销比例。

21、自2013年7月1日起，城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医，原先在门诊起付标准以内，每人每年由社会统筹医疗基金报销500元的门诊医疗费用额度，调整为起付标准以上也可使用，以上额度不用于抵付门诊起付标准。

22、在《厦门市医保定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》中：

“为他人办理挂名住院、造假病历等手段套取医保基金的”或“虚开检查、治疗或药品，非法套取医保基金”，一次记12分；

“不坚持因病施治，故意开具大金额处方或施行与疾病无关的检查、治疗和用药”或“故意夸大病情或诱导患者进行过度医疗”，一次记6分；

“不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格，在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用，以及其他违反价格管理有关规定收费的”,一次记3分；

“不按规定核验社会保障卡”或“不坚持因病施治，违反“急三慢七”原则，超量开药或故意限制门诊处方金额”,一次记2分；

23、厦门市社会保险管理中心在确认医保服务人员记分分值后，将以书面形式通知其所服务的单位，并于通知下达次日起停止支付该违规人员提供医保服务的相关费用，所停月数与所记分值相等，即记2分者，暂停支付2个月的医保服务相关费用，记3分者，暂停支付3个月的医保服务相关费用，以此类推；

厦门市社会保险管理中心

　　　　　　　　　　　　　　　　2014年7月