耳科病房实习.docx

耳科病房实习.docx

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耳科病房实习

耳科病房实习（北医三院编写）

耳科学习的难点及要求

难点：

1．耳解剖复杂，很难在短时间内建立起立体概念及各解剖结构间的关系。

2．颞骨CT的解剖结构辨认。

3．音叉检查的原理和正确检查，对结果的判定及其临床意义。

4．手术前通过听力学及影像学对听骨链的完整性及病变情况作出判断。

5．耳显微手术技巧。

重点要求：

1．要求多看手术，多看CT片，并尽可能完成1-2耳颞骨解剖。

2．住院志的书写重点在现病史和耳部的检查描述。

现病史的书写要围绕耳流脓的时间、脓液的形状，是否持续，有无臭味，有无血性脓液。

听力下降的时间，程度，是否能用患耳交流和学习。

有无面瘫、眩晕和耳鸣。

有无颅内外并发症发生如高热、寒战、剧烈头痛及耳痛，伴有意识障碍和恶性呕吐等，有无耳后红肿流脓史。

患病后的诊治经过等。

3．首次病程志的书写重点在病情的分析和治疗方案的制定，通过听力学及影像学手术前对听骨链的完整性及病变情况作出判断。

4．术前病程记录重点：

手术前各项检查结果已经对结果的分析。

上级医师的查房意见及对治疗提出的方案。

术前讨论的时间及结果。

与患者及家属手术前的谈话情况。

5．术后病程记录重点：

手术后当天的病程记录：

应重点记录全麻手术后患者的生命体征情况，如有变化，处理情况。

当天进行何种手术，手术顺利与否，手术经过和阳性发现。

手术后的治疗计划和并发症的预防。

患者的敷料渗出情况等。

手术前三天应该每日记录病程和上级医师的查房意见，患者恢复情况（譬如体温），伤口及敷料情况，及有无并发症出现（有无面瘫、眩晕、耳鸣），处理情况。

注意全麻以后患者的咽部、肺部及泌尿系统有无感染情况。

拆线日期及伤口愈合情况。

出院后的随访和出院后治疗情况。

6．出院小结强调要尽可能全面记录住院后的诊治情况，脓培养情况（何种细菌，对什么抗生素敏感），听力情况（PTA?

），以便门诊医师的随访。

要交代出院后的随访和康复计划，包括用药情况。

7．耳科病历的放置顺序：

体温单

长期医嘱

短期医嘱

住院志

专科检查记录单

专科检查报告单

首次病程志及病程记录（术前）

术前讨论页

手术同意术

麻醉同意术

其它有创操作同意书

麻醉单

手术同意书

术后志

会诊单

特殊检查报告单

影像学检查报告单

化验贴单

血、尿常规记录单

出院总结

病历首页

入院时的住院条

出院证明等

（XXX）

慢性化脓性中耳炎

目的及要求

目的

掌握慢性化脓性中耳炎（单纯型，胆脂瘤型）的临床表现、诊断及治疗原则。

掌握慢性化脓性中耳炎（单纯型，胆脂瘤型）的手术适应症、手术并发症的处理

要求

能够熟练诊治慢性化脓性中耳炎的患者。

会写标准病历

会记完整病程

能独立完成手术同意单的书写并进行谈话

能够掌握并完成慢性化脓性中耳炎（单纯型）的专科检查

熟悉慢性化脓性中耳炎的手术治疗及掌握中耳解剖

熟悉手术后的并发症

能够熟悉慢性化脓性中耳炎的手术适应症

检查法

耳显微镜的使用

音叉试验

咽鼓管功能检查法

诊治要点

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜甚至骨质的慢性化脓性炎症，可引起严重的颅内、外并发症而危及生命，其特点为长期或间歇性耳流脓、听力下降、鼓膜穿孔。

根据慢性化脓性中耳炎的临床特点，可将其分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型。

一、单纯型

【诊断】

（一）临床表现

1．症状间歇性流脓，脓液无臭味，粘液或粘脓性，上呼吸道感染时诱发或加重，伴听力下降，有时耳鸣，低调多。

2.体征鼓膜穿孔呈中央性，鼓室粘膜水肿、光滑、充血或苍白，伴有鼓室硬化者可见硬化斑块及硬化灶。

一般无并发症。

（二）辅助检查

1．纯音测听呈传导性聋，轻度到中度。

2．颞骨CT扫描或X线摄片中耳乳突无骨质破坏。

【治疗】

1．病因治疗，积极治疗上呼吸道感染及鼻、鼻咽部疾患，保持外耳道清洁。

2．3％双氧水清洁外耳道后，根据药敏选用抗生素滴耳液滴耳。

3．持续干耳1个月可行鼓膜修补术。

4．屡治不愈者应考虑变态反应因素或脓液细菌培养，并根据检查结果采取针对性治疗措施。

二、骨疡型

【诊断】

（一）临床表现

1．症状持续流脓性或脓血性分泌物，脓液可具臭味，较严重的听力下降。

2．体征鼓膜呈边缘性或中央性穿孔，鼓膜穿孔处、鼓室或外耳道有肉芽组织或息肉。

病变严重者可引起颅内、外并发症。

（二）辅助检查

1．纯音听力测听：

显示中、重度传导性或混合性耳聋。

2．颞骨CT扫描：

中耳乳突骨质破坏，边缘不整齐，或伴有听骨链中断、或面神经骨管破坏、或半规管瘘管、或鼓室天盖、中颅窝脑板、乙状窦板破坏。

破坏部位常可见软组织密度增高影。

【治疗】

1．病因治疗同单纯型。

2．手术治疗为首选治疗方法。

可选择乳突根治术，有条件时可一期行鼓室成型术。

三、胆脂瘤型

胆脂瘤型中耳炎又分为后天原发性（简称后原胆）和后天继发性（简称后继胆），胆脂瘤发生的学说一般公认为：

后原胆是由咽鼓管阻塞和鼓峡阻塞，松弛部内限囊袋形成胆脂瘤。

后继胆是由于鼓膜的边缘性穿孔和骨质破坏，外耳道上皮修复中耳缺损的粘膜和骨质引起。

胆脂瘤性中耳炎可引起颅内、外并发症。

必须尽可能早发现和早手术。

【诊断】胆脂瘤靠临床诊断，颞骨CT片只确定病变的范围。

（一）临床表现

1．症状耳流脓呈间歇性或持续性，脓液可呈豆渣样，或流血性液体，恶臭，听力减退。

2．体征鼓膜紧张部后上方边缘性穿孔，松弛部穿孔，上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁膨隆和塌陷，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑或豆渣样物（胆脂瘤），奇臭，有时可见肉芽组织。

（二）辅助检查

1．纯音测听呈中度或重度传导性聋或混合性聋。

2．颞骨CT扫描或X线摄片可见中耳乳突内软组织影，听小骨和／或周围骨质破坏，边缘光滑、整齐。

【治疗】

1．病因治疗

2．行乳突改良根治术、乳突根治或鼓室成形术。

（XXX）

慢性化脓性中耳炎（单纯型）住院病历范例

住院志

一般情况：

患者xxx，男，21岁，学生，余略。

主诉：

左耳听力下降伴间断流脓10年，干耳5年。

主诉：

声嘶1年

现病史：

1年前患者因着凉，出现咽痛声嘶。

数日后咽痛消失，声嘶好转，但仍然在发高音时出现声音破裂。

以后声音嘶哑逐渐加重，在一般语调说话时也出现声嘶，并常在下午出现较长时间声音嘶哑。

每当着凉感冒则声嘶更呈持续性加重。

3月前加重转成持续性声嘶，曾以“感冒”治疗无效。

患者因而至本院门诊，被收入院。

发病以来，没有发热，没有呼吸困难。

无咳嗽咳痰，无痰中带血。

食欲佳，二便可。

既往史：

既往体健。

否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史：

生于原籍，长期居住于福建，来京上学两年。

否认疫区疫水接触史，否认毒物及放射线接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病及冶游史。

婚育史：

未婚。

家族史：

父母健在。

否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。

体格检查

T：

36.7℃P：

80次/分R：

22次/分BP：

110/60mmHg

发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏存在。

耳鼻咽喉检查见专科查体记录。

口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。

颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳部检查：

右耳　：

耳廓无畸形，乳突无压痛。

耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。

左耳　：

耳廓无畸形，乳突无压痛。

耳显微镜下见外耳道不宽，深部皮肤菲薄，轻充血。

鼓膜紧张部大穿孔，后部、下部无残边，前部余残边1mm，穿孔后上方可见钙化斑块。

鼓室粘膜轻度肥厚，未见脓液，未见硬化斑块。

咽鼓管功能检查：

Valsalva法示双侧咽鼓管通畅。

音叉检查：

右

40s/40s

20s/20s

偏左

＋

正常

C256

C2048

W

R

S

左

30s/40s

15s/20s

－

延长

鼻部检查：

外鼻无畸形，皮肤无红肿，触诊及叩诊无压痛。

鼻前庭皮肤无红肿。

鼻窦内窥镜下见鼻粘膜润泽，无异常分泌物。

鼻中隔直，无血肿、脓肿及穿孔，双下甲不大，1%麻黄素收缩好。

双中甲形态正常，双中道洁，双侧嗅裂无异常分泌物。

鼻咽顶后壁粘膜光滑，双侧咽鼓管、圆枕及咽隐窝粘膜光滑，未见溃疡及新生物。

口咽部检查：

咽粘膜红润，软腭粘膜无肥厚及松弛，运动对称，悬雍垂不肥大，咽后壁淋巴滤泡轻度增生，双侧扁桃体不大，隐窝洁。

下咽及喉部检查：

舌根无肥厚，会厌谷标志清晰。

会厌光滑、抬举好，双侧声带室带光滑，形态正常，运动及闭合好。

双侧梨状窝清洁。

辅助检查

03年12月12日我科纯音测听：

左耳传导性聋，PTA38dB，右耳正常。

诊断：

慢性化脓性中耳炎（左，单纯型）

签名：

XXX

首次病程志

2004.07.01　05:

33PM

患者男性，22岁，因“左耳听力下降伴间断流脓10年，干耳5年。

”于2004.07.01入院。

一、病例特点:

1.青年男性，慢性病程。

　　2.左耳外伤后听力下降伴间断流脓10年，每于感冒、左耳进水后诱发。

近5年来左耳未再流脓，但听力不提高。

　　3.查体：

一般情况好。

左耳廓无畸形，乳突无压痛。

耳显微镜下见外耳道不宽，深部皮肤菲薄，轻充血。

鼓膜紧张部大穿孔，后部、下部无残边，前部余残边1mm，穿孔后上方可见钙化斑块。

鼓室粘膜轻度肥厚，未见脓液，未见硬化斑块。

右耳正常，双侧咽鼓管通畅。

鼻、咽、喉未见异常。

　　4.纯音听力：

左耳传导性聋，PTA38dB，右耳正常（2003年12月12日）。

二、初步诊断：

慢性化脓性中耳炎（左，单纯型）

三、诊断及鉴别诊断：

患者有长期听力下降和耳流脓史，查体见鼓膜紧张部大穿孔，目前已干耳，慢性化脓性中耳炎（左）诊断成立。

此次住院为手术修补鼓膜，提高听力，应与是否合并鼓室硬化症鉴别，分析如下：

　　鼓室硬化症为长期中耳慢性炎症愈合后所遗留的中耳结缔组织推行性变，鼓室内有硬化灶形成。

由于硬化灶多围绕听骨链，堵塞卵圆窗，故可严重影响中耳传音，临床表现为患耳进行性听力减退，听力较差，语频气导多损失40－65dB，耳镜检查可见鼓室内硬化灶。

此病人虽然左耳听力下降伴间断流脓10年，干耳5年，但听力尚好，PTA38dB，发病以来无进行性听力减退，查体鼓室内未见硬化灶，考虑合并鼓室硬化症的可能性不大，行颞骨CT检查可有助鉴别诊断，明确诊断需手术证实。

四、诊疗计划

（一）完善手术前常规化验检查。

（二）复查纯音测听，了解听力情况。

（三）拍颞骨CT，了解有无颞骨骨质破坏和硬化斑块。

（四）择期行“鼓室成型术”

签名：

XXX

2004.07.02XXX主任医师查房

病人入院后一般情况佳，病情无变化。

XXX主任医师查房并看病人，认为病人左侧慢性中耳炎诊断成立。

XXX主任医师指出患耳鼓膜大穿孔，鼓室粘膜轻度肥厚，未见脓性物，无活动性炎症表现，纯音测听显示传导性聋，PTA38dB，故有手术指征。

病人目前CT未归，应等结果回报后决定手术方案。

签名：

XXX

2004.07.03闫燕主治医查房

常规化验检查回报，均在正常范围，今日复查纯音测听，结果左耳传导性聋，PTA35dB，右耳听力正常。

与闫燕主治医一起再次显微镜下检查左耳，见鼓膜穿孔及鼓室粘膜无变化。

闫燕主治医叮嘱病人保持耳部干燥，避免感冒。

待术。

签名：

XXX

2004.07.04XXX主任医师查房

　颞骨CT回报，未见乳突内软组织密度影，无骨质破坏，无硬化灶，听小骨标志清晰。

马大夫查房指出本病人因要求改善听力来求治，根据病史、体检、纯音测听和颞骨CT，左耳病变特点为处在静止期单纯型中耳炎。

颞骨CT显示听小骨标志清晰，纯音测听显示听力损失35dB，从而推断患者听骨链完整，活动尚好。

治疗上采用鼓室成型术以提高听力和获得永久干耳。

用颞肌肌筋膜作为修复材料；由于耳道深部皮肤菲薄，轻充血，术中应注意保护耳道皮瓣。

签名：

XXX

2004.07.05

病人一般情况佳，体温正常。

今日与病人术前谈话，通知病人准备明天上午在全麻下行左侧鼓室成型术，向病人交待手术目的、可能出现的并发症和对策，患者表示理解，并已签手术同意书。

签名：

XXX

手术同意书

患者姓名xxx年龄：

21岁性别：

男住院号：

xxxxxx

诊断：

慢性化脓性中耳炎（左、单纯型）

手术名称：

鼓室探查鼓室成形术（左）

手术目的及原因：

改善听力，干耳。

手术可能发生的情况和准备采取的对策

1．全麻意外；　　　　　　　　　　　　　　　　　7．损伤面神经致面瘫；

2．心脑血管意外；　　　　　　　　　　　　　　　8．损伤半规管致晕眩、迷路炎；

3．呼吸心跳骤停；　　　　　　　　　　　　　　　9．听力不提高或听力下降；

4．感染；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10．耳鸣；

5．损伤脑板致脑积液漏、颅内感染；　　　　　　　11．术后复发，二次手术；

6．损伤乙状窦、颈静脉球、颈内动脉致大出血；　　12．移植物不成活，二次手术。

决定手术医师：

xxx负责医师：

xxx

患者及家属签字：

签名：

***

签字日期：

****.**.**

手术志

姓名：

xxx性别：

男年龄：

21岁手术开手时间：

***手术结束时间：

***

术前诊断：

慢性化脓性中耳炎（左，单纯型）

术后诊断：

慢性化脓性中耳炎（左，单纯型）

手术名称：

鼓室成型术（I型，左）

麻醉：

全麻

手术经过：

全麻后，常规消毒铺巾，于耳周及耳道局部利多卡因浸润麻醉。

耳后切口，暴露部分乳突皮质及耳道后壁。

据鼓环8mm处耳道后壁横切口，进入耳道。

见耳道皮肤糜烂、菲薄。

耳道窄，以耳道前壁及下壁凸起。

于耳道后壁制作舌形皮瓣，见耳道鳞鼓嵴较高，骨性耳道前壁上缘横切口，将耳道前壁皮瓣向内侧分离，磨除凸起的骨质。

分离耳道后壁的舌形皮瓣，磨除耳道下壁和后壁凸起的骨质。

耳道较前宽畅。

检查鼓膜大穿孔，残边1mm，周边瘢痕形成，后上方钙化斑块。

切除残边的瘢痕组织及钙化斑。

将舌形皮瓣由正中剪开，并将鼓膜后方残边由骨沟中分离向前翻转，暴露耳道后上骨质及鼓索神经。

去除部分耳道后上壁骨质，暴露砧镫关节及砧骨长脚。

探查听骨链完整和活动。

取颞肌筋膜备用。

鼓室内垫明胶海绵。

颞肌筋膜内置于鼓膜残边内侧，前上方由松弛部前上拉出贴附于耳道壁，复位耳道鼓膜舌形皮瓣。

检查修补的鼓膜于残边内侧均内置约2mm，无穿孔。

耳道内垫明胶海绵和四环素油膏小纱条。

耳后切口逐层关闭。

术耳加压包扎。

手术顺利，出血不多，麻醉满意。

术后无面瘫及眩晕发作，安返病房。

无引流。

无病理检查。

手术后一般情况良好。

无输血。

签名：

XXX

术后志

2004.07.06

今日上午在全麻下行左侧鼓室探查鼓室成形术。

手术采用耳后切口入路。

术中见鼓膜大穿孔，残边1mm，周边瘢痕形成，后上方钙化斑块。

听骨链完整，活动好。

手术切除残边的瘢痕组织及钙化斑，用颞肌筋膜内置于鼓膜残边内侧修复鼓膜，鼓室内垫明胶海绵，耳道内垫明胶海绵和四环素油膏小纱条。

手术顺利，出血不多，麻醉满意。

术后病人清醒，无面瘫及眩晕发作，安返病房。

术后注意：

1观察生命体征和病人的一般情况，2避免感冒，3用左克预防感染，4观察病人的耳部症状和鼓膜移植物的生长情况。

签名：

XXX

2004.07.07XXX主任医师查房

术后第一天，一般情况好，昨晚睡眠好，今日体温正常。

诉左耳部有阻塞感和水感，不痛，无耳鸣、面瘫、眩晕等不适。

伤口敷料清洁干燥，今上午与XXX主任医师一起换药，见耳后皮肤伤口轻红，不肿，无渗出；耳道填塞敷料有少量淡血性物，无脓、无味，为术耳的正常渗出物。

换药过程中病人未诉不适，重新用干敷料包扎耳部。

XXX主任医师指示继续预防感染治疗，继观。

签名：

XXX

2004.07.08闫燕主治医师查房

术后第二天，一般情况佳，体温正常，饮食、活动及睡眠均正常。

患者未觉耳部不适，无眩晕、面瘫及头痛，伤口敷料干燥。

闫燕主治医师查房看病人，认为病人术后恢复好，无耳部感染症，治疗不变，继观。

签名：

XXX

2004.07.08

术后第三天，一般情况佳，无不适，今上午耳部伤口换药，见耳后皮肤色泽正常，干燥，无红肿，耳内有少量淡血性渗出，用75％酒精擦拭耳后伤口后，重新用干敷料包扎耳部。

继观。

签名：

XXX

2004.07.11

目前每日更换耳部敷料，耳后伤口愈合好，无红肿、渗出，耳内为抗生素小鱼填塞，未取，渗出不多。

病人未诉不适，无耳鸣、口角歪斜、眩晕。

签名：

XXX

2004.07.13XXX主任医师查房拆线记录

术后第七天，病人一般情况佳，XXX主任医师查房并看病人，指示可以伤口拆线出院，门诊复查。

今上午拆除伤口缝线，伤口甲级愈合，耳内敷料未动，无渗出。

出院带口服抗生素一周，叮嘱病人一周后门诊复查时取出耳内敷料，出院后保持术耳干燥，避免感冒。

签名：

XXX

慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）病历范例

住院志

一般情况：

患者：

xxx，性别：

男年龄19岁职业：

北京打工，余略

主诉：

左耳听力下降10年，流脓1月。

现病史：

10年前无明显原因出现左耳听力下降，无流脓，曾就诊于社区医院，诊为“中耳炎”，经鼓膜穿刺后有液体抽出，术后听力无明显改善，未予进一步治疗。

1月前食用虾后出现左耳流脓性分泌物，粘稠，味臭，无血性物，再次就诊于社区医院，给予点耳剂及口服抗生素（药名不详）治疗一周，上述症状不缓解。

近日于我院门诊就诊后行CT检查示“慢性化脓性中耳炎（左）”，为进一步治疗，门诊以“慢性化脓性中耳炎（左）”收入院。

否认耳鸣、耳闷、发热、头痛、耳后肿痛、视物旋转、口角歪斜，无鼻堵、脓涕。

自发病来，精神食欲可，二便正常，体重无改变。

既往史：

既往体健。

否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史：

生于原籍，长期居住于北京，否认疫区疫水接触史，否认毒物及放射线接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病及冶游史。

婚育史：

未婚。

家族史：

父母健在。

否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。

体格检查

T：

36.2℃P：

90次/分R：

22次/分BP：

110/60mmHg

发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏存在。

耳鼻咽喉检查见专科查体记录。

口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。

颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，

双下肢无水肿。

生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

右耳：

耳廓无畸形，乳突无压痛，耳内窥镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜紧张部完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平，松弛部前上内陷，未见明确穿孔及脓性物。

左耳：

耳廓无畸形，乳突无压痛，耳内窥镜下见耳道深部大量上皮样物，恶臭，伴少量脓液，清理耳道后见鼓膜松弛部前上方穿孔，穿孔内有胆脂瘤组织，紧张部完整肥厚，标志欠清。

咽鼓管功能检查：

Valsalva法示左侧咽鼓管不通畅，右侧咽鼓管通畅。

音叉检查：

右

40s/40s

20s/20s

偏左

+

正常

C256

C2048

W

R

S

左

20s/40s

10s/20s

-

延长

鼻部检查：

外鼻无畸形，皮肤无红肿，触诊及叩诊无压痛。

鼻前庭皮肤无红肿。

鼻窦内窥镜下见鼻粘膜润泽，无异常分泌物。

鼻中隔直，无血肿、脓肿及穿孔，双下甲不大，1%麻黄素收缩好。

双中甲形态正常，双中道洁，双侧嗅裂无异常分泌物。

鼻咽顶后壁粘膜光滑，双侧咽鼓管、圆枕及咽隐窝粘膜光滑，未见溃疡及新生物。

口咽部检查：

咽粘膜红润，软腭粘膜无肥厚及松弛，运动对称，悬雍垂不肥大，咽后壁未见淋巴滤泡轻度增生，双侧扁桃体不大，隐窝洁。

下咽及喉部检查：

舌根无肥厚，会厌谷标志清晰。

会厌光滑、抬举好，双侧声带室带光滑，形态正常，运动及闭合好。

双梨状窝清洁。

诊断：

慢性化脓性中耳炎（左，胆脂瘤型，后天原发性胆脂瘤）

签名：

XXX

首次病程志

2004.08.12　06:

40PM

患者，男，19岁，主因“左耳听力下降10年流脓1月”于2004.08.12入院。

一、病例特点:

1．青年男性，慢性病程。

2.左耳听力下降10年。

1月前食用虾后出现左耳流脓性分泌物，粘稠，味臭，给予点耳剂及口服抗生素（药名不详）治疗一周，上述症状不缓解。

3.查体：

耳廓无畸形，乳突无压痛，耳内窥镜下见耳道深部大量上皮样物，恶臭，伴少量脓液，清理耳道后见鼓膜松弛部前上方穿孔，穿孔内有胆脂瘤组织，紧张部完整肥厚，标志欠清。

右耳正常。

鼻、咽喉未见异常。

Valsalva法示左侧咽鼓管不通畅。

4.辅助检查：

7月29日纯音听力检查示左耳传导性聋PTA38.3dB。

7月29日颞骨CT示左耳中耳乳突炎。

7月30日胸片正常。

8月12日血常规正常。

二、初步诊断:

慢性化脓性中耳炎（左、后原胆）

三、诊断依据及鉴别诊断:

结合病史、查体、辅助检查，目前考虑慢性化脓性中耳炎诊断成立，后原胆可能性大。

查体可见松弛部前上穿孔，内有上皮样物，有治疗指征，应行手术去除病变。

本病应予以下疾病相鉴别：

1.先天性胆脂瘤：

为胚胎期的外胚层组织遗留颞骨内发展而成。

胆脂瘤可侵入面神经、迷路，长期生长而不易被察觉，首发症状多为面瘫，听力减退，而鼓膜完整，正常，无内陷无可疑疤痕。

透过鼓膜可见鼓膜后方有白色团块影，CT可早期发现。

本病人有耳漏史，无面瘫，外耳道和上鼓室内可见胆脂瘤组织，鼓膜松弛部前上方穿孔，症状和体征均与先天性胆脂瘤不符，因而考虑先天性胆脂瘤的可能性不大，进一步明确诊断有赖于手术探查。

2.中耳肿瘤：

多见于中老年患者，过去有长期耳流脓史，近期耳内常有血性分泌物，由于肿瘤生长造成骨质破坏，可出现面神经、外展神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经和付神经的损害，出现相应的神经功能障碍的症状和体征。

耳部检查可见耳道内有红色肿瘤，如烂肉芽状颞骨CT可见骨质破坏和肿瘤。

而本病人为青年男性，耳流脓史只有一个月，且无血性耳漏，临床检查耳道内和上鼓室内有胆脂瘤组织，未见肿瘤，颞骨CT提示中耳乳突炎，故本病人的症状和体征均与中耳肿瘤不符，中耳肿瘤诊断的可能行不大，进一步明确诊断有赖于手术探查和手术后病理组织学检查。

四、诊疗计划:

1.完善手术前常规化验检查。

2.耳道分泌物细菌培养和药敏试验。

3.清洁耳道。

4.择期行乳突根治术、鼓室成形术。

签名：

XXX

2004.08.13XXX主任医师查房

病人入院后一般情况佳，病情无变化。

XXX主任医师查房并看病人，同意慢性化脓性中耳炎诊断，结合查体所见，考虑为后原胆，治疗上应以清除病灶，保存和重建功能为原则。

XXX主任医师指示尽快完善相关检查，择期行乳突根治、鼓室成形术。

签名：

XXX