腹部位于胸部和盆部之间.docx

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腹部位于胸部和盆部之间

第四节腹部

腹部位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹膜腔和腹腔器官。

由于腹腔缺乏骨性结构的保护，易受创伤，加之腹内脏器多，腹部疾病发生率较高，故其局部解剖结构在临床应用广泛。

一、境界和分区

（一）境界

1．腹壁上界为剑突、肋弓、第11肋前端和第12肋以及第12胸椎；下界为耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟、髂嵴至第5腰椎棘突的连线（图13-31）。

以腋后线为界，将腹壁分为腹前外侧壁和腹后壁（腰区）两部分。

图13-31腹部境界和分区

2．腹腔上界为膈，呈穹隆状突向胸腔，顶部可达第4、5肋间隙水平，下方以界线与盆腔为界，可见腹腔的范围远较腹壁为大。

腹上部与胸下部的器官有相互掩盖和重叠的现象，此部位受伤时应考虑胸腹器官同时受损的可能。

（二）分区

描述腹腔脏器的位置常用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区，即“九分法”（见第四章消化系统）。

临床常用“四分法”，即用通过脐的垂直线和水平线将腹部分为左、右上腹部和左、右下腹部。

二、表面解剖

（一）体表标志

1．脐（omphalos）通常与两侧髂嵴最高点在同一平面上，适对第4腰椎棘突或第3~4腰椎椎间盘。

2．髂嵴：

髂嵴为髂骨的上缘，全长均可在体表扪及。

前端为髂前上棘，在髂前上棘后方5~7cm处向外的突出为髂结节。

通过髂嵴最高点的垂线是臀大肌注射的分区线之一；两侧髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突，是临床行腰椎穿刺时的定位标志；右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处是阑尾根部的体表投影；髂前上棘还是测量下肢长度的重要标志。

3．耻骨联合：

在腹前正中线的下端，易于触及。

耻骨联合上缘是小骨盆入口的界线之一，其向两侧延伸为耻骨嵴，长2~3cm终于耻骨结节。

空虚状态的膀胱位于耻骨联合上缘平面以下，当膀胱充盈时可超出耻骨联合上缘。

4．腹股沟（groin）是髂前上棘和耻骨结节之间的皮肤浅沟，为腹部与股部的分界线。

深面有腹股沟韧带，是腹外斜肌腱膜下缘增厚，连于髂前上棘和耻骨结节之间形成的。

5．半月线（half-moonline）凸向外侧，大致与腹直肌外侧缘相当，上与肋缘相交，夹角处称前肾点，是肾盂在腹前壁的体表投影。

6．肋脊角位于腹后壁竖脊肌外侧缘与第12肋形成的夹角，又名后脊点、肾区。

此区为临床叩诊肾的区域，肾囊封闭术亦在此进行。

（二）腹腔器官的体表投影区

一般情况下各器官在腹前壁各区的体表投影位置见表13-3。

表13-3腹腔主要器官在腹前壁的投影

1．肝右叶大部分

右季肋区

2．部分胆囊

3．结肠右曲

4．右肾上部

1．肝右叶小部分及肝左叶大部分

腹上区

2．部分胆囊，胆总管、肝动脉、肝门静脉

3．胃幽门部及部分胃体

4．十二指肠大部，胰腺大部

5．腹主动脉及下腔静脉

6．部分肾及肾上腺

1．肝左叶小部分

左季肋区

2．胃贲门、胃底及部分胃体3．胰尾

4．脾

5．结肠脾曲

6．左肾上部

右外侧区

1．升结肠

2．部分回肠

3．右肾下部

4．右输尿管

脐

区

1．胃大弯（胃充盈时）

2．横结肠、大网膜

3．十二指肠小部分

4．空、回肠袢

5．腹主动脉及下腔静脉

左外侧区

1．降结肠

2．部分空肠

3．左肾下部

4．左输尿管

右腹股沟区

1．回肠末端

2．盲肠

3．阑尾

腹下区

1．回肠袢

2．膀胱（充盈时）

3．子宫（妊娠期）

4．乙状结肠一部分

左腹股沟区

1．乙状结肠大部分

2．回肠部分

腹部的外形和腹腔内器官的位置，随年龄、性别、体型、体位、肌肉和脂肪的发育、消化道充盈程度以及腹肌的紧张程度不同而有所变化。

矮胖体型者肝、盲肠和阑尾的位置较高，瘦长型者则较低。

小儿肝的比例大于成人，故腹部显得膨隆；老年人因腹肌和韧带松弛而致内脏下垂。

因此对腹腔器官除掌握一般位置关系外，还应了解其个体差异。

三、局部解剖及护理应用

（一）腹前外侧壁的层次

腹前外侧壁由浅入深分6层。

1．皮肤较薄而富有弹性，纹理横行，除脐、腹前正中线和腹股沟处外其它部位的皮肤与皮下组织连结疏松，皮肤移动性大，可适应妊娠或病理情况下的腹部膨胀。

2．浅筋膜脐平面以下，浅筋膜分为浅、深二层（图13-32）。

图13-32腹前壁浅筋膜

浅层富含脂肪组织，称脂肪层，又称康伯（Camper）筋膜，向下与股部的浅筋膜相连；深层富含弹性纤维，称膜性层，又称史卡巴（Scarpa）筋膜，此层在中线处附着于白线，两侧向下于腹股沟韧带下方约一横指处续于大腿阔筋膜，但在耻骨结节与耻骨联合之间继续向下，与阴囊和阴茎的筋膜及会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。

因此，当尿道球部破裂引起尿外渗时，尿液可自会阴浅隙渗入到腹壁前外侧部。

知识卡片5

腹壁脂肪抽吸术

腹壁整形美容手术就是将腹部过多、松弛的皮肤和皮下脂肪切除，目前腹壁整形美容手术较多使用脂肪抽吸术。

脂肪抽吸术主要用于治疗轻度到中度身体局部脂肪沉积，而且在尝试运动和饮食控制失败后要求改变体态的人。

脂肪抽吸术是经由几个微小的切口，将各种不同大小管径圆头的医用不锈钢或钛合金属管，小心放入预定抽取皮下脂肪组织的部位，经由负压将脂肪组织吸出，以达到减少脂肪组织以及改变身材的外科手术。

浅筋膜层浅静脉丰富，彼此吻合成网，尤其脐区更为发达（图13-33）。

脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉、腹壁上静脉分别注入腋静脉和锁骨下静脉；脐以下经腹壁下静脉和腹壁浅静脉分别注入髂外静脉和股静脉。

当门静脉高压时，肝门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周静脉网，间接地与上、下腔静脉吻合，建立侧支循环，从而引起脐周静脉网怒张。

图13-33腹前外侧壁血管、神经

3．肌层主要有中线两侧的腹直肌和其外侧的三对扁肌。

（1）腹直肌：

位于白线两侧，呈扁带状包被于腹直肌鞘内。

腹直肌前面有3~4条横行的腱划，与腹直肌鞘的前层紧密愈着，不易剥离，后面则借疏松结缔组织与腹直肌鞘的后层相连，手术时易分开。

（2）扁肌：

由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，三层肌的肌纤维方向不同，交错排列，可增强腹壁、保护腹腔器官、防止腹壁疝的发生。

切开腹壁分离肌层时，应按肌纤维方向逐层分离，以减少肌纤维的损伤。

4．腹横筋膜衬于腹横肌和腹直肌鞘深面的筋膜，腹上部较薄弱，腹下部渐增厚。

腹横筋膜与腹横肌结合疏松易于分离，与腹直肌后鞘结合紧密，手术时常作一层切开。

5．腹膜下筋膜是腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，在下腹部其内脂肪较多，临床又称腹膜外脂肪。

此层疏松，形成潜在性间隙，称腹膜下间隙，并与腹膜后间隙、盆腔腹膜外间隙相连续，间隙内炎症可互相蔓延，向下方可形成髂窝脓肿。

腹膜下筋膜使壁腹膜易于剥离，临床对膀胱、子宫等手术可通过此层在腹膜外进行。

6．壁腹膜是腹前外侧壁的最内层，向上移行为膈下腹膜，向下移行为盆壁腹膜，向后移行为腹后壁腹膜。

壁腹膜受躯体神经支配，感觉敏锐，疼痛定位准确，受炎症刺激后往往疼痛剧烈，并引起腹肌紧张或强直。

（二）腹腔穿刺术（punctureofabdominalcavity）

1．概念腹腔穿刺术是将穿刺针从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术，可用于抽取积液进行化验检查，协助临床诊断；针对大量腹水适量抽出以减轻腹压，缓解呼吸困难等症状；向腹膜腔内注入药物进行治疗；针对肺结核空洞患者，可向腹膜腔内注入空气，即人工气腹，使膈肌上升以减小胸腔容积，减小肺活动幅度，从而促进空洞愈合。

2．应用解剖：

（1）腹壁厚度：

厚度直接影响进针深度，但因人而异，一般成人下腹部腹壁全层厚度为1~2cm，而肥胖者仅皮肤和浅筋膜层即可超过2cm，体质差或长期大量腹水患者，腹壁厚度可小于1cm。

（2）腹壁下动脉：

行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影在腹股沟韧带中、内1/3交界处与脐的连线上（见图13-33），穿刺时注意不能损伤。

（3）腹横筋膜：

由于下腹部较厚，腹穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。

（4）腹膜外脂肪：

因此层疏松，且与腹膜后间隙相连，若穿刺后腹水自刺破的壁腹膜外漏，极易进入并积聚在此层并向腹膜后间隙扩散。

故腹穿完成后除立即束以多头腹带外，只要病情允许，病人应暂取平卧位以减小下腹部压力。

诊断性穿刺的同时，对有大量腹水的患者应放出适量腹水，以免腹压过高，造成穿刺孔闭合不良。

（5）腹前壁的神经：

腹前壁由第7~11肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经支配，神经自上而下呈节段性分布于腹前外侧壁的皮肤、肌肉及壁腹膜，所以腹穿时应用局部浸润即可达到麻醉目的。

3．穿刺体位：

根据需要可取坐位、半卧位或平卧位，尽可能让病人舒适以便能耐受较长时间的操作。

4．穿刺部位（图13-34）和穿经层次

（1）下腹部正中旁穿刺点：

在脐与耻骨联合上缘连线中点的上方1cm（或连线的中1/3段）偏左或偏右1~2cm，依次穿过皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜进入腹膜腔。

此处无重要器官，穿刺较安全。

图13-34腹腔穿刺点

（2）左下腹部穿刺点：

在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3交点处，依次穿过皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜进入腹膜腔。

此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离，不易损伤。

（3）侧卧位穿刺点：

脐平面与腋前线或腋中线交点处，穿经层次同左下腹穿刺点。

此处多用于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

5．注意事项

（1）嘱病人术前排尿，以防损伤膀胱；

（2）进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的肠管；

（3）放腹水速度不宜过快，量不宜过大。

由于腹腔压力骤减，脏器位置改变，牵拉系膜造成病人不适，且可使回心血量减少，影响正常循环。

一般每小时放液1000ml左右为宜，一次放出的腹水量不应超过3000ml，同时逐渐紧缩腹带。

（三）腹前外侧壁常用手术切口（图13-35）

图13-35腹前外侧壁常用手术切口

1．正中切口沿正中线所作的纵行切口。

其层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜下筋膜及壁腹膜。

优点：

层次简单，操作方便，对血管神经损伤较少，且可兼顾腹膜腔任何一侧。

缺点：

白线处血运较差，切口愈合慢，术后可因腹压过高，营养不良等原因发生伤口裂开。

下腹部正中切口，因两侧腹直肌靠近，愈合较牢固，为妇产科和泌尿外科常用切口。

2．旁正中切口是沿前正中线外侧约2cm所作的纵行切口。

其层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层和腹横筋膜、腹膜下筋膜及壁腹膜。

优点：

较少伤及血管、神经，且能保证腹直肌的完整（术中将其向两侧牵开），愈合牢固。

临床常用。

3．腹直肌切口是沿腹直肌中线所作的纵行切口，其层次与旁正中切口相同，但损伤腹壁上、下血管和肋间神经的机会较旁正中切口为大。

4．腹前壁横切口指经双侧腹直肌的横向切口，其层次结构与旁正中切口相同。

优点：

①切口与皮肤张力线方向一致，切口不易裂开，愈合后疤痕纤细；②可避免切断横向进入腹肌的运动神经，术后肌张力和腹壁强度可恢复正常；③可兼顾腹腔任一侧的疾患；④切口易向侧壁延长。

缺点：

切断腹直肌和腹壁上、下动脉。

但因腹直肌愈合后可视为多一个腱划，不影响收缩力；腹壁上、下动脉在腹直肌内吻合，切断后不会导致缺血。

故此切口被广泛应用。

5．肋缘下斜切口又称Kocher切口，是在肋弓下方约2cm，与肋弓平行的斜切口。

其层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层及腹外斜肌、腹直肌和腹内斜肌、腹直肌鞘后层及腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。

该切口可充分显露肝、胆道或脾，但损伤神经、血管较多。

6．右下腹斜切口又称麦氏切口，是阑尾手术的常用切口。

该切口通过脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点，且与其垂直。

其层次由浅入深为皮肤、浅筋膜和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。

知识卡片6

微创外科手术

微创外科手术是指应用当代先进的电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切断及其它治疗、对异常组织器官的重建，具有手术出血少、术后疼痛轻、恢复快、伤口细小、斑痕细微或无疤痕的特点。

腹腔镜胆囊切除是微创手术最经典、最具代表性的手术。

目前微创手术在临床上成熟应用的有：

腹腔镜胆总管探查取石、阑尾炎手术、肠粘连松解、疝修补、肝边缘小块病灶切除，胸腔镜肺叶切除、多汗症的胸交感神经切断，腹腔镜子宫切除、附件切除，良性肿瘤切除、胃穿孔修补、肠肿瘤切除、甲状腺肿物切除、肾输尿管取石、膀胱前列腺手术、恶性肿瘤微创治疗等等。

 传统的外科手术能进行治疗的疾病，在理论上几乎都可能经过微创的方法完成手术，除了剖腹产和大块的器官移植手术。

目前有些复杂手术，单纯在腹腔镜下进行有困难，医学专家们开展了广泛深入的研究。

有些手术采用手辅助下的腹腔镜手术，或者腹腔镜辅助下的传统手术。

随着高级电刀、超声刀、等离子刀、高压螺旋喷水刀、激光、冷冻、射频的开发利用，微创手术正在飞快地发展。

（四）肝脏穿刺术（liverpuncture）

1．概念肝脏穿刺术是利用穿刺针刺入肝脏的一种诊疗技术，主要有肝脓肿穿刺术和肝活组织穿刺术。

前者用于穿刺抽脓进行病因诊断和治疗；后者用于对通过临床和其它辅助检查仍无法确诊的肝脏疾患进行辅助诊断。

目前，临床还广泛应用经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）及置管引流术（PTCD）。

2．肝的位置肝是人体最大的消化腺，重约1500克，质软而脆，易破裂出血。

肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分伸达左季肋区。

肝上界与膈穹隆一致，右侧体表投影于右腋中线上第7肋与第11肋之间，下界与右肋弓一致（7岁以下小儿可超出右肋弓下缘2cm以内），腹上区可达剑突下3~5cm。

活体肝脏位置多不固定，可随呼吸、内脏活动及体位改变而出现差异。

正常呼吸时，肝下界可上、下移动2~3cm，所以行肝脏穿刺时需训练屏息呼吸以避免损伤肝脏。

由于肝脏位于腹腔右上部，其右叶上面与右肋膈隐窝和右下肺借膈肌相邻，因此，肝穿刺时要避开肺下界，但须经过肋膈隐窝及膈方至肝脏。

3．肝内管道经肝门入肝的肝门静脉和肝固有动脉在肝内逐级分支，在第二肝门处汇入下腔静脉的肝静脉在肝内有各级属支，此外，肝内还有肝管的各级属支走行，故肝内管道密集，其中肝门静脉的分支和肝静脉的属支粗大，在肝穿刺时有大出血的危险。

4．穿刺体位及部位选择取仰卧位，躯体右侧靠床边，右手上举置于枕后（图13-36）。

图13-36肝脏穿刺体位

（1）肝脓肿穿刺术：

准确叩出肝浊音界，取右腋前线第8、9肋间隙或以肝区压痛最明显处为穿刺点，术前结合超声检查，明确肝脓肿的位置、范围，以协助确定穿刺部位、方向和进针深度。

（2）肝活组织穿刺：

取右腋前线第8肋间隙或腋中线第9肋间隙为穿刺点，肝肿大超过肋缘下5cm者，可在右肋缘下穿刺。

5．穿经层次和深度依次经过皮肤、浅筋膜、深筋膜及腹外斜肌、肋间外肌、肋间内肌、胸内筋膜、壁腹膜、肋膈隐窝、膈、膈下间隙进入肝实质。

肝脓肿穿刺深度一般不超过8cm，肝活组织穿刺一般不超过6cm。

6．注意事项

（1）一定在病人屏息呼吸的状态下快速进针和拔针，只能前后移动改变深度，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。

（2）术中防止空气进入胸膜腔而导致气胸。

（3）术后密切观察患者有无腹痛或内出血现象，必要时紧急输血。

（五）胃和十二指肠插管术

1．概念胃和十二指肠插管术是经口腔或鼻腔入路，将导管经咽、食管插入胃或十二指肠内，主要用于洗胃、鼻饲、抽取胃液及胃肠减压等，也可用于对胃、十二指肠进行内窥镜检查和组织活检。

2．插管体位和途径患者可取仰卧位、半卧位和坐位。

根据患者情况选择经口腔或鼻腔插管。

经鼻腔入路可避免张口疲劳，因无咽峡部刺激可减少恶心、呕吐，故临床较常用。

插管依次经口（或鼻）、咽、食管进入胃和十二指肠。

3．管道长度与插管长度判断成人咽部长12cm，食管全长约25cm，自切牙至食管穿膈处（第三狭窄）约40cm，贲门至幽门长约12~15cm，故成人插胃管一般45~55cm，婴幼儿为14~18cm；十二指肠长约25cm，故十二指肠插管一般达70~75cm。

临床一般以自病人鼻尖或口唇经耳垂至剑突的长度来估算胃插管长度。

4．与插管有关的解剖结构及注意事项

（1）口腔上、下颌牙咬合时，口腔前庭可借第3磨牙后方的间隙与后部的固有口腔相通。

经口腔插管时，若患者牙关紧闭，应从该间隙进入。

（2）经鼻插管时通过鼻中隔与鼻甲之间（即总鼻道）。

总鼻道形态受下鼻甲和鼻中隔形态的影响而改变，正常鼻中隔接近正中矢状位，多偏向左侧，故两侧总鼻道不尽相同。

插管时应先检查两侧鼻腔，选择通气较好的一侧进行插管。

鼻中隔前下部有易出血的黎氏区，应注意避免损伤，一般插管方向应先稍上，而后平行向后下，使胃管经鼻前庭沿固有鼻腔下壁靠内侧滑行。

（3）咽峡部和咽部富含三叉神经、舌咽神经和迷走神经的感觉神经末梢，感觉敏锐，刺激易引起恶心、呕吐。

经鼻插管可减免对舌根、腭垂等的刺激，但在通过咽腔时亦应尽量避免对咽后壁的刺激。

（4）喉口是插管误入气管的入口，应注意及时关闭。

当胃管进入咽部时，嘱病人作吞咽动作，喉上提，会厌向后下封闭上提的喉口，同时喉前移，使平时紧张收缩的食管上口张开，有利于插管进入食管。

对于昏迷病人不能吞咽者，插管前应使其头后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度（图13-37），使胃管沿咽后壁滑至食管。

图13-37昏迷病人插管方法

（5）胃腔膨大且弯曲，导管易盘绕，故插入胃内后吞咽宜慢。

幽门处有环形平滑肌增厚形成的幽门括约肌，腔内有环形粘膜皱襞（幽门瓣），插管通过时较为困难。

进行十二指肠插管时，可嘱病人做适当活动，使胃肠蠕动加快，以促使导管通过幽门进入十二指肠。

（六）肾囊封闭术（renalcapsuleblock）

1．概念肾囊封闭术是通过穿刺的方法将麻醉药注入肾脂肪囊，以阻滞内脏神经传导，达到改善微循环，消除疼痛等目的的一种治疗技术。

主要用于治疗急性无尿症、功能性尿潴留、术后腹胀和肾绞痛等症。

2．肾的毗邻（图13-38）肾位于腹膜后间隙，前面与胃、肝、胰、肠等较多器官相邻；两肾后面第12肋以上部分与膈相邻，膈将肾与肋膈隐窝隔开，12肋以下部分与腰大肌、腰方肌和腹横肌的起始腱膜相邻，还有肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。

图13-38肾的毗邻

3．肾的被膜

（1）纤维囊紧贴肾实质表面，薄而坚韧，正常肾表面易于剥离。

（2）脂肪囊又称肾床，位于纤维囊外面，厚约2cm，为松软的脂肪组织，能缓冲外力，对肾起保护作用。

由于脂肪组织疏松，药液注入后易在其中广泛扩散。

肾周脂肪囊厚薄不均，一般肾后方比肾前方稍厚。

（3）肾筋膜位于脂肪囊外面，为薄层疏松结缔组织，包裹肾、肾上腺及其周围脂肪囊。

肾筋膜在肾前后分为肾前筋膜和肾后筋膜两层，肾后筋膜附于椎体和椎间盘，肾前筋膜左右相连，跨过肾血管、腹主动脉和下腔静脉（图13-39）。

这一结构使得两侧脂肪囊在肾前筋膜后方相互连通，一侧肾囊封闭后可利用重力使药液扩散至另一侧，同时浸润腹腔神经丛、腰神经干，从而获得双侧治疗效果。

在肾上腺上方，两层筋膜相互愈着并与膈下筋膜相连，故肾及其被膜可随膈肌的呼吸运动而上、下移动，下移时可比原位低2~3cm。

图13-39肾被膜层次

图13-40肾穿刺体位及进针方向

4．穿刺体位侧卧位，注射侧居上，腰下垫一软枕，上面下肢伸直，下面下肢屈曲（图13-40）。

5．穿刺部位和穿经层次在肋脊角内髂嵴以上的区域，或第1腰椎棘突外侧5cm处进针路径最短。

穿经层次为皮肤、皮下组织、背阔肌、胸腰筋膜外侧缘、腹横肌起始腱膜、腰方肌及肾筋膜，进入脂肪囊，深度约4~7cm。

进针时阻力感较明显的是胸腰筋膜。

6．注意事项穿入脂肪囊的指征是穿刺针可随呼吸上下摆动。

肾囊内注药应无阻力，若阻力大，很可能过浅，应调整进针深度。

（七）腰椎穿刺术（lumbarpuncture）及硬膜外隙穿刺术（epiduralpuncture）

1．脊柱腰段的结构特点

（1）脊柱有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲，其中颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。

腰曲从第12胸椎至骶岬附近，其最凸段在第3~4腰椎处。

腰椎椎体大，棘突呈长方形板状，呈矢状位伸向后方，故棘突间隙呈水平状。

棘突间连有棘上韧带和棘间韧带。

棘上韧带自第7颈椎棘突至骶正中嵴连于各棘突尖部，可限制脊柱过度前屈；棘间韧带连于相邻棘突的上、下缘之间。

（2）椎管及其内容物：

椎管是由各椎骨的椎孔和骶骨的骶管相连结形成的纵形管状结构，上经枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔，其内容纳脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织。

椎管前壁为椎体和椎间盘及附于其后的后纵韧带，后壁为椎弓板和连结其间的黄韧带（又称弓间韧带）（图13-41），侧壁为椎弓根和椎间孔。

黄韧带厚而坚韧，在腰部平均约5.0mm，穿刺针穿过时有落空感，是进入椎管的重要指征。

图13-41椎管壁的结构及穿刺入路

（3）脊髓：

上端平枕骨大孔处与延髓相续，下端终止于第一腰椎下缘（新生儿达第3腰椎），向下以终丝附于尾骨背面。

为避免损伤脊髓，临床腰椎穿棘选择第3、4或第4、5腰椎间隙进针。

（4）脊髓被膜：

自内向外是软脊膜、蛛网膜及硬脊膜。

硬脊膜厚而坚韧，包裹脊髓，上端附于枕骨大孔边缘，向下达第二骶椎平面后缩细包绕终丝止于尾骨背面，在两侧椎间孔处向外延展包裹脊神经根。

硬脊膜与椎管内面骨膜之间的间隙即硬膜外隙（腔），腔内呈负压，一般为-1~-8mmHg。

蛛网膜紧贴硬脊膜内面，其与软脊膜之间的间隙为蛛网膜下隙（腔），与脑的蛛网膜下隙相通，其内充满脑脊液。

成人蛛网膜下隙在第1腰椎体下缘与第2骶椎平面之间扩大形成终池，宽度达15mm，其内有腰、骶、尾神经根形成的马尾、软脊膜形成的终丝和脑脊液，故为腰椎穿刺或腰麻的理想部位。

2．腰椎穿刺术是将穿刺针刺入蛛网膜下隙（腔），用于抽取脑脊液进行实验室检查、测定颅压、注入局麻药（腰麻）及椎管造影等。

（1）体位：

侧卧，尽量使病人前屈（图13-42），以使相邻腰椎椎间隙最大限度张开，以利于进针。

图13-42腰椎穿刺位

（2）穿刺点选择：

以两侧髂嵴最高点连线作为标志线，寻找第4腰椎棘突，其上、下方均可作为穿刺点。

（3）穿经层次：

依次经过皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜达蛛网膜下隙。

（4）注意事项：

①进针点一般在正中线上（直入法），棘突间隙中部，方向与体表垂直。

若遇脊柱侧弯或老年韧带钙化时，可从正中线旁1cm处进针（侧入法），刺入皮肤后朝向正中线，不经棘上韧带和棘间韧带；②用力均匀以便能体验穿过不同层次的感觉，穿过黄韧带和硬脊膜时均有明显落空感；③进针深度根据不同个体灵活掌握，一般儿童2~3cm，成人5~7cm。

3．硬膜外隙（腔）穿刺术是将穿刺针刺入硬膜外隙（腔），注入麻醉药以麻醉其内的脊神经根，阻断神经传导，达到止痛目的。

用于手术前麻醉或疼痛治疗。

（1）穿刺部位选择：

根据手术所需麻醉区域的需要选择穿刺部位。

除腰椎各间隙外，胸椎及下颈椎棘突间隙均可进行。

（2）穿刺体位：

侧卧前屈位。

（3）穿经层次：

仅经过皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带进入硬膜外隙。

（4）注意事项：

①胸段穿刺时，由于胸椎棘突向后下方倾斜，呈叠瓦状排列，穿刺时应从后下向前上倾斜，顺棘突间隙进针；②进针宜缓慢，有落空感后（穿过黄韧带）即停止进针，防止进针过深刺入蛛网膜下隙，或损伤脊髓；③可利用硬膜外隙的负压作“挂滴试验”证明穿刺针是否进入。

（八）腹膜腔结构与腹腔体位引流术（posturaldrainageofabdominalcavity）

腹腔体位引流术是针对腹腔、盆腔某些疾病或术后施行的一种治疗和护理措