附录A承包单位用表.docx

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附录A承包单位用表

附录A.承包单位用表

说明

1.本暂行规程承包单位用表A1、A3、A7、A10、A12、A13、A14、A15、A18为监理/项目管理通用表格，当工程仅有监理时，应由建设单位签署意见。

2.承包单位用表A5，对一般施工机械仅对其检测、检验报告合格证、安装、拆卸方案、审批手续合法性、有效性、验收合格证、维修准用证、资质证等进行程序性审查；对起重机械应按《建筑起重机械安全监督管理规定》建设部令第166号第二十二条规定的安全职责进行监督管理。

A1工程技术文件报审表

工程名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

现上报关于工程技术管理文件，请予审定。

序号

类别

编制人

审批人

页数

1

□施工组织设计

2

□专项施工方案

3

□安全技术措施

4

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后

项目管理工程师（签名）：

日期：

年月日

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A2施工测量放线报验表

工程名称：

编号：

致：

（监理部）：

我方已完成（部位）

（内容）

的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：

1.放线的依据材料页；

2.放线成果表页；

3.检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。

测量员：

岗位证书号：

查验人：

岗位证书号：

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□合格□纠错后重报，理由如下：

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A3施工进度计划申报表

工程名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

现上报工程的：

□施工总进度计划□施工年进度计划

□施工月进度计划□

请予以审查和批准。

附件：

1.施工进度计划。

2.图纸、说明书共页。

3.

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□同意

□修改后再报，理由附后

□重新编制，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

□同意

□修改后再报，理由附后

□重新编制，理由附后

项目管理工程师（签名）：

日期：

年月日

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A4材料/构配件进场报验表

工程名称：

编号：

致：

（监理部）：

现报上于年月日进场的拟用于工程的工程材料/构配件如下表。

经自检，该批物资符合设计、规范及合约要求，请贵方审核，并准予进场使用。

序号

材料/构配件名称

材料/构配件规格

单

位

数

量

使用部位

复试记录

附件：

1.□出厂合格证2.□厂家质量检验报告3.□厂家质量保证书4.□进场自检记录5.□进场复试报告6.□

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□同意进场使用□补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后　□退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A5施工机械使用报验表

项目名称：

编号：

致：

（监理部）：

我方已完成工程的施工机械的安装工作（设备编号：

），现已验收合格，验收手续已齐全，现报给你们，请予以检查和验收。

附件：

1.□专项安装方案；2.□安装单位资质；3.□机械拆装统一验收表格；4.□机械检测报告及合格证；5.□机械施工作业方案；6.□操作人员上岗证书。

7.□

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□同意进场使用□补报资料，理由附后

□退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A6现场组织机构及主要人员报审表

项目名称：

编号：

致：

（监理部）：

现提交我方现场组织机构及主要人员报审表，请贵方审核。

附件：

1.组织机构图；

2.部门职责、主要人员、人员分工及联系电话；

3.主要管理人员和特殊工种资格证明；

4.人员清单。

5.

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A7工程开工报审表

工程名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

我方承担的项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于年月日开工，请审批。

已完成报审的条件有：

1.建设工程开工证（复印件）；

2.施工组织设计；

3.施工测量放线；

4.主要人员、材料、设备进场；

5.施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；

6.上报的开工报告已批复。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

□同意于年月日开工。

□不同意开工，理由附后。

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

□同意监理部意见。

□不同意，理由附后。

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A8分包单位资质报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理部）：

经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。

分包后，我方依然承担总承包单位的责任。

请予以审查和批准。

分包工程名称（部位）

单位

工程数量

其他说明

附件：

分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□同意□不同意，理由如下：

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A9分项/分部工程施工报验表

工程名称：

　编号：

致：

（监理部）：

我方已完成的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。

附件：

名称页数

1.□质量控制资料汇总表页

2.□隐蔽工程检查记录表页

3.□预检记录页

4.□施工记录页

5.□施工试验记录页

6.□分部工程质量检验评定记录页

7.□分项工程质量检验评定记录页

8.□

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

分项、分部工程不合格，应填写《不合格项处置记录》。

A10工程竣工验收报验表

工程名称：

编号：

致：

　（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

我方已按合同完成了工程，经自检合格，请予检查和验收。

附件：

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

经预验收，该工程：

1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求；

2.□符合□不符合我国现行工程建设标准；

3.□符合□不符合设计文件要求；

4.□符合□不符合施工合同要求。

综上所述，该工程预验收结论：

□优良□合格□不合格

可否组织正式验收：

□可□否

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

经验收，该工程：

1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求；

2.□符合□不符合我国现行工程建设标准；

3.□符合□不符合设计文件要求；

4.□符合□不符合施工合同要求。

综上所述，该工程验收结论：

□优良□合格□不合格

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A11（）月工、料、机动态表

工程名称：

编号：

人工

工种

其他

合计

人数

持证人数

主要材料

名称

单位

上月库

存量

本月进

场量

本月消

耗量

本月库

存量

主要机械

名称

生产厂家

规格型号

数量

附件：

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

注：

本表由承包人每月25日填报，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A12工程复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

工程项目，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于年月日时复工。

请予审核并批准。

附件：

具备复工条件的详细说明。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

□具备复工条件，同意于年月日时复工。

□不具备复工条件，暂不同意复工。

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

□同意监理部意见。

□不同意，理由附后。

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A13（年）月工程进度款报审表

项目名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

我方今申请支付年月完成的工作量共计

（大写）（小写），请贵方审核。

附表：

月完成工作量统计报表

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理工程师审查意见：

序号

项目名称

单位

申报数

核定数

数量

单价

合计

数量

单价

合计

本期核定金额（元）

本期前累计完成金额（元）

本期末累计完成金额（元）

专业监理工程师：

　日期：

年月日

监理部意见：

你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程价款为（大写）

（小写），本期应支付金额为（大写）（小写）。

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

□不同意，理由附后。

□同意支付，金额为（大写）

（小）。

建设单位负责人/项目经理（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A14工程变更费用报审表

工程名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

根据第（）工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。

序号

项目

名称

变更前

变更后

工程款

增（+）

减（-）

工程量

单价

合价

工程量

单价

合价

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A15现场签证表

项目名称：

编号：

签证部位

日期

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

根据（指令人名称）年月日的口头指令或年月日的书面通知，我方要求完成此项工作应额外支付的价款为（大写）（小写），请予审核。

附件：

1.签证事由及原因

2.附图及计算式

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□不同意，理由附后。

□同意，金额为（大写）

（小写）。

专业监理工程师（签名）：

日期：

年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

□不同意，理由附后。

□同意，金额为（大写）

（小写）。

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A16费用索赔申请表

项目名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

根据施工合同第条款的规定，由于的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写）元（小写），请审核。

一、索赔的详细理由及经过：

二、索赔金额的计算：

附件：

证明材料

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A17工程款支付申请表

项目名称：

编号：

致：

（监理部）：

我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计人民币（大写）元（小写），现报上付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

本次付款为：

1.□工程预付款

2.□工程完工付款

3.□工程最终付款

4.

附件：

计算资料、证明文件。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

注：

本表仅用于预付款、结算及决算付款，由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A18工程延期申请表

项目名称：

编号：

致：

（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

根据合同条款条的规定，由于的原因，申请工程延期，请批准。

附件：

1.工程延期的依据及工期计算；

2.合同竣工日期；

3.申请延长竣工日期；

4.证明材料。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部意见：

□同意工期延长日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工，理由附后。

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：

年月日

建设单位/项目经理部意见：

□同意工期延长日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日。

□不同意延长工期，理由附后。

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A19监理通知回复单

项目名称：

天合副井编号：

致：

黑龙江汇诚监理公司新疆（监理部）：

我方接到第（2011-10-1）号监理通知后，已按要求完成了对空顶顶板的打锚杆挂网,达到锚固要求,以及架金属支架,对支架上面填充的落实工作，特此回复，请予以复查。

详细内容：

对空顶的9米,顶板只打临时锚杆,挂几片网处,已经补打够锚杆,挂全钢筋网,达到了对破碎岩石锚固的要求。

同时对金属支架上面空顶处进行了充填，严格执行监理通知,金属支架来到后再进行掘进。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）日期：

年月日

监理部复查意见：

监理部：

（全称及盖章）

（总）监理工程师：

（签名）日期：

年月日

注：

本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。