医院规章制度制定及修订办法4doc.docx

医院规章制度制定及修订办法4doc.docx

《医院规章制度制定及修订办法4doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院规章制度制定及修订办法4doc.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院规章制度制定及修订办法4doc

医院规章制度制定及修订办法20184

**医院规章制度制定及修订办法

第一章总则

第一条目的及依据

为了加强医院规章制度管理，规范医院规章制度制定程序和使用，保障制度的合法性和合理性，依据国家有关法律法规和上级管理部门的文件规定，结合医院发展的实际情况，特制定本管理办法。

第二条适用范围

本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。

临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度”范围。

第三条定义

（一）本办法所称的规章制度是指医院根据国家有关法律法规和行业、上级主管部门的相关规定而制定的，用于推动、引导、规范和保障医院管理和医疗活动的规范性文件，包括“制度”、“章程”、“规程”、“办法”、“规定”、“细则”等。

“制度”是指要求职工遵守的办事规程或行动准则；

“章程”是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的规定；

“规程”是指对医院的政策、医疗管理等所做的分章分条的规定；

“办法”是指对医院管理某一方面作的具体规定；

“规定”是指对医院管理某一方面作的程序性的规定；

“细则”是指为实施法规、规章、规程而作的具体规定。

（二）涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定某个科室起草，医院办公室（以下简称院办）负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。

第二章规章制度的编写原则与规定

第四条制度制定或修改的原则：

（一）符合上级行政主管部门有关精神；

（二）符合医院宗旨、目标和工作实际；

（三）符合国家公文标准通用格式；

（四）存放在各科室专门资料盒内，便于查阅；

（五）过期、修改或删除的制度和工作规程必须按规定归档，并至少保存5年。

第五条格式规定

（一）内容顺序按照总则、分则、附则的逻辑先后排列。

（二）规章制度可以用条文形式表述，也可以用段落形式表述。

规章制度名称为“规定”、“办法”“制度”的，一般用条文形式表述。

（三）制度格式较复杂的可以按章、节、条、款、目的结构表达，内容简单的可直接以条文形式表达。

（四）具体规章制度的章、节、条的序号用中文数字依次表达;款的序号用括号内的中文数字依次表述；目的序号用阿拉伯数字依次表达。

（具体格式详见附件1）

（五）分条描述要合理、逻辑关系清晰，属于一个条文内的事项应采用款、项、目的体例。

（六）字体规定。

页面设置上下2.5CM，左右2.5CM；行间距采用固定值24磅；首行缩进2字符；制度名称采用方正大标宋小二号字；正文采用仿宋三号字，第一级标题加粗居中。

（七）规章制度应当结构严谨，条理清晰，概念明确，语言准确、简洁，文字和标点正确、规范。

对于具有特定含义的用语和容易引起歧义的名词，应有明确的定义或者说明，不得使用没有定义的简称。

第六条制度内容

医院规章制度一般由以下几部分构成：

（一）规章制度名称：

制度名称必须简明、准确、规范并符合规章制度的适用范围。

（二）总则：

主要描述该项规章的目的和意义、规定的主要内容以及适用范围。

（三）组织机构及职责：

主要说明贯彻落实该项制度的责任科室及主要职责。

（四）规定的主要内容：

主要描述该项制度所涉及的各项管理工作的范围、内容、程序和方法等。

（五）检查与考核：

主要描述检查考核的责任科室、考核内容、时间和方法

等事项。

（六）附则：

主要描述规章制度批准机构、生效日期、制度的解释机构及其它需说明的事项。

附则应当使用规范用语，如：

本制度（规定）自XX年XX月XX日起实施，本制度由××科负责解释。

（七）附件：

主要包括与该项制度实施相关的工作流程图、表格等。

程序性规定事项必须配流程图（或工作表）。

（八）编制制度时应对起草目的、适用范围、职责与权限、具体工作流程、相关附件或表单、解释科室、生效日期、原制度废止说明等作出明确的规定。

第七条制度编号

编号内容包括医院代码、类别性质代码、生效年度代码、顺序代码等，具体由院办统一汇编。

（一）编号形式：

医院代码/类别性质代码—生效年度代码（4位数）—顺序代码（2位数）医院代码：

JXMH

（二）类别性质代码：

序类别代码

1职能管理类制度ZN

2党工群团类制度DG

3医疗管理类制度YL

4护理管理类制度HL

5医技管理类制度YJ

第三章管理流程

第八条医院规章制度的制定应按照起草、审核、审议与颁布程序进行。

规章制度修改、废止程序，一般参考制定程序办理。

第九条规章制度的制定程序

（一）全院性制度的制定或修改应遵循以下程序：

1.责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《**医院规章制度审签表》交医院办公室审稿。

2.由分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，责任科室根

据会议意见进行修改、完善。

3.涉及“三重一大”事项的规章制度须提交院党政联席会议或院务委员会讨论通过。

其他规章制度可按《**医院制度制定审批表》、《**医院制度修订审批表》（附后）的程序审批通过后执行。

4.讨论通过后，由主要院领导批准生效，生效日期一般为签发日期。

5.院办负责存档归入《**医院规章制度汇编》。

（二）制定部门性制度的流程

1.各科室在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室的制度和工作流程，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《**医院规章制度审签表》交医院办公室审稿。

2.报分管领导审批生效，生效日期一般为签发日期。

3.院办负责存档并归入《**医院规章制度汇编》。

（三）修订制度的流程

1.各科室至少每三年或根据需要复审和修改；凡注明“试行”或“暂行”的，应在试用至少一年后及时修订形成正式制度或文件；

2.科室提出修订制度，由科室负责人签字。

3.通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见，并形成会签意见。

4.填写《**医院规章制度修改申请表》，按相关审批科室负责审稿，由相关院领导审核签署后发文，院办负责更新归入《**医院规章制度汇编》。

第十条规章制度的修订和废止

（一）每年年底，相关科室对相关规章制度进行一次全面审查，对不适宜的文件进行修订或废止，以确保制度的合理性、适用性和时效性。

复审及整改完成后，院办于年底前编制并下发年度规章制度有效目录。

（二）当规章制度出现下列情况之一时，应及时予以修订或废止：

1．违反国家和地方法规；

2．违反医院有关文件和规定；

3．与医院发展战略相违背；

4．科室机构及实际情况发生变化导致制度不适用时；

5．医院规章制度管理领导小组决定修订或废止的；

6．其它需要修订或废止的事项。

修订和废止程序比照规章制度的制定程序。

第十一条规章制度一经颁发实施，应严格执行。

各科室应采取有效措施对已发布的规章制度进行宣传，使与规章制度实施有关的科室和人员能够了解、掌握规章制度内容，确保规章制度的贯彻执行。

第十二条院办按照有关规定和本科室职责范围对规章制度的实施进行监督，对违反规章制度的行为进行处理。

第十三条医院所属科室和个人有义务向院纪检监察部门反映有关违规违章行为。

院纪检监察部门有责任责成相关部门对反映情况进行检查落实，并将检查结果进行通报。

对违反医院规章制度的部门或个人按有关办法进行违规处罚。

第十四条规章制度冲突与遗漏

1.同一科室制定的规章制度，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。

2.规章制度在执行期间，有关科室发现有违反本规定的相关冲突和遗漏之处，应及时向规章制度主管科室提出修订或废止意见。

第十五条规章制度的解释

规章制度执行中，应由制度起草科室进行解释，其解释不得违背规章制度的规定并采用书面形式。

第十六条制度的归档

（一）医院所有规章制度由院办统一印制、下发和归档（含电子文档）管理。

（二）医院各科室可根据实际工作需要对有关专业规章制度进行汇编。

院办负责对医院所有规章制度的汇编。

（三）规章制度的档案管理按照档案管理的有关规定执行。

第十七条保密规定

规章制度是医院秘密，向外提供应依据有关保密管理制度的有关规定办理批准手续。

第四章附则

第十八条本管理办法由院办负责解释。

第十九条本办法自下发之日起执行。

原《**医院规章制度管理办法》同时废止。

附件1：

**医院规制制度统一格式模板

附件2：

**医院规章制度审签表

医院行政工作制度与人员岗位职责.2011年doc1

医院工作制度与人员岗位职责目录

行政管理

一、医院领导干部深入科室制度

二、会议制度

三、请示报告制度

四、院总值班制度

五、卫生工作制度

六、病历管理制度

七、医疗统计制度

八、医学图书管理制度

九、进修工作制度

十、入、出院工作制度

十一、住院处工作制度

十二、探视、陪伴制度

十三、挂号工作制度

十四、医院职工培训制度

十五、社会监督制度

十六、医德教育和医德考核制度

十七、逐级技术指导制度

十八、档案管理制度（新增）

十九、信息部门管理制度（新增）

二十、医院应急管理制度/预案（新增）

二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增）

二十二、医院各种标示管理制度（新增）

二十三、消防与安全管理制度（新增）

二十四、投诉处理管理制度（新增）

二十五、医院信息公示制度（新增）

二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）

二十八、患者知情同意告知制度（新增）

二十九、医师外出会诊管理制度（新增）

三十、医院院务公开制度（新增）

三十一、办公室工作制度

三十二、医务科工作制度

三十三、人事科工作制度

三十四、门诊工作制度

三十五、护理部工作制度

三十六、总务科工作制度

三十七、院感科工作制度

医疗管理

医疗管理—35项

一、急诊工作制度

二、抢救室工作制度

三、急诊观察室制度

四、门诊工作制度

五、处方制度

六、病历书写制度

七、查房制度

八、医嘱制度

九、医疗质量管理制度

十、医院感染管理制度

十一、查对制度

十二、会诊制度

十三、转院、转科制度

十四、病例讨论制度

十五、值班、交接班制度

十六、手术室管理工作制度

附：

围手术期管理（新增）

十七、麻醉科工作制度

附：

麻醉恢复室管理（新增）

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

十九、医疗技术管理制度（新增）

二十、临床检验危急值报告制度（新增）

二十一、检验标本采集、运送制度（新增）

二十二、患者评估管理制度（新增）

二十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）

二十四、主诊医师负责制度（试行）（新增）

二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）二十六、首诊负责制（新增）

二十七、约束具使用制度（新增）

二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）

二十九、血液净化室工作制度（新增）

三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）

三十一、病房小药柜管理制度

三十二、预防保健科工作制度

三十三、中医科工作制度

三十四、针灸室工作制度

三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度

医院感染管理制度

一、医院感染管理制度

二、医院感染监测管理制度

三、医院感染的消毒隔离制度

四、消毒药械管理制度

五、一次性使用无菌医疗用品管理制度

六、医疗废物管理制度

七、医院感染的分级防护管理制度

八、预防重点部位医院感染的制度

1.呼吸机相关性肺炎

2.血管内导管所致血行感染

3.留置导尿管所致尿路感染

4.手术部位感染

5.血液净化（逶析）相关感染

九、医院感染管理委员会的职责

十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责

药剂部门工作制度

一、医疗机构药事管理委员会工作制度（新增）

二、临床用药管理制度

三、药剂科工作制度

四、调剂室工作制度

五、制剂室工作制度

六、静脉用药调配中心（室）工作制度

七、临床药师工作制度

八、药房值班工作制度

九、药库工作制度

十、药品采购工作制度

十一、药品验收和保管制度

十二、药品质量监控制度

十三、住院病人自备药品制度

十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度

十五、第二类精神药品管理规定

药剂部门岗位职责

一、药剂科主任职责

二、副主任职责

三、各室、组负责人职责：

四、主任（中、西）药师职责

五、副主任（中、西）药师职责

六、主管（中、西）药师职责

七、药剂师（中药师）职责

八、药剂士（中药药剂士）职责

九、临床药师职责：

（新增）

十、岗位职责

１．调剂岗位责任

２．制剂岗位责任

3．药品采购岗位责任（新增）

4．药品验收保管岗位责任（新增）

5．药学信息咨询服务岗位责任（新增）

医技科室工作制度

一、检验科工作制度

二、输血科/血库工作制度

三、中心实验室管理制度

四、病理科工作制度

五、临床检验危急值报告制度（新增）