出血性疾病实验诊断临床意义.docx
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出血性疾病实验诊断临床意义
第二节LaboratoryDiagnosisandClinicalSignificanceoftheHaemorrhageDisease
出血、血栓性疾病得检查ExaminationofHaemorrhageandThrombosisDiseases
一、血管壁检测
毛细血管抵抗试验（CRT，90-100mmHgM<5F<10）
血管壁结构与/功能缺陷：
遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性/单纯性/其它血管性紫癜
血小板量与/质异常：
原发性/继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性/获得性血小板功能缺陷血管性血友病（vWD）
vWF：
Ag测定（94、1%±32、5%）减低：
vWD
增高：
血栓性疾病心梗心绞痛脑血管病糖尿病妊高征肾小球病
6-keto-PGF1a
减低：
同上肿瘤转移周围血管血栓形成TTPThrombomodulineantigenTM:
Ag
Endothelin-1,ET-1
二、血小板数量与功能
1、血小板计数（plateletcount,PCT）
2、血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT）
3、血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT）
4、血块退缩试验（clotretractiontest,CRT）
5、血小板相关免疫球蛋白测定
6、血小板第三因子测定
1、Plateletcount
参考值:
100~300x10^9/L
临床意义:
减少<100x10^9/L
生成障碍:
再障;巨幼细胞性贫血;AL;放射性损伤;骨髓纤维化
破坏或消耗增多:
原发性/新生儿/先天性血小板减少性
紫癜TTPSLE恶性淋巴瘤风疹DIC
分布异常:
脾肿大;血液稀释
增多>400x10^9/L
原发性:
骨髓增生性疾病：
CML真性红细胞增多症
原发性血小板增多症骨髓纤维化早期
反应性增多:
急性感染急性溶血某些癌症
2、PlateletadhesiontestPAdT（黏附率%）
原理
增高:
血栓前状态/血栓性疾病：
心梗心绞痛糖尿病脑血管病妊高征肾小球肾炎动脉粥样硬化肺栓塞深静脉血栓形成避孕药
减低:
vWD巨大血小板综合征血小板无力症尿毒症AL肝硬化MDS低/无纤维蛋白血症异常蛋白血症
3、PlateletAggregationTest（PAgT）方法:
利用切变力或诱导剂诱导血小板聚集，检测自发性血小板聚集与循环血小板聚集。
常用得血小板聚集诱导剂
ADP:
引起血小板外形改变，GPIIb/IIIa上纤维蛋白原受体暴露，结合纤维蛋白原聚集。
血小板表面有三种ADP受体。
Col:
引起血小板活化、粘附、颗粒释放、聚集。
低剂量聚集由释放引起。
对ASA敏感。
受体有GPIa/IIa、GPVI。
胶原粘附需vWF与GPIb。
AA:
激活血小板，促释放而聚集，通过环氧化酶形成TXA2，对ASA敏感。
Adr:
通过TXA
2形成而活化磷脂酶c,故可被ASA抑制。
不完全抑制GPIIb/IIIa活化与与纤维蛋白原结合。
其她诱导剂:
凝血酶、TXA
2类似物、PAF、5-HT以及A23187等。
另外:
抗原抗体复合物、纤溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、细菌及其产物、血管紧张素、某些肿瘤细胞与颗粒材料也可引起血小板聚集成为诱发血栓形成得病理机制。
诱导剂种类选择与血小板
先天性/获得性缺陷
遗传性或获得性缺陷
ADPAdrRis血小板无力症（GT）无反应无反应正常
巨大血小板综合症（BSS）正常正常无反应
血管性血友病（vWD）正常正常无反应
诱导剂种类与浓度选择与抗血小板药物监测
抗血小板药物
ASA——AA↓、Col↓、ADP↓
抵克力得——ADP↓
自发性血小板聚集（SPA）在急性心梗预后判断中得意义
方法:
全血或PRP在不加诱导剂条件下于370C1000rpm连续搅拌20min。
判断:
重度10min内聚集率>20%
轻度20min内聚集率>20%
阴性20min内聚集率<20%
临床意义:
预后判断
分组发病时检测数5年内发生再梗死
例数发病率（%）
重度组、0
轻度组、3
阴性组、4
每6个月测一次
血小板检测在血栓性疾病xx用途
（1）血栓前状态得预告因子
（2）指导抗血小板药物治疗及疗效判断
（3）血栓性疾病得鉴别诊断
（4）预后判断
作为血栓前状态检测，需要明确血小板就是否处于“活化”状态。
指导治疗与抗血小板药物使用通常采用血小板聚集功能及以下一些检测：
1、MPV、血小板数与P-选择素不稳定心绞痛与心梗鉴别；
2、自发性血小板聚集试验急性心梗预后判断；
3、Col诱导得血小板聚集、血小板数、MPV
三项指标在预示先兆xx得发病上有意义。
PAgT得临床意义
增高:
血栓前状态与血栓性疾病：
心梗心绞痛糖尿病脑血管病高脂血症静脉血栓形成肺栓塞口服避孕药妊高征妊娠晚期抗原-抗体复合物反应人工心脏与瓣膜移植
减低:
血小板无力症贮存池病尿毒症肝硬化骨髓增生性疾病原发性血小板减少性紫癜AL抗血小板药物低/无纤维蛋白血症
4、血小板活化标志物及其检测方法
活化标志物检测方法
血小板聚集
自发性聚集聚集仪
诱导剂诱导聚集聚集仪
（比浊法与电阻抗法）
切变力诱导聚集改制得锥板粘度计
循环血小板聚集体血小板比率
血小板活化产物（在血浆中或在尿中）
β-TG酶标法或放免法
11-去氢-TXB2同上
活化标志物检测方法
活化状态得血小板
活化得GPⅡb-Ⅲa酶标法或流式细胞仪
P-选择素同上
血小板xx
体积血小板分析仪
寿命核素标记
其她
[Ca2+]荧光光度计orFCM
5、血小板膜糖蛋白检测及意义
正常血小板:
CD41CD42CD42bCD61>95%CD62PCD63<3%
凝血酶活化血小板:
糖尿病伴微血管病变、高血压病、冠心病、高脂血症、脑血栓形成短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化CD42a¯¯CD42b¯¯CD62pCD63
血小板相关疾病
巨血小板:
综合征（BSS）血小板巨大CD42a¯¯CD42b¯¯CD61
血小板无力症:
（GT）CD41¯¯CD61¯¯CD42aCD42b±/血小板群异
三、凝血系统检查
1、凝血时间内源途径（clotingtime,CT）
2、部分凝血活酶时间内源途径（activepartialthromboplastin,APTT）
3、血浆凝血酶原时间测定外源途径（plasmaprothrombintime,PT）
4、纤维蛋白原测定（fibrinogentest）
5、凝血酶时间测定共同途径（thrombintime）
6、复钙交叉试验（crossrecalcificationtest,CRT）
四、抗凝血物质检测
血浆抗凝血酶活性测定;血浆抗凝血酶抗原测定;血浆蛋白C测定;血浆蛋白S测定等
五、纤溶活性与降解产物检测
血浆组织型纤溶酶激活物测定;血浆纤溶酶原活性测定;血浆纤溶酶原活化抑制物测定;血浆纤溶酶－抗纤溶酶复合物测定;血浆D－二聚体检测;血浆纤维蛋白相关肽检测;
第三节一级筛选试试验
1、出血时间（bleedingtimeBT）测定。
原理：
血流停止时间主要受血小板及毛细血管得影响。
方法：
出血时间测定器法
参考值：
6、9+/-2、1min
2、凝血时间（Coagulationtime,CT）测定
原理：
血液接触带阴电荷表面（如玻璃、白陶土）激活XIIa，最后使fibrinogen转化为Fibrin、（检查内源性途径）。
方法：
试管法，3只内径相同得小试管（内径8cm）抽血液入针筒时计时。
每管注入血液1ml,37℃水箱，4分钟后每30s观察一次，血液不动为止（－管），以二管凝血时间为准，第三管可做为血块收缩用。
参考值：
4～12min
3、血小板计数
4、血块凝缩试验（CRT）
原理:
血液凝固血小板收缩酶血块收缩、血清析出
血块凝缩影响因素:
１）血小板量与质２）FI浓度3）FXIII得水平4）红血球得比积
方法：
静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞静止37℃水浴箱中,于、1h及24h分别观察血块凝缩情况正常于～1h开始，24h凝缩完全。
结果判断
（1）完全凝缩:
血块与管壁分离，血清析出～
（2）部分凝缩:
血块大部分凝缩，血清析出
（3）凝缩不良:
血块略有凝缩，少量血清析出
（4）不凝缩:
血块维持原样，无血清析出
5．毛细血管脆性试验（Capillaryresistancetest）
一级筛选试验临床意义及应用
参考范围实验名称可能原因
1．出血器法4、8-9BT血管
2．试管法4～12minCT凝血因子
3．100～300×109/LPC血小板
4．完全收缩/24hCRT抗凝物质
5．10个出血点以内CapillaryResistTest
6．比服药前延长2’以内Aspirin耐量
必要时测血小板粘附试验或聚集试验
第四节二级筛选试试验
1、凝血酶原时间测定（Prothrombintime,PT）
原理：
血浆＋组织凝血活酶（III）+钙→凝血时间外源途径
方法：
Quik氏法（现已用仪器取代）。
每次做正常对照。
参考值：
12～14s或大于正常对照3s以上为异常;PTR1、0+/-0、5;INRISI1、0+/-0、12、部分凝血活酶时间（Activepartialthromboplastintime,APTT）。
原理：
血浆＋脑磷脂＋白陶土激活XII→XIIa
此试验主要测定内源系统第一阶段有无凝血障碍。
参考值：
35s～45s，患者结果较正常对照延长10s有意义
3、凝血酶时间共同途径（thrombintime,TT）
原理：
受检血浆＋标准凝血酶血浆凝固
方法：
患者血浆正常血浆凝血酶试剂
0、1ml0、1ml0、1ml
37℃水箱观察凝固时间
参考值：
与正常对照相差3s以内为正常，若超过正常对照3s以上为延长。
4、血浆纤维蛋白原测定
原理：
血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成纤维蛋白。
方法：
仪器法（定氮法）
参考值：
2-4g/L
5、复钙交叉试验（已有凝血障碍）
凝血因子缺失vs抗凝物质存在;待测血浆加正常血浆—纠正结果
第五节纤溶活性检查试验
1、3P试验（plasmaprotamineparacoagulationtest）
2、优球蛋白溶解试验（euglobulinlysistime,ELT）
3、血浆纤维蛋白降解产物测定（fibrindegradationproducts,FDP）
4、D-二聚体测定（D-dimer,DD）
1、血浆鱼精蛋白副凝试验（PlasmaprotamineparacoagulationTest,3P）
原理：
纤维蛋白单体与纤维蛋白得降解产物（FDP）结合成得可溶性复合物，在鱼精蛋白得作用下解离，使纤维蛋白单体聚合沉淀呈现可见得颗粒、纤维蛋白丝或胶冻胶冻胶冻状。
方法：
病人血浆0、5ml＋1％鱼精蛋白0、05ml摇匀置37℃水浴箱15min后，观察结果。
临床意义：
正常3P试验阴性。
DIC确诊试验之一
2、优球蛋白溶解试验
原理：
优球蛋白溶解在等渗盐水中
纤维蛋白＋
↙Ca2＋（或凝血酶）
纤溶酶原→纤溶酶→凝固→溶解
血浆活化素↗
方法：
①加钙法②加凝血酶法
临床意义：
正常溶解时间大于120分钟;<90分钟有意义。
DIC晚期<90分钟，DIC确诊试验之一。
3、血浆纤维蛋白降解产物测定
Latexmethod:
参考值：
小于5mg/L
4、D-dimerdetermination
Latexmethod:
参考值：
小于200ug/L
二级筛选试验应用、临床意义
KPTT延长主要为XI、IX、VIII因子减少，各型血友病筛选试验,凝血酶、纤维蛋白原、XII、PF3减少也有影响。
PT延长主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等。
TT延长主要见于抗凝血酶物质存在，DIC时延长。
纤维蛋白原测定减少，主要见于肝病、DIC、先天性纤维蛋白减少症。
3P阳性说明FDP，有纤溶现象。
优溶<90min说明纤溶亢进。
第六节血液流变学检测
Bloodviscosity
Plasmaviscosity
Erythrocytedeformability
Erythrocyteelectrophoresistime
DIC（DisseminatedIntravascularCoagulation）
发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。
发病根本原因就是上述因素破坏了人体凝血系统与抗凝血系统之间得平衡，发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。
晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛得微血栓激活了纤溶系统导致严重得出血表现。
DIC诊断标准：
初筛试验
1、血小板计数<100×109/L
2、血浆Fg<1、5g/L
3、凝血酶原（PT）延长3s（正常对照）以上
确诊试验
1、凝血酶时间（TT）延长3s（正常对照）以上
2、鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性
3、FDP＞5mg/L（N）
4、D－二聚体＞0、2ug/L（N）
根据发病机制分类：
一、毛细血管--血小板型出血性疾病:
1、临床表现:
自发性皮肤粘膜出血,以出血点、紫癜、瘀斑、齿龈出血等为主。
2、实验室检查以束臂试验、出血时间、血小板计数、血块退缩试验为主，必要时检做血小板粘附功能、聚集功能检查。
二、凝血障碍－抗凝物质型出血性疾病
临床表现:
自发性深部组织（肌肉、关节、内脏）出血，以血肿为特点，也可有血尿、月经过多等。
原因:
凝血因子缺陷、纤溶活性增强及血循环中抗凝物质增多所致。
实验室检查:
PT、KPTT/APTT、TT必要时进一步作凝血因子定量检查。
19,BT,即出血时间,将皮肤毛细血管刺破后,出血自然停止所需得时间（初期出血时间）、超过9分钟为异常、出血时间延长见于:
①血小板显著减少;②毛细血管壁异常;③某些凝血因子严重缺乏、
120、CRT:
即血块收缩试验、CRT值:
55%~77%血块收缩不良:
见于
A血小板减少症;
B血小板功能异常;
C纤维蛋白原、凝血酶原或其她凝血因子严重减少;
D原发性或继发性红细胞增多症;
E浆细胞病
21、APTT，PT，PPP（3p）
*APTT:
延长见于见于血浆VIII,IX,XI因子严重减少,凝血酶原严重减少,纤维蛋白原严重减少,DIC后期继发纤溶亢进、就是检测肝素治疗得首选指标;APTT缩短见于血液呈高凝状态,如DIC早期,脑血栓形成或心肌梗死、
*PT:
血浆凝血酶原时间,PT值:
11~13秒、PT延长见于先/后天性凝血因子异常;PT缩短主要见于血液高凝状态、
*PPP（3P）、血浆鱼精蛋白副凝试验,参考值:
阴性、PPP值阳性见于DIC得早,中期,假阳性见于恶性肿瘤,大出血,败血症,创伤,大手术,;阴性见于正常人,晚期DIC与原发性纤溶、血管壁与血小板检查得筛选试验
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