等级医院评审个档案盒内容细条目.docx

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等级医院评审个档案盒内容细条目

三级综合医院创建档案盒内容细条目录

（供各科参考）

文件盒1：

《科室简介》

1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）

2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室开展的继续教育项目登记表

7）科室开展的社会公益活动登记表

8）科室获得的荣誉和奖励

文件盒2：

科室计划、总结、目标管理资料

1）科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。

必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}

2）科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3）科主任管理记录本

4）科室中长期发展规划

5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）

6）科室制定的奖惩制度

文件盒3：

《医护人员执业档案》

1）目录（医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。

注：

科室2011年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}）

2）医院下发的相关文件

3）执业医师档案登记表

4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

文件盒4：

《培训考核记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩

5）业务培训记录与考核表

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

8）科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料

注：

（1）2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

（2）科室业务学习课件

（3）业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：

记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。

培训、签名、课件

文件盒5：

人才梯队建设计划及继续教育等资料

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。

文件盒6：

医务科、护理部的医疗管理通知

1）医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案

2）三级级医院评审标准

3）“三好一满意”活动实施方案

4）麻醉药品、精神药品目录

5）医院关于合理用药的相关管理制度………

文件盒6：

院内文件

1）管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：

如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2）其他行政文件{如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】

3）党支部文件

文件盒7：

《临床讨论记录档案》

1）《术前讨论记录档案》

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）疑难危重病讨论记录本

（4）住院超过30天患者上报记录

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。

（C）

职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

（B）

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

（A）

3）《死亡讨论记录档案》

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）死亡讨论记录本

（4）职能部门的监管记录

（5）科室的持续改进记录

文件盒8：

主要病种的急救流程

内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程

文件盒9：

《会诊记录档案》

1）《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

（1）本科医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

B、会诊记录本

（3）职能部门的监管记录

（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）

（1）会诊登记本

（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录

（4）科室的持续改进记录

文件盒10：

《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料

10）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}

注：

（1）医疗管理规章制度

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册

（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

（6）2013年2014年2015年质控信息

文件盒11：

《医疗技术准入管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料）

3）二类以上技术准入申请书及批准文件

4）科室的一、二、三类技术目录

5）职能部门的监管记录

6）科室的持续改进记录

7）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}

8）科室开展新技术、新项目工作记录本

注：

（1）科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

（2）新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}

（3）科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项

内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

无新工作的可以无记录内容】

（4）各专业技术项目资料

文件盒12：

手术安全管理资料

1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序

3.手术相关安全管理记录

文件盒13：

《科室各级医师医疗授权档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）各级医师医疗授权表

4）各级医师处方授权表

5）各级医师手术授权表

6）各级医师操作授权表

7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

9）职能部门的监管记录

10）科室的持续改进记录

文件盒14：

《医疗技术及风险管理档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

5）科室高风险患者管理记录本

6）医疗技术管理报表（月报与年报）

7）科室的持续改进记录

文件盒15：

《交接班管理档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

4）科室交班记录本

5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

文件盒16：

《科研管理记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯队

（3）年度有科研和人才培养计划

（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估

（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录

4）近3年各级科研立项登记表

5）近3年获奖科研项目登记表

6）近3年发表医学论文登记表

7）科教科对科室的督察记录

8）科室的持续改进记录

文件盒17：

《临床教学管理档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）临床教学管理制度

4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

5）实习生讲座

6）教学总结

文件盒18：

《药品管理记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：

使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒19：

输血不良反应登记

①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：

输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。

文件盒20：

设备管理

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件盒21：

《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标汇总表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

文件盒22：

《感染管理记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医院院内感染的培训考核记录

4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本

6）医院常规消毒登记本

7）医院医疗废物管理登记本

8）多重耐药菌管理资料

9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）

11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料

14）职能部门的监管记录

15）科室的持续改进记录

文件盒23：

《传染病管理档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件）

3）传染病记录本，无漏报

文件盒24：

《“危急值”管理记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件（相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程）

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

4）科室常见的“危急值”危急值表

5）科室“危急值”登记本

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

文件盒25：

《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）非计划再次手术患者登记本

4）非计划重返住院患者登记本

5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

文件盒26：

《医疗安全、不良事件记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓；有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件；不良事件上报管理小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课件）

3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：

13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者

（4）预计手术等治疗效果不佳者

（5）本人对治疗期望值过高者

（6）对交代病情重表示难以理解者

（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者

（9）有医疗纠纷倾向的患者

（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者

（12）由于交通事故有可能推诿责任者

（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：

名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、

（1）事件登记表：

名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒27：

《出院病人管理记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本

5）出院便民服务措施流程

6）每月出院病人满意度调查统计表

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒28：

《患者健康教育记录档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院期间开展的健康教育记录

4）出院后开展的健康教育记录

5）科室提供给患者的健康教育资料

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

文件盒29：

《会议记录档案》

1）目录

2）中层会记录本

3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

5）职能部门的监管记录

6）科室的持续改进记录

文件盒30：

《临床诊疗指南及操作规范档案》

1）目录

2）指南和操作规范

文件盒31：

岗位职责、工作制度

1）医院医疗诊疗常规

2）科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3）科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限}

4）科室各级人员岗位职责、工作制度

文件盒32：

《各项统计指标》

1）科室各类医疗统计报表（前五位病种管理记录本，按年度统计【病案室获取资料】

2）报表分析记录

文件盒33：

《医疗服务行为、医德医风》

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医疗职业道德手册、医院满意度调查情况、工休会记录本、注：

（1）医院服务规范；关于纠正行业部正之风记录本；关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案）

2）科室优质医疗服务项目

文件盒34：

《医疗安全管理》

1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{包括医务科、护理部等科室下发的预案、如各种抢救、防护、停电等处置预案}

3）差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}

文件盒35：

《其它资料》