关于开展年度城镇职工居民基本医疗生育保险基金征缴报销工作的方案.docx

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关于开展年度城镇职工居民基本医疗生育保险基金征缴报销工作的方案

关于开展年度城镇职工居民基本医疗生育保险基金征缴报销工作的方案

根据XX政办发〔2008〕6号、〔XX〕101号、〔XX〕63号、XX政人社发〔XX〕490号、〔XX〕68号、XX市医保发〔XX〕14号及XX办发〔2008〕15号、〔XX〕50号和〔XX〕2号等有关文件精神，为了尽快落实我县XX年度城镇职工居民基本医疗保险和生育基金征缴报销工作，以保障参保人员基本医疗生育需求，现就有关事项制定方案如下。

一、参保管辖范围

（一）职工医疗保险：

辖区内的行政机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织业主及从业人员、灵活就业人员等，实行属地化管理。

（二）城镇居民医疗保险：

凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）等，实行属地化管理。

二、参保申报登记、基金征缴的时间规定

（一）职工医疗生育参保缴费时间为每年1月1日至5月31日。

（二）城镇居民医疗保险参续保缴费时间为上一年度7月1日至12月20日。

三、参保缴费标准：

（一）职工医疗生育保险

1.基本医疗保险基金缴纳标准：

用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳（XX、XX年度阶段性降低职工医保缴费率，单位缴费部分由8%降为6%，市财政对相对困难的南六县全额预算的财政供养人员单位缴费部分按缴费基数的3%给予补助，用人单位按缴费基数的3%缴纳）；职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。

2.大病医疗保险基金缴纳标准：

凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人须同时参加大病医疗保险，每人每年（含退休人员）96元，其中用人单位缴纳72元，个人缴纳24元，按年度与基本医疗保险同时缴费。

3.生育保险费:

凡在本县辖域内的党政机关、事业单位、城镇各类企业、社会团体和民办非企业单位均应当依法参加生育保险，用人单位按上年度全部职工年工资总额的0.5%缴纳生育保险费，以后可根据经济发展和基金使用情况进行调整。

用人单位职工平均工资低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工月平均工资水平的60%作为缴费基数，职工平均工资高于本市上年度职工月平均工资300%的，以本市上年度职工月平均工资300%作为缴费基数。

有雇工的个体工商户以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳生育保险费。

职工个人不缴纳生育保险费。

同时，在办理基本医疗保险参续保时一并办理生育保险。

按照XX政劳社发〔XX〕61号、〔XX〕184号、〔XX〕69号及XX市医保发〔XX〕23号、〔XX〕21号、〔XX〕8号等文件精神执行。

4.公务员医疗补助缴纳标准：

按照XX林市人民政府办公室《XX林市市级机关公务员医疗补助实施办法》（XX政办发〔XX〕64号）精神执行。

5.我县机关事业单位特殊医疗照顾人员医疗保障基金列入财政预算，其医疗保障继续由县财政局按原渠道解决。

按照XX政办发〔XX〕64号、XX市医保发〔XX〕14号精神执行。

6.县属国有困难企业退休人员及依法破产、政策性关破、改制企业的退休人员参加城镇职工医疗生育保险，按上年度12月末退休工资总额的规定缴费比例缴纳，企业退休人员医疗生育保险基金及大病医疗保险基金由县财政按政策足额配套。

企业退休人员医保申报征缴等工作，具体由其行政主管部门负责承办。

按XX政办发〔XX〕76号、XX政人社发〔XX〕127号和XX市医保发〔XX〕14号精神执行。

7.我县职工基本医疗保险和生育保险实行市级统筹前（县级统筹期间），县财政社保基金专户的医保、生育结余基金，全部纳入县财政用于职工医保市级统筹的配套基金。

（二）城镇居民医疗保险

实行以个人缴费为主，中、省、市县财政补助为辅。

成年居民缴费标准750元，未成年人及学生530元，家庭及个人缴费标准不变。

具体如下：

1.男满18周岁至60周岁、女满18周岁至50周岁的城镇居民每人每年缴费标准为750元，其中个人缴纳200元，政府补助550元（中省补助354元，市县财政补助196元）。

享受低保待遇人员或持《中华人民共和国残疾人证》人员，个人缴纳90元，政府补助660元（中省补助399元，市县财政补助261元）。

2.男满60周岁、女满50周岁以上的城镇居民每人每年缴费标准为750元，其中个人缴纳90元，政府补助660元（中省补助354元，市县财政补助306元）。

享受低保待遇人员或持《中华人民共和国残疾人证》人员，个人缴纳40元，政府补助710元（中省补助399元，市县财政补助311元）。

3.各类全日制在校学生、18周岁以下的未成年人、长期随父母在城镇上学、生活的农民工子女，缴费标准为每人每年530元。

其中个人缴纳50元，政府补助480元（中省补助354元，市县财政补助126元）。

4.重度残疾人员、“三无”人员及孤残儿童由政府全额补助（除中省财政补助外，其余部分由市县财政按比例分担），个人不缴费。

四、职工医疗生育参保缴费基数：

1.职工医保参保缴费基数以用人单位职工工资总额为缴费基数，财政供养单位及人员按其基本工资和津补贴（绩效工资）的总额为缴费基数。

2.非财政供养人员按其上年度单位职工工资总额及本人工资总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。

单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资60%的，以本市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费工资基数。

缴费工资构成详见下表：

3.城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单位和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。

五、职工参保最低缴费年限

1.XX年12月31日以前已参加我县城镇职工基本医疗保险的单位（不包括之前已参加的个体经济组织及灵活就业人员等），其退休人员缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年，女满25年且实际缴费年限满10年者，参保时单位及个人均不再缴费；实际缴费年限不足10年者，单位应继续按规定缴费基数的8%缴纳退休人员基本医疗保险费，直至缴费满10年。

2.XX年1月1日以后参加我县城镇职工基本医疗保险的单位（包括之前已参保的个体经济组织及灵活就业人员等），其退休人员缴费年限须累计男满30年，女满25年方可享受退休人员缴费及医疗保险待遇。

符合视同缴费年限条件的单位及退休人员，实际缴费年限必须满15年。

3.非本市户籍人员因工作调动等原因转入本县参加城镇职工基本医疗保险的，其原工作地参加城镇职工基本医疗保险累计缴费年限可与我县参保缴费年限合并计算。

4.参加我县城镇居民基本医疗保险满3年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，参加我县新型农村合作医疗满4年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，不足者不予折合计算。

六、申报参保所需资料

（一）职工医疗生育保险

1.续保单位：

需提供上年度末工资表、组织人事部门的退休审批文件；新增参保人员需提供组织、人事、编制部门调动、分配、录聘用文件或劳务合同及参保相关的基础资料；调出、退保或死亡等去保人员需提供调动文件或去保文件证明材料（死亡人员需提供公安部门死亡注销证明）。

2.新参保单位：

需提供所属单位的主管部门、税号、行业代码、所在部门组织机构代码证、工商税务登记证、单位职工上年度末工资表、单位成立文件、单位职工的劳务合同、退休人员的审批文件。

3.城镇个体经济组织业主（个体工商户）及其从业人员参保需提供：

工商税务登记证、参保人员工资花名册、身份证、聘用合同。

4.灵活就业人员：

由所托管人力资源公司统一办理职工医疗保险申报缴费，需提供户口本、身份证、聘用合同、委托存档凭据、托管档案证明。

5.非本市户籍人员：

因工作调动等原因转入本市参加城镇职工医疗生育保险的，需提供原参保经办机构出具的参保年限证明。

6.异地安置人员：

由参保单位经办人在办理当年度医疗生育申报登记时，持异地安置材料统一办理，逾期视为自动放弃，相关责任由单位承担。

各经办人员要准确填写《异地安置人员信息表》，如实申报办理本单位异地安置人员。

7.生育保险

需提供提供组织机构代码证、工商税务登记证、单位职工上年度末工资表、单位成立文件、单位职工的劳务合同、退休人员的审批文件、单位参加职工生育保险人员基本情况汇总表等。

（二）居民医疗保险

1.新参保所需资料

（1）城镇居民参保时需带户口簿、本人身份证（少年儿童除外）原件及复印件一份；

（2）新迁入人员需提供原户口所在地的参保证件即医保证卡、前两年度参保缴费票据原件及复印件和转出地准迁证复印件（加盖转入地公安派出所公章）；

（3）低保人员即上年度县民政局文件通知认定的居民最低生活保障人员，需提供户口所在地办事处出具的享受低保待遇证明、低保证原件及复印件，上月领取低保金发放存折及复印件；

（4）残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；

（5）“三无人员”须由民政局、户口所在地办事处提供认定“三无人员”文件证明；

（6）同一户口簿上已参加城镇职工基本医疗保险人员需提供《医保证》和IC卡；

（7）城镇各中小学学校及幼儿园的学生应以学校为单位整体参保，参保时需带户口本等复印件及近期同底一寸免冠彩照2张；

（8）农民工及外来务工人员需提供一年以上务工证明、辖区办事处证明、固定住所租住证明、原户口所在地的参保证件即医保证卡和前两年度参保缴费票据原件及复印件；

（9）失地农民及因户籍改革由农业户变为城镇居民户的需提供新户籍和原户口所在地的参保证件即医保证卡和前两年度参保缴费票据原件及复印件；

（10）参保人员近期一寸免冠彩照4张（三岁以下儿童提供与家长合影照片）。

2.续保所需资料

（1）续保人员需提供户口本、身份证、医保证卡、残疾证、低保本、低保金发放存折证件。

（2）若续保人员的低保或残疾等类别有变动，需按新参相应对象提供相关资料进行参保类别审核。

3.补缴所需资料

应参未按规定参保或断保的人员，需提供原参保证件即医保证卡等，应补缴前两年度未参保个人和财政补助部分（断保一年的只补缴上一年度个人和财政补助部分）。

4.职工转居民的需提供户口本、身份证原件及复印件和原职工的参保有效证件即医保证卡及参保年限证明等。

5.农民转居民的需提供新户口本、身份证原件及复印件和原农合的参保有效证件即医保证卡及前两年度参保缴费票据原件及复印件。

七、参保缴费办法

（一）职工医疗生育保险

1.职工医疗保险：

我县征缴的医疗保险基金统一纳入巿级财政设立的社保基金财政专户。

各参保单位需提供单位职工上年度12月份工资表及相关参保审核申报材料，到医保中心审核办理参保手续。

待信息上传市医保中心审核确认后，经县医保中心根据征缴有关规定审核职工个人及其单位年医保费缴费额并出具各参保单位医保费审定单和缴费通知单。

各参保单位持医保费审定单到财政局划拔单位配套部分并收缴单位参保人员的个人缴费部分后，带医保缴费通知单在10日内主动到指定银行按年度一次性足额缴纳单位职工医疗保险费，再经市医保中心审核，县医保中心将及时全额上缴市财政的“社保基金财政专户”。

2.职工生育保险：

与医疗保险同时申报同时缴费。

各参保单位需提供单位职工上年度12月份工资表、单位申报表、参保人员信息表、个人登记表、生育保险费征缴核定表、组织机构代码证、工商税务登记证、单位成立文件、单位职工的劳务合同、退休人员的审批文件，到医保中心审核办理参保续保手续。

医保中心根据征缴规定严格审核单位职工年缴费额并出具生育费缴费审定单和缴费通知单。

各参保单位持生育保险费审定单到财政局划拔单位配套基金，再带缴费通知单10日内到指定银行，按年度一次性足额缴纳单位职工生育保险费，10日内征缴到帐，医保中心将及时全额上缴县财政的“社保基金财政专户”。

各参保单位在每年的5月31日前向县医疗保险经办机构一次性申报缴纳基本医疗保险费和生育保险费。

逾期不缴纳的，从欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

（二）居民医疗保险

1.城镇居民参保缴费

各乡镇各街道以社区居民家庭为单位整体参保。

参保人员按规定持相关材料到县政务大厅医保窗口申报，经医保严格审核，确定个人应缴金额及财政补助金额，出具社会保险缴费票据，收缴医保基金，并建立数据库录入信息，打印征缴汇总表，当日及时将缴纳医保费缴到指定银行，然后对医保申报的缴费类别和缴纳基金等相关数据资料进行逐人逐社区审核、汇总,月底前将医保相应款项全部上缴市医保中心基金收入户,市医保中心审核汇总,上缴市财政专户。

2.城镇学校学生参保缴费

城镇各中小学及幼儿园应按班级指定专人负责本班学生参保资料初审,收缴个人缴费金额,录入参保信息；医保中心参保复审确定参保人数、个人应缴金额及财政补助金额，出具社会保险缴费票据，建立数据库，学校指定专人持现金缴款单到指定银行缴入医保基金并及时交回一联现金缴款单,医保审核并汇总各班级缴费,月底前将医保相应款项全部及时上缴市医保中心基金收入户,市医保中心审核汇总,上缴市财政专户。

城镇各中小学及幼儿园的学生以学校为单位整体参加城镇居民医保，须以学校为单位组织实施。

学生应当连续按规定参保缴费，各学校每年秋季入学后，统一组织整体办理本校学生参保缴费、医疗保险证卡发放等工作。

参保缴费时间为每年9月1日至11月30日。

学校按规定缴费标准，将代收的学生个人医疗保险费应及时足额缴至县医保中心。

转学或退学的，学校应及时到县医保中心办理注销登记手续，下年度1月1日至12月31日为一个缴费及待遇享受年度。

城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系建设的重要内容，也是各级政府的重要职责，县人社部门负责居民基本医疗保险的组织实施，财政、教育、卫生、民政、公安、残联、乡镇、街道等相关部门予以密切配合。

县医疗保险经办中心负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用管理等业务工作；各乡镇、街道社区劳动保障事务所（站）做为经办服务前台，负责辖区内参保人员的宣传动员、资格认证、参保登记、变更和基金收缴工作。

强化基金管理，规范社保基金拨付方式。

县财政要在预算中足额安排城镇职工医疗、生育保险和居民医疗保险的财政配套的基金，并确保资金及时足额拔入各参保单位或居民医保基金专户；同时要根据基金用款报告，县财政社保专户要及时足额将基金拔入县医保经办机构，不得截留、挤占、挪用、滞留社保基金，保证社保基金按政策支付。

八、医疗生育费报销等规定

医疗保险待遇、医疗保险经办与管理、保险基金申报与征缴、基金管理和监督等项目严格按《暂行办法》和《经办流程》等相关规定执行。

1.医疗证、卡办理规定

参保缴费后，各经办人员持参保人员信息汇总表等相关资料，及时到医保经办机构为新退休人员、新调入人员和新增人员办理证卡手续，为调出人员、病故死亡人员办理医保注销手续。

2.职工个人帐户划入规定

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费个人帐户划入规定：

40岁以下人员划入本人缴费工资基数的1.3%；41岁～50岁人员划入本人缴费工资基数的1.6%；51岁～退休人员划入本人缴费工资基数的2.5%；退休人员划入本人上年度退休费的5%。

每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度，个人帐户划拨后年度内不再变更。

3.职工个人帐户报销规定

个人帐户报销实行定点刷卡支付，在全市范围内实现一卡通，异地安置人员持定点门诊医疗费票据、处方、清单等相关资料支取个人账户。

4.特慢病办理及报销等规定

经住院确诊患有符合规定特殊慢性病病种范围的参保人员，持本人申请、住院病历复印件和相关的检查化验报告，按时到医保经办机构办理特慢病审批及年检手续。

凡享受特慢病待遇人员，需持专用病历本到指定医院门诊就医购药，在每年的12月10日前持购药清单、处方病历、医证卡、有效票据等资料到医保经办机构按规定审核限额报销。

5.职工、居民统筹基金报销规定

（1）职工医保:

符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费年度最高支付限额为10万元，超限额后其超出部分进入大额医疗保险支出范围，按90%比例报销，上不封顶。

（2）居民医保：

符合居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费年度最高支付限额为30万元。

（3）居民大病医疗保险：

符合居民大病医疗保险年度累计报销费用封顶线为30万元。

（4）居民门诊统筹：

符合居民门诊统筹年度支付限额为1200元。

经医疗经办机构批准符合医保政策规定转诊住院的参保职工，在省内规定的定点医疗机构发生的住院医疗费用直接结算。

6.县医保定点：

县医院、高新医院、同仁卫生所、药材公司。

7.生育保险待遇规定

（1）党政机关及全额预算事业单位生育保险费由县财政每年列入预算，由医疗生育保险经办机构向参保单位按规定征缴，生育保险待遇支付不足部分由县财政足额配套。

（2）生育津贴待遇：

参加职工生育保险符合计划生育规定生育的，企业及非全额预算事业单位女职工在规定产假期间享受生育津贴，生育津贴标准具体由医疗保险经办机构按当年度本单位人均生育保险费缴费基数确定。

（3）女职工产假期限按照国务院《女职工劳动保护规定》第八条“女职工产假为九十天，难产的增加产假十五天。

多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假十五天”执行。

（4）男职工配偶生育符合计划生育规定未享受生育保险待遇的，由生育保险基金给付一次性生育补助金，其标准按职工生育保险费给付标准的50%发给。

（5）符合享受生育保险规定费用待遇的（生育医疗费用、计划生育手术费用及生育津贴）的参保职工，需在当年度12月20日前提供病历复印件、结算票据原件、转外审批单等相关资料到医疗经办机构按相关政策规定给予支付。

8.职工医保待遇生效规定：

用人单位按规定在所属医保经办机构申报缴费后，即可享受城镇职工基本医疗保险待遇。

参保单位不按规定时间申报缴费的，医保经办机构从1月1日起暂停该单位参保人员住院报销待遇，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位承担。

用人单位新进人员逾期办理基本医疗保险，中断缴费期间新进人员发生的医疗费用由用人单位承担。

九、填报要求

1.在XX年12月31日前达到国家法定退休年龄的人员（男年满60周岁、女干部年满55周岁、女工人年满50周岁），虽经有关部门已发退休文件，但本人未办理退休有关手续的，仍按在职人员填报。

2.截止XX年12月底，工作单位变动的职工，由本人工资关系所在单位填报。

3.各参保单位的全部在职和退休人员均须参加医疗生育保险，各经办人员要如实申报本单位全体职工上年度年末月工资、人员姓名、身份证号、参加工作时间、累计缴费时间、实际参保起止时间等信息资料，准确填报各项数据，认真录入相关信息，按时缴纳医疗生育保险费。

4.从每年1月1日起开始申报本年度单位职工的医疗生育保险，各参保单位需组织专人切实搞好各项基础资料填报整理工作，认真填写XX林市城镇职工基本医疗保险、生育保险参保单位申报表、参保单位信息表（新增人员）、个人登记表和参保单位电子版信息汇总表等（政府网站下载），并经单位负责人签字、主管部门审查盖章后，务于5月31日前持申报材料（同时以电子版的方式报送一份）到县医保中心审核办理参保相关医疗生育手续。

5.各单位报送数据资料必须真实准确、内容完整、字迹清晰，不得漏报、瞒报、迟报。

对故意将应参保人员未全部参保的；对故意将不属于参保的人员列入参保范围的；对故意隐瞒工资收入，提供虚假工资报表而少缴医疗费的，县医保经办机构予以警告、责令改正处理。

拒不改的，暂停参保。

情节严重者，构成违法犯罪的，移送相关法律机关追究法律责任。

十、城镇职工医疗生育保险和居民基本医疗保险涉及每个参保人员的切身利益，是关系社会民生的大事。

各参保单位，要加强领导，提高认识，精心组织，切实履职，按时按规定做好年度医疗生育参保申报等相关工作。

凡擅自延期或迟缴、欠缴费用的，要追究单位领导的责任，按有关规定取消参保资格，加收滞纳金，冻结参保人员的帐户，并停止享受医疗生育保险待遇。