无公害农产品首次申报系列表格.docx

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无公害农产品首次申报系列表格

Documentnumber【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】

无公害农产品首次申报系列表格

2012年无公害农产品产地认定与产品认证申报要求及新表

1、部中心要求进一步规范认证程序，严格审查要求，将《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》中“保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的承诺”、“申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计”列入审查重点，对未在申请书中提出用标申请或未注明不能用标原因的，一律不予通过。

2、省级工作机构根据部中心下发的认证评审结论通知单，及时督促申请人履行其承诺，在收到通知单之日起20个工作日内，向部中心申领无公害农产品证书及标志，逾期视为主动放弃，部中心将不予发证。

通过网上征订，登陆的监督管理栏目，点击“标识使用征订表网上填报”进行填写。

中心的联系方法及汇款方式

单位名称：

农业部农产品质量安全中心

通讯地址：

北京市海淀区学院南路59号409室

邮编：

100081

联系人：

孙丽娜、杨玲、张锋、张会员；

电话：

010－传真：

010－

E-mail

开户名称：

农业部农产品质量安全中心

开户行：

中国农业银行北京北下关支行

联行号：

39841

银行帐号：

0009940

3、《产地认定与产品认证报告》填写要求

1、要求县级工作机构对申报主体资格、材料的可行性和完整性等进行形式审查，签署推荐意见，签字并盖章。

县级工作机构推荐意见：

XX单位提交书面申请后，我单位检查员对其材料进行了审查，对其现场进行了现场考察，认为该企业产地环境优良、投入品使用规范，生产记录健全完善，生产管理措施得当，产品加工规范，工艺流程合理，设备先进，加工环境整洁，现场考察情况与申报情况相符合，同意推荐申报无公害XX产地认定和XX产品认证。

推荐意见应根据申报企业申请产地和申请产品的具体情况，结合上述推荐的推荐意见模式，有针对性地填写。

特别要把申请企业有关无公害生产的特点、特长或优势写出来。

切记不进行修饰或修改，原样照抄，千篇一律。

2、要求地级工作机构对全套申请材料的真实性和可靠性等进行符合性审查，签署审核意见，签字并盖章。

市州级工作机构审核意见：

经XX工作机构的推荐，我单位检查员对XX单位申报材料进行了审核，对其现场进行了现场核查，认为该企业符合无公害畜禽（水）产品XX产地认定和XX产品认证申报条件，同意上报。

审核意见应根据申报企业申请产地和申请产品的具体情况，结合上述推荐的审核意见模式，有针对性地填写。

特别要把申请企业有关无公害生产的特点、特长或优势写出来。

切记不进行修饰或修改，原样照抄，千篇一律。

要求《产地认定与产品认证报告》所有内容全部用手写。

4、要求《无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告》所有内容全部用手写。

1、《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》；

2、申请人资质证明文件（复印件）；

3、《无公害农产品内检员证书》（复印件）；

4、无公害畜禽水产品生产质量控制措施；

5、无公害畜禽水产品生产操作规程；

6、以农民专业合作经济组织作为主体，或以公司+农户形式申报的，需提交与合作农户签署的含有产品质量安全管理措施的合作协议以及农户花名册（包括农户名单、地址、养殖规模）；

7、最近一个生产周期的兽药、鱼药使用记录（复印件）；

8、产地区域范围的平面位置示意图，界址用红笔划清；

9、产地环境状况说明。

包括空气、水源、土壤、周边厂矿、道路以及“三废”污染源情况；生产施肥、用药以及管理制度和环境保护措施情况等；

10、无公害畜禽水产品产地认定采样送样记录表；

11、符合规定要求的《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》或者符合无公害农产品产地要求的《产地环境调查报告》；

12、符合规定要求的《产品检验报告》；

13、《无公害畜禽水产品产地认定与产品认证报告》；

14、《无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告》。

材料编号：

无公害农产品

产地认定与产品认证申请书

申请人（盖章）:

法人代表:

（签字、盖章）

首次申报□产品扩项申请□整体认证□

申请日期:

年月日

农业部农产品质量安全中心印制

申报说明

1.申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。

2.申请书填写：

种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。

3.申报材料清单:

（1）《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》

（2）附报材料目录（含页码）

（3）国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证等）

（4）《无公害农产品内检员证书》

（5）无公害农产品生产质量控制措施

（6）无公害农产品生产操作规程

（7）最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）；

（8）《产地认定证书》或者《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》或者《产地环境调查报告》

（9）《产品检验报告》

（10）土地使用权证明（整体认证）

（11）三年内种植（养殖）计划清单（整体认证）

（12）生产基地图（整体认证）

（13）要求提交的其他有关材料。

4.申报材料统一以《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》的封面作为封面，采用骑马钉、胶钉或者线钉的方式左侧装订。

5.联系方式：

（1）农业部农产品质量安全中心

地址：

北京市海淀区学院南路59号邮编：

100081

电话：

0，0

传真：

0，0

E-mail：

，

（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心

地址：

北京市朝阳区朝外大街223号邮编：

100020

电话：

0，

传真：

0

E-mail：

（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心

地址：

北京市朝阳区麦子店街20号楼527室邮编：

100026

电话：

0，，，

传真：

0，

E-mail

（4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心

地址：

北京市丰台区永定路南青塔150号邮编：

100141

电话：

0,

传真：

0,E-mail:

cffpq@保证申请材料真实性和执行无公害农产品

标准及规范的承诺

作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：

1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。

如有虚假成分，愿负法律责任。

2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。

管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。

3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。

4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。

法定代表人（负责人）：

（签字、盖章）

年月日

表一申请人基本情况

申请人全称

法人代表

单位性质

注册商标

申请人类型

□自产自销型□公司+农户型□农业合作组织□其他

联系人

联系电话

手机

传真

E-mail

通讯地址

邮政编码

职工人数

管理人员数

技术人员数

经营范围

固定资产（万元）

年总利润（万元）

年总销售量（吨）

年总销售额（万元）

年总出口量（吨）

年总出口额（万元）

主要销售区域

产地基本情况

产地名称

省（区、市）无公害产地

产地规模（公顷、万头、万只）

产地所在

具体地址

生产管

理形式

□分村组生产，统一管理

□分户生产，统一管理

□集中生产管理

□其它

产地执行标准

编号及名称

内检员（签字）：

填表人（签字）：

年月日

表二申报产品情况

产品名称

商品名称

生产规模※

（公顷、万头、万只）

生产周期

包装规格

年产量（吨）

年销售量（吨）

产品执行标准

编号及名称

※存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。

表三最近生产周期种植产品农药使用情况

施药

作物

农药通用名称

登记证号

农药剂型

防治对象

使用剂量

一个生产周期使用次数

末次施药到收获的间隔天数

表四最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物

肥料通用名称

登记证号

总施肥量

一个生产周期使用次数

表五最近生产周期畜牧产品饲养场情况

饲养场名称

畜禽种类

来源

生产规模

养殖周期

饲养方法

□散养□圈养□分户养殖□集中集约养殖□其他

饲

料

名称

来源与成份

执行标准和登记证号（或批准文号）

饲喂方法

饲料添

加

剂

名称

来源与成份

执行标准和登记证号（或批准文号）

使用方法

用量

兽

药

名称

主要防治疾病

执行标准和登记证号（或批准文号）

用药方法

休药期

废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）

表六屠宰场（厂）生产情况

屠宰场（厂）名称

许可证号

产品名称

设计年屠宰量（万头、万只）

实际年屠宰量（万头、万只）

屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同）

主要屠宰设施

执行标准

屠宰工艺流程

屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号

废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）

表七最近生产周期渔业产品养殖情况

养殖场名称

养殖方式

苗种来源

放养日期

捕捞日期

养殖周期

病害防治条件

饲

料

名称

来源

成份

产品标准代号

饲喂方法

饲料添

加

剂

名称

来源

成份

产品标准代号

批准文号

使用方法与用量

渔药及其它化学剂

名称

生产厂商

成份

主要防治病害（或用途）

批准文号或进口兽药注册证号

用药方法与休药期

废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）

表八初级产品加工生产情况

产品名称

加工厂名称

设计年产量（吨）

实际产量（吨）

原料

名称

比例

年用量（吨）

来源

食品添加剂

名称

添加比例

作用

来源

执行标准和登记证号（或批准文号）

主要加工设施

工艺流程

产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）

废污物无害化处理及环境保护情况

表九申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计

单位名称

产品名称

产品上市时间

标志种类

规格

直径尺寸

（mm）

使用标

志数量

（万枚）

加贴附着物

产品包装规格说明

（克/袋、箱、包）

产品

包装

刮开式纸质标识

1号

19×25

2号

24×32

3号

36×48

锁扣标识

个

吊牌20×30

扣带2×150

捆扎带标识

米

1000×12

揭露式纸质标识

1号

10（直径）

2号

15（直径）

3号

20（直径）

4号

30（直径）

5号

60（直径）

揭露式塑质标识

2号

15（直径）

3号

20（直径）

4号

30（直径）

5号

60（直径）

注：

1.请登陆仔细阅读“无公害农产品→资料下载”中《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，并按其要求填写上表；

2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；

3.上表“加贴附着物”栏：

是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“√”；

4.上表“产品包装规格说明”栏：

是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。

如：

XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；

5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。

申请人资质证明文件（复印件）

无公害农产品内检员证书（复印件）

无公害畜禽水产品生产质量控制措施

无公害畜禽水产品生产操作规程

以农民专业合作经济组织作为主体，或以公司+农户形式申报的，需提交与合作农户签署的含有产品质量安全管理措施的合作协议以及农户花名册（包括农户名单、地址、养殖规模）；

最近一个生产周期的兽药、鱼药使用记录（复印件）；

产地区域范围的平面位置示意图，界址用红笔划清；

产地环境状况说明。

包括空气、水源、土壤、周边厂矿、道路以及“三废”污染源情况；生产施肥、用药以及管理制度和环境保护措施情况等；

无公害农产品产地认定采样送样记录表

申请人名称：

_______________________________________________

产地名称：

_________________________________________________

样品数量：

_________________________________________________

具体采样地点与GPS数据：

水样

1、____________________________________________________

2、______________________________________________________

3、_______________________________________________________

4、_______________________________________________________

底泥样品

1、______________________________________________________

2、______________________________________________________

3、______________________________________________________

4、______________________________________________________

采样时间___________________________________________________

采样人及电话_______________________________________________

送样人及电话_______________________________________________

本表一式4份省环保站、检测机构和省农产品质量安全中心畜禽水产品分中心等各一份。

申请人所在县级农业环保站或畜牧水产局（公章）

符合规定要求的《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》或者符合无公害农产品产地要求的《产地环境调查报告》；

报告编号

无公害农产品

产地环境现状评价报告

申请人

认定品种

检测机构名称（盖章）

报告日期年月日

农业部农产品质量安全中心制

注意事项

1、报告无“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。

2、复制报告未重新加盖“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。

3、报告无制表、审核、批准人签章无效。

4、报告涂改、骑缝章不完整无效。

5、对报告有异议，应于收到报告十五日之内向产地环境检测机构提出，逾期不予受理。

6、未经产地环境检测机构同意，受检单位不得利用本检测报告作商业性宣传。

检测机构地址：

电话：

邮政编码：

传真：

开户银行：

银行帐号：

一、前言（包括评价任务的来源，申报企业基本情况的概述，以及主要农产品的名称、年产量，投入品的名称、来源、使用情况等）

二、产地概况（包括①产地规模；②产地自然环境与周围资源概况：

地理位置、地形地貌、土壤类型及肥力状况、气候气象条件、自然灾害情况等；③工业、农业污染对产地环境的影响；④植物产品栽培、畜禽和水产养殖分布和采样布点示意图。

）

三、产地环境现状评价及结论（根据检验结果及环境调查结果，分两方面介绍：

①评价所采用的模式以及评价标准；②评价结果与分析。

）

四、对策与建议

符合规定要求的《产品检验报告》

材料编号：

产品证书编号：

原产品证书起止日期：

无公害农产品

产地认定与产品认证报告

产品名称

生产规模

（公顷、万头、万羽、万只）：

年产量（吨）

申请人全称：

联系人：

联系电话：

农业部农产品质量安全中心印制

填写说明

1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。

2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的“原证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填写，复查换证的须填写；表3由部直分中心填写；表4由农业部农产品质量安全中心填写。

3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意见要具体、做出的评审结论要明确。

对不符合项要注明原由和依据。

4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为公顷（菌类、蜂产品不填写）；畜牧业单位为万头、万羽、万只；年产量单位为吨。

5.认证报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写,字迹整洁、术语规范准确、印章清晰。

6.报告格式可从网下载后用A4纸印制。

7.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。

联系电话：

0，传真：

0。

表1县、地级工作机构推荐意见

县

级

工

作

机

构

推

荐

意

见

负责人（签字）：

（加盖县级工作机构印章）

年月日

地

级

工

作

机

构

审

核

意

见

负责人（签字）：

（加盖地级工作机构印章）

年月日

表2省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意见

省

级

工

作

机

构

检

查

员

意

见

检查员（签字）：

年月日

省

级

工

作

机

构

综

合

审

查

意

见

（一）

产

地

认

定

终

审

意

见

产地认定委员会主任委员（签字）：

（加盖省级农业行政主管部门印章）

年月日

（二）

产

品

认

证

初

审

意

见

省级工作机构负责人（签字）：

（加盖省级工作机构印章）

年月日

表3部直分中心复审意见

部

直

分

中

心

检

查

员

意

见

检查员（签字）：

年月日

部

直

分

中

心

复

审

意

见

部直分中心主任（签字）：

（加盖部直分中心印章）

年月日

表4农业部农产品质量安全中心终审意见

农

业

部

农

产

品

质

量

安

全

中

心

终

审

意

见

中心主任（签字）：

（加盖中心印章）

年月日

无公害农产品

产地认定与产品认证现场检查报告

（2008新版）

申请人全称：

现场检查结论：

农业部农产品质量安全中心印制

填写说明

1．本报告由现场检查组填写，检查组应当在现场检查后10个工作日内，将本报告（原件）报省级工作机构，并作为认证报告的附件，与申请人申报材料一并上报。

2．检查组成员必须为有资质的无公害农产品检查员。

现场检查应依据《无公害农产品现场检查工作程序》及种植业（畜牧业、渔业）产品现场检查实施细则进行。

3．报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写，字迹整洁、术语规范准确。

栏目不得空缺，没有填写内容的填“无”。

4．检查组组长签字必须由本人签字，不得代签。

5．报告格式可从网下载后用A4纸印制。

6．报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。

联系电话：

0，传真：

0。

现场检查人员基本情况表

检查组

派出单位名称

（省级工作机构）

类别

分工

姓名

单位

职务/职称

联系电话

备注

检

查

组

组长

成员

参

加

人

员

保密承诺

检查组承诺：

严格按照有关无公害农产品认证的法律法规实施现场检查，对于检查组在检查中可能涉及到的认证申请人的产品、技术等非公开信息，在未得到法律许可或认证申请人同意的情况下不向第三方透漏。

受检单位基本情况表

受检单位名称

法人代表

通讯地址

邮编

联系人

电话

传真

产品名称

检查地点

现