综合医院评审护理部分资料盒准备策略及相关要求.pptx

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综综合医院合医院评审护评审护理部分理部分资资料盒准料盒准备备策略及相关要求策略及相关要求十堰市太和医院十堰市太和医院护护理部理部詹詹艳艳一、一、为为什么要准什么要准备资备资料盒料盒二、二、护护理部理部资资料盒准料盒准备备三、三、临临床科室床科室资资料盒准料盒准备备四、几点体会四、几点体会一、一、为为什么要准什么要准备资备资料盒料盒医院医院评审评审申申请书请书医院自医院自评报评报告告书书行政核行政核查报查报告告书书书书面面评评价价医医疗疗信息信息统计评统计评价价病病案案首首页页数数据据全全部部样样本本分分析析质质量量监测监测系系统统（HQMS）PDCA的程序化的程序化标标准化管理准化管理个案与系个案与系统统追踪追踪现场评现场评价价现场评现场评价价社会社会评评价价患者患者满满意度意度测评测评职职工工满满意度意度测评测评四个四个评评价价维维度度综综合管理合管理组组医医疗药疗药事事组组护护理院感理院感组组第第1-6章共章共67节节342条条637款款标标准准平均分配每平均分配每组组完成近完成近220个条款个条款公共条款如手公共条款如手卫卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到生、消防、医用垃圾等，都涉及到检查检查分分组组与条款分与条款分配配检查检查分分组组护护理院感条款分布理院感条款分布章章条款条款核心条款核心条款（）第一章第一章坚坚持医院公益性持医院公益性1第二章第二章医院服医院服务务2第三章第三章患者安全患者安全222第四章第四章医医疗质疗质量安全管理量安全管理与持与持续续改改进进12310第五章第五章护护理管理与理管理与质质量持量持续续改改进进532第六章第六章医院管理医院管理2合合计计20314确定重点确定重点护护理主控相关核心条款理主控相关核心条款3.1.2.1在在诊疗诊疗活活动动中，中，严严格格执执行行“查对查对制度制度”，至少同至少同时时使用姓名、使用姓名、年年龄龄两两项项等等项项目核目核对对患者身份，确保患者身份，确保对对正正确的患者确的患者实实施正确的施正确的操作操作3个个5.3.2.1优质护优质护理理服服务务落落实实到位到位5.3.3.1实实施施“以以病病为为中中心心人人”的的体体护护理理整整，为为者者提提供供患患适适宜宜护护理的理的服服务务基于基于评审评审申申请书请书、医院、医院质质量量报报告、自告、自评报评报告确定告确定问题问题聚焦点聚焦点个案追踪个案追踪系系统统追踪追踪绿绿色色通道通道危重症危重症患者患者手手术术/介入介入患者患者患者患者权权益益资质资质/质质量改量改进进诊疗诊疗方案方案隐隐私私/便捷便捷诉诉求求/咨咨询询科室管科室管理理标标准准信息信息支持支持改改进进结结果果多学科多学科合作合作疑疑难难（肿肿瘤瘤/特殊特殊感染）患者感染）患者非手非手术术患者患者院感院感管理管理科室管科室管理理标标准准制度建制度建设设/试试用用/修修订订员员工工执执行行药药事事管理管理购销购销流程流程储储存存发发放放咨咨询询指指导导持持续续改改进进工具工具应应用用质质量安全管理量安全管理管理委管理委员员会会相关人相关人员员数据数据指指标标现场评现场评价方法价方法对对系系统统的全面的全面诊诊断断现场评审现场评审方式方式Titlein测测hereTitleinhereTit环环leinhere六个六个方面方面Titleinhe料料reTitleinhe机机reTit法leinh人ere四种方式：

四种方式：

看、看、问问、查查、追、追人人操作者、服操作者、服务务者、患者、家属者、患者、家属机机设设施、施、设备设备、消防、消防料料耗材、耗材、药药品、血液品、血液法法制度、常制度、常规规、指南、指南环环环环境境测测监监控方式控方式P（Plan）计计划：

划：

包括方包括方针针和目和目标标的确定以及活的确定以及活动动计计划的制定划的制定D（DO）执执行：

行：

执执行就是具体运作，行就是具体运作，实现计实现计划中划中的内容的内容C（Check）检查检查：

总结执总结执行行计计划的划的结结果，分清哪些果，分清哪些对对了了，哪些，哪些错错了，明确效果，找出了，明确效果，找出问题问题A（Action）行行动动（或（或处处理）：

理）：

对总结检查对总结检查的的结结果果进进行行处处理，成功的理，成功的经验经验加以肯定，并予以加以肯定，并予以标标准化，便于以后工作准化，便于以后工作时时遵遵循；循；对对于失于失败败的教的教训训也要也要总结总结，以免重，以免重现现。

对对于没有解决的于没有解决的问问题题，应应提提给给下一个下一个PDCA循循环环中去解决。

中去解决。

评审评审的的标标准准PDCA凡凡事事都都应应有有制制度度、流流程程、培培训训、执执行行、检检查查、反反馈馈、整改、整改、落落实实、成效、成效体体现现PDCA循循环环持持续续改改进进、螺旋上升、螺旋上升C级级有有制制度度，流流程程（管管理理流流程程、服服务务流流程程、操操作作规规范范），指指南南、职职责责、预预案案、有有执执行、有行、有记录记录B级级有培有培训训，能知，能知晓晓（应对访谈应对访谈），有），有检检查查有有、记录记录、有、有执执行情况的行情况的监测监测、有分析、有、有分析、有整改措施整改措施A级级能落能落实实，能改，能改进进，有成效，有成效现场评审结现场评审结果要求果要求资资料准料准备备现场时间现场时间分配：

分配：

70%放在放在现场现场（员员工或患者交流）工或患者交流）30%核核实实或佐或佐证问题证问题（文件、病（文件、病历历）资资料不是万能的，料不是万能的，没有没有资资料是万万不能的！

料是万万不能的！

二、二、护护理部理部资资料盒准料盒准备备护护理版理版应应知知应应会会护护理版一理版一问问一答一答护护理制度与流程理制度与流程岗岗位位职责说职责说明明书书专专科科护护理常理常规规危重患者危重患者护护理指南理指南护护理操作技理操作技术规术规范范应应急急预预案案汇编汇编各种各种护护理理记录记录本本护护理部理部资资料可按条款准料可按条款准备备护护理部理部层层面面应应知知应应会和一会和一问问一答一答第第一一部部分分第第二二部部分分第第三三部部分分第第四四部部分分第五部分第五部分医医院院护护理理管管理理相相关关内内容容等等级级医医院院评评审审相相关关内内容容护护理管理制度理管理制度护护理安全相关内容理安全相关内容优质护优质护理服理服务务应应知知应应会内容会内容第二部分：

第二部分：

护护理核心条款理核心条款

（一）何

（一）何为为核心条款？

核心条款？

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。

（二）

（二）护护理核心条款包括哪些？

理核心条款包括哪些？

1、5.3.2.1优质护理服务落实到位。

2、5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

第五部分：

第五部分：

优质护优质护理服理服务务目目标标与内涵与内涵

（一）

（一）优质护优质护理服理服务务的目的目标标通过开展优质护理服务，达到患者满意、社会满意、政府满意及医务人员满意的目标。

（二）

（二）优质护优质护理服理服务务的内涵的内涵1.改革工作模式；2.责任制整体护理；3、岗位管理；4.绩效考核；5.完善支持保障系统举举例例第第一一部部分分第第二二部部分分第第三三部部分分第第四四部部分分第第五五部部分分第六部分第六部分迎迎检检要求要求相关相关问题问题一一问问一答一答重要制度与流程重要制度与流程设备设备管理一管理一问问一答一答院感知院感知识识一一问问一答一答药药品管理一品管理一问问一答一答一一问问一答内容一答内容第一部分第一部分迎迎检检要求要求抽抽查查一名危重病人，一名危重病人，责责任任护护士士应应掌握以下内容。

掌握以下内容。

1该该患者疾病患者疾病诊诊断是什么？

断是什么？

该该患者告病危、病重依据？

患者告病危、病重依据？

2目前病情？

病情目前病情？

病情观观察的重点？

如何察的重点？

如何观观察？

哪些症状、体征提示病情加察？

哪些症状、体征提示病情加重或重或减减轻轻？

如何？

如何结结合合检验检验、检查报检查报告中的指告中的指标观标观察病情？

察病情？

3护护士士须评须评估哪些估哪些项项目？

如何目？

如何评评估？

估？

4患者自理能力患者自理能力评评估情况？

估情况？

护护士需提供哪些帮助？

士需提供哪些帮助？

5该该患者存在哪些患者存在哪些护护理理风险风险？

如何？

如何预预防？

防？

6营营养养评评估的估的结结果？

如何保果？

如何保证营证营养的养的摄摄入？

入？

7该该患者心理状况？

心理患者心理状况？

心理问题问题的影响因素？

家庭支持力度？

的影响因素？

家庭支持力度？

8该该患者患者对对疾病相关知疾病相关知识识的了解情况？

的了解情况？

对对治治疗疗、护护理配合程度？

理配合程度？

应应从哪从哪些方些方面面给给予指予指导导？

9该该患者主要治患者主要治疗疗措施包括？

每天措施包括？

每天输输液液总总量？

量？

10该该患者主要患者主要护护理理问题问题？

护护理理计计划？

所采取划？

所采取护护理措施？

理措施？

11该该患者可能出患者可能出现现的并的并发发症有哪些？

哪些症状提示出症有哪些？

哪些症状提示出现现（何种）并（何种）并发发症？

如症？

如何何预预防？

防？

举举例例第二部分第二部分相关相关问题问题一一问问一答一答患者患者护护理理级别级别是如何确定的？

分是如何确定的？

分级级方法是什么？

方法是什么？

答：

患者答：

患者护护理理级别级别的确定：

的确定：

护护士士对对患者生活自理能力患者生活自理能力进进行行评评分，医生根据分，医生根据护护士自理能力士自理能力评评分分结结果和患者病情确定果和患者病情确定护护理理级别级别。

分分级级方方法法是是：

（1）护护士士根根据据患患者者barthel总总分分，确确定定自自理理能能力力等等级级；

（2）医医生生依依据据病病情情等等级级结结合合自自理理能能力力等等级级，确确定定患患者者护护理理分分级级；（3）医医生生应应根根据患者病情和自理能力的据患者病情和自理能力的变变化化动态调动态调整患者整患者护护理分理分级级。

第三部分第三部分重要制度与流程重要制度与流程护护理核心制度有几理核心制度有几项项？

分？

分别别是哪几是哪几项项？

答：

共有答：

共有6项项，具体内容，具体内容见见护护理制度流程。

分理制度流程。

分别别是：

是：

1分分级护级护理制度理制度（P75）2护护理理查对查对制度制度（P107）3护护理交接班制度理交接班制度（P116）4患者身份患者身份识别识别制度制度（P141）5危重患者危重患者抢抢救救护护理管理制度理管理制度（P192）6安全安全输输血管理制度血管理制度（P149）举举例例第四部分第四部分设备设备管理一管理一问问一答一答我院我院纳纳入入计计量量检检定的定的计计量器具和量器具和设备设备有哪些？

有哪些？

检检定周期是怎定周期是怎样样的？

的？

答答：

血血压压计计、体体重重秤秤、冰冰箱箱温温度度计计、监监护护仪仪（含含除除颤颤监监护护仪仪）、输输液液泵泵、微微量量泵泵、婴婴儿儿培培养养箱箱、CT、MRI、LA等等。

检检定定周周期期：

除除血血压压计计6个个月月外外，其他均其他均为为12个月。

个月。

第五部分第五部分院感知院感知识识一一问问一答一答洗手或手消指洗手或手消指证证，5个个时时点（点（2前前3后）是什么？

后）是什么？

1接触患者前，即靠近患者前接触患者前，即靠近患者前进进行手行手卫卫生。

生。

2清清洁洁（无菌）操作前：

（无菌）操作前：

进进行清行清洁洁或无菌操作前即刻或无菌操作前即刻进进行手行手卫卫生。

生。

3可能接触患者体液（血液）后：

可能接触患者体液及脱掉手套后即刻可能接触患者体液（血液）后：

可能接触患者体液及脱掉手套后即刻进进行行手手卫卫生。

生。

4接触患者后：

离开接触患者后：

离开刚刚接触的患者或患者接触的患者或患者临临近近环环境后即刻境后即刻进进行手行手卫卫生。

生。

5接触患者周接触患者周围围物品后：

即便物品后：

即便为为接触患者，接触接触患者，接触过过患者患者临临近的任何物体近的任何物体或或设设施后，离开施后，离开时进时进行手行手卫卫生。

生。

第六部分第六部分药药品管理一品管理一问问