大柴胡汤解读.docx

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大柴胡汤解读大柴胡汤解读大柴胡汤解读【方名】大柴胡汤【出处】金匮要略【分类】和解剂-和解少阳【组成】柴胡（15克）黄芩（9克）芍药（9克）半夏（9克）生姜（15克）枳实（9克）大枣（4枚）大黄（6克）【功用】和解少阳，内泻热结。

【主治】少阳阳明合病。

往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。

（本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

）【用法】水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。

【禁忌】斟酌。

【方解】本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。

小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。

因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。

症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。

在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。

医方集解说：

“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。

”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。

芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。

大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。

总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。

正如医宗金鉴删补名医方论所说：

“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。

”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。

【化裁】兼黄疸者，可加茵陈、桅子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。

【附方】厚朴七物汤（金匮要略）【附注】本方为治疗少阳阳明合病的常用方。

临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。

【文献】方论吴谦，等医宗金鉴删补名医方论卷：

“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。

以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。

去参、草者，以里不虚。

少加大黄，以泻结热。

倍生姜者，因呕不止也。

斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。

枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。

”金匮要略腹满寒疝宿食病脉证并治：

“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

”黄煌经方沙龙大柴胡汤的现代应用（师生对话“大柴胡汤”）老师：

我们今天一起来探讨一张古方的临床运用学生甲：

老师，我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤！

老师：

猜得很对！

你为什么一下子猜中此方？

学生乙：

因为这张方是老师善用之方，上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢！

学生甲：

大柴胡汤治颈椎病？

第一次听说。

近来我没去随师抄方，能谈谈病案吗？

学生乙：

病案是这样的：

冯某，女，56岁，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。

来诊时诉右肩部疼痛，颈项及上肢活动受限，夜间痛苦而睡眠不安，伴头痛、头晕、食欲不佳，餐后常有嗳气、上腹部胀满，食后胃脘部满闷不适，大便不畅。

舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。

右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。

诉有胆囊炎病史一年。

老师用处以大柴胡汤：

柴胡10g，生大黄8g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍15g，生姜3片，大枣10粒。

学生甲：

该病人服后效果如何？

老师：

这个病人昨日复诊，诉肩背疼痛明显减轻，其它头晕头痛等也有较大改善。

说明方已对证，惟大便仍二日一行。

原方生大黄增为10g，继服7剂。

学生甲：

老师，能谈谈该病例的用方思路吗？

学生乙：

大柴胡汤是治少阳阳明合病之方，与颈椎病有何相关？

老师：

你们问的问题很好！

应该说明，大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。

相反，倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。

这一方面，我有充足的证据。

我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。

他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。

本案颈椎病是痼疾，暂抛一边不问，而治胆囊炎。

不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解，这说明人体是一个有机整体，功能是相互联系，相互影响的。

学生乙：

此案如果从病机来看，又该如何分析呢？

老师：

如果从整体而论，将颈椎病与胆囊炎合看。

用少阳阳明合病之说也能解释得通。

颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处，我把它称为“少阳带”，而胃脘痞闷、餐后嗳气，便秘此又可视为阳明腑实证。

病虽为二，机却出一。

本方取效似乎也在原理之中。

学生甲：

如果从方剂用药来分析，又该如何理解呢？

老师：

从药物来看，方中白芍是重要之处。

观仲景之用芍，多以缓急止痛。

此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。

学生乙：

老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”，能结合治验谈谈本方的运用体会吗？

老师：

可以。

我的体会有以下几个方面。

第一，大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。

这主要表现在本方既可治疗失眠，又可治忧郁。

方中半夏与柴胡都有镇静作用，尤其半夏，在内经中即有治失眠的记载。

本方中柴、枳、芍，又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁，故可治肝气郁结之忧郁症。

我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

学生甲：

可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

老师：

这样认为不完全正确。

本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统统疾病，且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦，多加栀子、黄连等，治忧郁则可合半夏厚朴汤。

学生乙：

大柴胡汤治忧郁，可否举例说明。

老师：

忧郁既可为他病的继发，又可引发他病。

比如男子阳萎，只要年轻体壮，脉实有力，心情忧郁即可与此方疏肝解郁，而不可投以温补。

日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效，临床不妨一试。

学生甲：

您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛，如何理解这方面呢？

老师：

观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：

“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。

结合现代医学解剖学知识可知：

肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。

而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。

这就是我的第二点体会：

大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。

当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。

大柴胡汤在这方面的临床报道很多，你们可自己去查阅。

学生甲：

老师的第三点体会是什么？

老师：

第三么，大柴胡汤是天然的胃肠动力药。

我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。

中药中大柴胡汤也可与之相比美。

我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。

因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。

而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。

另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。

综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

学生乙：

随师抄方，发现老师经常以此治肥胖及高脂血症，可以顺便谈谈这方面经验么？

。

老师：

你所说的正是我要谈的第四个体验，即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。

高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。

腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。

现代药理研究柴胡和大黄都有降血酯作用。

其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。

临床运用本方可灵活加减，可加降泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。

大柴胡汤降脂减肥，一定要详辨体质。

一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。

倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那是万万不能用本方的。

这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。

况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。

学生乙：

大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？

老师：

那倒也未必。

观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。

仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。

临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。

我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏，服本方后大便反转为正常。

另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。

久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。

学生甲：

今天这一课收获可真不少。

看来大柴胡汤真值得好好钻研。

老师：

是啊！

大柴胡汤还有许多东西值得探讨。

比如柴胡用南柴好还是北柴好，为什么不加甘草以及煎服法等问题。

限于时间，我们今天就讨论到这里吧。

大柴胡汤解读作者：

张步桃【出处】伤寒论少阳病篇第232条：

“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

”第233条：

“太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。

与大柴胡汤下之则癒。

”【组成】柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升洗、芍药三两、枳实四枚炙、大黄二两、生姜五两切、大枣十二枚擘。

概说本方出自伤寒论少阳病篇第232条，原条文：

“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

”又第233条：

“太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。

与大柴胡汤下之则癒。

”本方是由小柴胡汤七味药去人参、甘草二味，加芍药、枳实、大黄而成。

为什么会去人参、甘草？

因为从条文内容就可以得知是实证，也就是里不虚。

为什么加枳实、芍药？

目的是要解其外以和其内，加大黄则是泻其结热。

谈到本方，我特别提一位毕业于台北医学院医学系的赖鹏举先生，因热爱中医，尤其对伤寒论研究颇有心得，几乎以大柴胡汤为临床处方用药，很少用其它伤寒方。

据说在明末清初有一位陈平伯先生，一辈子只用小柴胡汤，所以被称陈柴胡。

他从小柴胡汤演变出二千多处方，说好听是已到炉火纯青，说不好听是走火入魔。

就像有些同道开方，开来开去都是龙胆泻肝汤。

以我个人看法，应该没有这么多大柴胡汤证。

“太阳病过，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

”是指太阳是表病，理应以桂枝汤解肌发汗，或以麻黄汤开腠发汗，或以大、小青龙汤、葛根汤表里二解。

却一而再，再而三使用攻下法。

幸亏病患体质壮实未发生严重变化，柴胡证仍在，就先投小柴胡汤和解。

“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。

与大柴胡汤下之则癒。

”小柴胡用在少阳证，内有半夏、生姜可以止呕，服了又仍呕不止，心下即胃部有内热烦躁，可用大柴胡汤的下法，病就痊愈了。

从原条文看，似乎看不出任何端倪。

但本方原架构的小柴胡汤被称为“后天汤”，是因能增强免疫功能，又能作用在淋巴系统。

主治病症.白血球升高或血小板下降因热性病引发白血球升高或血小板下降，本方疗效好。

.便秘本方因有大黄、枳实加厚朴就是小承气汤与小柴胡汤的合方，可治胃肠蠕动不良之便秘。

.消肿瘤一般脾肿大，血小板会减少，所以血小板降低时，就应考虑脾脏是否肿大。

人体有自我调适系统，正常人血小板是十五万至三十万，我们曾看过六十万、一百二十万、两百多万的。

当血液过多，脾脏会主动吞噬或吸收。

因此血小板降低，应考虑脾脏是否肿大。

有一位黄姓小男生，小学五年级就发现肝指数升高，在某大医院治疗三年多，始终无任何进展。

后来发现脾脏比同龄者大一倍，所以血小板偏低。

我们以大柴胡汤加软坚散结的天花粉、浙贝母、元参、鳖甲治疗，很快消肿，让最初治疗的医院惊奇不已。

血小板降低，也应考虑骨髓造血功能是否发生障碍。

那要从肾主骨（因为红骨髓是造血的单位）的方向思考，若是受病毒破坏者，则又须从抗病毒的角度用药。

.往来寒热不规律的发烧，实证用大柴胡汤，虚证用小柴胡汤。

.肋脇疼痛人体两侧属于少阳经，如疼痛实证用大柴胡汤，虚证用小柴胡汤。

.胃管发炎肚脐上或心窝下都属胃。

脐下少腹比较接近泌尿系统或妇科生殖系统，所以呕吐吞酸，病患自觉有灼热感时，即民间称火烧心，我们会用寒凉药治疗。

本方有黄芩、芍药、枳实、大黄，对胃部发炎伴有呕吐现象，本方疗效良好。

但前提是辨证很重要，例如龙胆泻肝汤是用于肝经湿热或实热，虚证就不宜用。

.胰脏炎胰液与十二指肠液都是帮助胃液消化。

现代医学发现胰脏病变，会用断食疗法，因为无食物进入胃部，就可减低胰脏与十二指肠的负担。

不过这是消极做法。

我们用大柴胡汤加味，反应良好。

临床以胰头部位炎症患者最多。

.睡眠障碍坏病篇的柴胡龙牡汤是大柴胡汤的变方，原条文提到“伤寒八、九日下之，胸满烦惊，小便不利，酽语，一身尽重不可转侧者，柴胡龙牡汤主之。

”因为柴胡龙牡汤有柴胡、半夏、大枣、生姜、大黄，已经占大柴胡汤的五味，所以用本方治严重睡眠障碍，确定有疗效。

.黄疸除用茵陈蒿汤、茵陈五苓散外，有时配合大柴胡汤或小柴胡汤可癒。

10.精祌官能症临床很多不明原因造成之棘手的精神官能症，常使医者束手无策。

可用仲景的少阳方，能得到神奇疗效。

每次我讲到大柴胡汤的时候，都要提到那位可敬的现代经方家胡希恕先生，特别是要提到刘渡舟先生为中国百年百名中医学家胡希恕一书写的序言中的一段话：

“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。

”这到底是说的是哪一件往事？

今年7月11日在兰州举行的甘肃经方论坛上，冯世纶先生告诉我，那是当年会诊单玉堂老先生的事。

我上网查到单老儿子单志华先生的一段回忆录：

“1982年，单玉堂先生患肺心病住院，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。

院方邀请中医药大学的六位名老中医（包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。

84岁的胡老诊完舌象脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说：

“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题这就是救人。

态度非常果断。

众名老念其年事最高，便都依了。

但大家都捏着一把汗。

服药到第二天，奇迹发生了：

大便五次，开始排尿。

到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动.”。

那么，到底用得什么方？

冯世纶先生告诉我，胡老用的方是大柴胡汤合桃核承气汤。

他说，这是单老第二次住院，第一次住院时，单老肺部感染发热，也是胡老开的方，用的是大柴胡汤加桂枝茯苓丸生石膏甘草。

后来还给我寄来了当年的病案。

大柴胡汤是胡希恕先生的最爱。

他不仅用大柴胡汤加生石膏治疗肺炎，也用大柴胡汤加桂枝茯苓丸治疗哮喘，治疗单老肺心病多脏器功能衰竭，则用大柴胡汤加桃核承气汤。

这是胡老的智慧！

大柴胡汤本是张仲景用来治疗宿食病的方，但不限于宿食病，伤寒发热，张仲景就用大柴胡汤，后世也是这样用法。

其着眼点是方证，即“按之心下满痛”。

而且，从方证相应出发，大柴胡汤的应用范围不断扩大。

日本和田东郭（1744-1803）在蕉窗杂话书中提到：

“长病之喘，喘而甚者，每不治，然始终用大柴胡汤加以灸治者，可治”。

现代汉方大家大塚敬节的经验是大柴胡汤加半夏厚朴汤治疗哮喘，还用大柴胡汤治疗高血压。

本人也用大柴胡汤治疗胃及食管反流病，合茵陈蒿汤治胆道感染，合栀子厚朴汤治疗抑郁症，合小陷胸汤治疗肺部感染，合三黄泻心汤治疗高脂血症。

其使用的依据均是“按之心下满痛”。

何为“按之心下满痛”？

这是古代医学的腹诊法。

心下，为剑突下三角区，小三角仅限在剑突下，所谓的心窝；大三角则可至两肋弓下，即整个上腹部。

按之心下满痛，指剑突下或上腹部有明显的压痛，医生指尖也有明显的抵抗感，而且局部有胀满。

这是大柴胡汤证的重要客观指征。

有按之心下满痛的人，经常伴有胃肠动力障碍。

比如，或呕吐、嗳气、上腹胀痛；或反流酸水、流口水、口干苦，或食欲不振，或虽有食欲而不敢多吃，一吃就胀痛。

而且舌苔多厚。

这种患者，不论何种疾病，用大柴胡汤特别有效。

后来，临床多了，还发现那些适用大柴胡汤的患者，大多体格壮实，肌肉比较坚紧，上身宽大饱满，面宽肩宽，颈部粗短，胸围大。

面部肌肉僵硬紧张，而且中老年多见。

以后，看到这种体型的患者，脑海中必定浮现大柴胡汤，必定要去按压其人的上腹部。

我管这种人叫“大柴胡汤体质”。

大柴胡汤体质的高血压、高脂血症、糖尿病、胆囊炎胆石症、胰腺炎、胃炎胃溃疡、肠梗阻、单纯性肥胖、心律不齐、便秘、乳腺小叶增生、头痛、耳鸣、失眠等等，均可以使用大柴胡汤。

我不知道单玉堂先生是否属于大柴胡汤体质？

一方治多病，是经方的特色。

其实，经方治的不是病，而是人，就是调整的是体质，调动的是机体自身的抗病能力和平衡能力。

大柴胡汤方证出现的“按之心下满痛”，正是机体出现反流、上逆、不畅、结滞、郁热、充实的一种状态，按八纲理论，属于实热证。

大柴胡汤就是解决这种状态的最佳配方。

这，就是古代中国人的智慧。