食品经营许可证申请书模板.docx

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食品经营许可证申请书模板食品经营许可证申请书模板A.1-1食品经营许可证申请书NO：

食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：

年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。

4.住所应当与营业执照上标注的住所一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。

6.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。

7.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

附申报资料资料名称1.食品经营许可证申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（证件号码）住所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码实体门店是，否仓库地址（如有）省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：

1.是否含网络经营：

是，否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图。

2.中央厨房：

有，无；3.用餐配送单位：

是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：

是，否。

经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品经营项目保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：

如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：

是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：

是，否。

申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业个体工商户农民专业合作社职工人数（人）应体检人（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：

年月日备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别名字户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日委托书兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。

委托事项及权限：

1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限：

自年月日至年月日委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：

年月日备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.1-2食品经营许可证申请审核意见表食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（证件号码）住所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：

年月日审查意见审查人员签字：

年月日核准意见审查人员签字：

年月日审批人员签字：

年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.1-3核发食品经营许可证情况登记表核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注A.2-1食品经营许可证变更申请书NO：

食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：

年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。

4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

5.对于申请变更的项目，申请人应在对应中打，再按照要求填写变更内容。

6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

附申报资料资料名称1.食品经营许可证变更申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。

食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（证件号码）住所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：

1.是否含网络经营：

是，否；网站地址2.中央厨房：

有，无；3.用餐配送单位：

是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：

是，否。

食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：

1.是否含网络经营：

是，否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图。

2.中央厨房：

有，无；3.用餐配送单位：

是，否4.利用自动售货设备从事食品销售：

是，否。

经营项目1.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售1.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：

如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：

是，否；预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：

如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：

是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：

是，否。

如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：

是，否。

其它信息是否申请延续：

是，否；如是，申请延续期限：

年经济性质：

有效期至年月日邮政编码：

E-mail：

保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任务单位联系电话法定代表人（负责人）签字：

年月日备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注委托书兹委托_（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）_的食品经营许可证申请相关手续。

委托事项及权限：

1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

_委托的期限：

自_年_月_日至_年_月_日委托代理人签字：

_委托代理人联系方式：

固定电话_移动电话_委托人签字或加盖公章：

年月日备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.2-2食品经营许可证变更审核意见表食品经营许可证变更审核意见表许可证编号经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码变更项目经营者名称社会信用代码（证件号码）法定代表人（负责人）住所仓库地址主体业态经营项目食品安全管理人员食品安全设施设备经营者名称法定代表人（负责人）住所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核负责人核查结论受理意见受理人员签字：

年月日审查意见审查人员签字：

年月日核准意见审查人员签字：

审批人员签字：

年月日年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.2-3核发食品经营许可证变更情况登记表核发食品经营许可证变更情况登记表发证人员签字发证日期年月日领证许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注A.3-1食品经营许可证延续申请书NO：

_食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）：

申请日期：

年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

2.本申请书由申请人填写。

可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。

3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。

4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。

5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

附申报资料资料名称1.食品经营许可证延续申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料。

食品经营许可证延续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（证件号码）经营者名称住所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：

1.是否含网络经营：

是，否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图。

2.中央厨房：

有，无；3.用餐配送单位：

是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：

是，否。

经营项目1.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：

如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：

是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：

是，否食品经营者基本信息有效期至年月日发证机关经济性质企业个体工商户农民专业合作社申请副本数（份）职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容有无变化无有（另附变化情况说明材料）延续许可证延续期限年月日信息保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容未发生变化。

申请人签字（盖章）：

指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：

年月日保证申明备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日（身份证件复印件粘贴处）备注：

法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。

食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日从业人员登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。

委托事项及权限：

1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：

年月日备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.3-2食品经营许可证延续审核意见表食品经营许可证延续审核意见表经营者名称社会信用代码（证件号码）法定代表人（负责人）住所市（区）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所市（区）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址市（区）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：

年月日审查意见审查人员签字：

年月日核准意见审核人员签字：

年月日审批人员签字：

年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.3-3核发食品经营许可证延续情况登记表核发食品经营许可证延续情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

年月日领取人身份证复印件粘贴处备注A.4-1食品经营许可证补证申请书NO：

食品经营许可证补证申请书经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：

年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料资料名称1.食品经营许可证补证申请书；2.食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。

食品经营许可证补证申请表经营者名称许可证编号联系电话补证类型正本副本补证数量申请补证原因食品经营许可证遗失；食品经营许可证损坏。

如食品经营许可证遗失，请填写：

公告报刊名称公告日期保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

指定代表或委托代理人签字：

年月