疫苗和冷链管理相关表格.docx
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疫苗和冷链管理相关表格
附件2-1：
国家免疫规划疫苗计划报表模板
______年国家免疫规划疫苗计划报表（各级通用）
省市县乡（镇、街道）
总人口数：
出生率：
‰流动人口调整系数：
%
疫苗
目标
人口数
规格
接种剂数
损耗系数
预计年底
库存数
计划数
（剂）
乙肝疫苗
3
卡介苗
1
脊灰灭活疫苗
1
脊灰减毒活疫苗
3
百白破疫苗
4
白破疫苗
1
麻风疫苗
1
麻腮风疫苗
1
A群流脑多糖疫苗
2
A群C群流脑多糖疫苗
2
乙脑减毒活疫苗
2
乙脑灭活疫苗
4
甲肝减毒活疫苗
1
甲肝灭活疫苗
2
填写说明：
①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口调整系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况估算对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：
疫苗为剂/支或粒；④预计库存数：
包括本级和下级报告的预计库存数
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
××××（单位名称）疫苗出库单
客户名称：
运输方式：
销售部门：
开票日期：
销售类型：
单据号：
疫苗名称
生产企业
规格
单位
数量
疫苗单价
储运费
储运费及疫苗金额合计
批号
效期
合计
地址：
电话：
白：
仓库红：
客户黄：
开票人：
制单人：
复核人：
发货人：
收货人：
附件2-6：
疫苗运输温度记录表/签收单模板
疫苗运输温度记录表/签收单
出/入库日期：
年月日出/入库单号：
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其他___________________
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其他___________________
运输疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
规格
批号
有效期
数量（支）
疫苗类别
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
℃
途中
年月日时分
年月日时分
年月日时分
℃
℃
℃
—
℃
℃
℃
到达
年月日时分
℃
℃
启运至返回时行驶千米数/车牌号：
_________公里/___________________
送疫苗单位:
__
送疫苗人签名：
______________________
收疫苗单位:
______________________
收疫苗人签名：
______________________
填写说明：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；
出入库单号为单位编码+年月日+2位流水号；
运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；
使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）；
疫苗类别：
一类疫苗/二类疫苗。
附件2-7：
月盘点表模板
月盘点表
盘点时间：
疫苗名称
生产企业
规格
批号
效期
账面数量
实际数量
仓库管理员：
疫苗管理科室负责人：
财务人员：
附件3-2湖北省冷链管理制度
一、根据预防接种工作需要，及时补充、更新冷链设备设施，容积应与使用需求相适应。
二、建立健全冷链设备设施领发手续和冷链设备档案，账目相符，账物一致。
三、冷链设备设施专门房屋安置，专人管理，明确职责，专物专用，不得挪用，不得存放其他物品。
五、对冷链设备设施至少每季度检查、维护和更新，确保符合规定要求。
冷链设备设施的报废，严格按照国有资产管理规定执行。
六、按照《疫苗储存和运输管理规范》、《预防接种工作规范》和疫苗使用说明书，在疫苗储存、运输的全过程中按要求定时监测、记录温度，保证疫苗质量。
七、采用自动温度监测器材或设备对冷库进行温度监测，同时进行人工温度监测，采用温度计对冰箱、冷藏箱（包）进行温度监测，每天上午和下午各测温1次（间隔不少于6小时）。
八、提倡用自动温度监测器材或设备，连续、动态监测冷链设施温度。
九、疫苗应当在批准的温度范围（控制温度）内储存、运输。
出现温度偏差，应及时评估对疫苗的影响，根据评估结果采取相应措施。
附件3-3冷链设备档案表
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹医用冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
冷藏包
冰排
设备编码：
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其他来源
生产企业：
设备型号：
出厂编号：
总容积：
升
到货日期：
年月日
启用日期：
年月日
收货人签名：
保管人签名：
当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位：
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
填写说明：
每个冷链设备填写一张档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况更新；
冷链设备编码规则：
单位编码10位+设备名称编码2位+顺序码4位；
容积单位换算为升；
冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次可用数量。
附件3-4冷链设备保养和维护记录表
维保日期
设备名称
设备编号
维保原因
维保结果
维保人
附件3-6疫苗储存和运输温度异常情况记录表
单位：
地点:
储存/运输设备名称：
记录人：
一、疫苗情况：
疫苗名称
生产企业
规格
批号
有效期
数量（支）
疫苗类别
二、温度异常情况：
发现日期/时间
最高温度
最低温度
累计超温时间
环境温度
备注
℃
℃
℃
三、处置情况
过程描述：
处置措施：
处理结果：
填写说明：
本表供疫苗生产企业、疫苗配送企业、疫苗仓储企业、疾病预防控制机构、接种单位发生温度异常时填写；
疫苗类别：
一类疫苗/二类疫苗
文字描述处置情况的过程、处置措施、处理结果
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