液化天然气安全事故案例.docx

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液化天然气安全事故案例

事故1

2000年2月19日零时06分，三力工业集团分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故，造成15人死亡，56人受伤，其中重伤13人，直接经济损失342.6万元。

一、企业概况

三力工业集团分公司是由三力工业集团1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建立的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有平安科、生产科等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。

在第三车间建立前，公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线，距地面0.77米。

在做5#炉根底时，该公司将废弃的529毫米管线进展了处理，割除20余米，其西北端口在车间外，东南端口距5#炉蓄热室东南角1.25米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。

二、事故经过

2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟可燃气体爆燃，将车间电缆沟中间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电室通知停电。

电工申英强与尤鹤先后到三车间救火。

公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟的火。

由于火源在电缆沟，难于扑救，公司打通知文留镇政府，请求支援。

文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。

控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟用水枪扑救电缆沟的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。

晚11时58分火被扑灭。

由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。

公司员工为防止炉窑高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规程利用供气备用系统加热护炉。

2月19日0时06分，三车间5#炉东侧发生爆炸，当场死亡12人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡，抢救过程中，因伤势严重，经抢救无效死亡2人。

三、事故原因分析

根据现场勘查与物证技术鉴定结果可以确定，529毫米管线在废弃时管道存有残留天然气，在该公司三车间施工处理管线时又进入了局部空气。

由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟的废弃529毫米管线外壁，使管线温度到达了天然气和氧气的反响温度，管线的天然气和氧气发生氧化反响，放出大量热量，致使管线气体压力升高，超过了废弃529毫米管线端口焊接盲板的承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出529毫米管线。

由于5#炉蓄热室墙体的阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散。

又因为管线原来混入的氧气有限，从管道喷出的气体中仍含有大量反响过剩的天然气体，遇炉窑明火再次发生爆炸，导致了这次恶性事故的发生。

因此，事故发生的主要原因是：

1.三力公司在施工时对地下529毫米废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，随着蓄热室周围温度升高，管道剩余的天然气受热升温形成正压，穿过其端口盲板焊接气孔进入电缆沟。

电缆沟积聚到达爆燃浓度，并沿电缆沟穿孔进入6#炉常规电控柜，6#炉常规电控柜空气开关电热作用引燃天然气，是造成电缆沟着火的直接原因。

2.由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟的废弃的529毫米管线外壁1小时21分，使管线温度到达了天然气和氧气的反响温度，放出大量热量，致使管线气体压力升高，超过了废弃的529毫米管线端口焊接盲板承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出废弃的529毫米管线，由于5#炉蓄热室墙体阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散，遇炉窑明火再次发生爆燃，是造成这次特大伤亡事故的直接原因。

3.由于现场人员误认为电缆沟着火是电缆短路起火，对废弃管道发生爆炸预料不到，在电缆沟发生火灾造成车间停电的情况下，当班职工加热护炉，未与时撤离现场，是造成这次事故伤亡人数较多的主要原因。

事故2

石化分公司2002年8月27日

硫化氢中毒事故分析

2002年8月27日，对于石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过四年之久，但至今记忆犹新，事故惨象历历在目。

17：

10分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。

造成5人死亡，45人不同程度中毒，留给我们的是永远的痛苦和恐惧。

“8.27〞中毒事故是石化公司成立以来发生的最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社会影响，今天，根据会议安排，对2002年8月27日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进展一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。

不当之处，敬请领导和同志们批评指正。

一、事故经过：

2002年8月，石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进展拆除。

炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作平安顺利进展，计划对该装置进展彻底工艺处理。

在处理废酸沉降槽〔容－7〕残存的反响产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽的残留反响产物进展回收。

2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任某带着车间管理工程师程某、平安员锁某，协助三联公司污油回收队装车。

由于从废酸沉降槽〔容－7〕人孔处用蒸汽往复泵不上量，某等三人决定从废酸沉降槽〔容－7〕底部抽油。

在废酸沉降槽〔容－7〕放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的局部酸性废油排入含硫污水系统。

酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反响产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

8月27日17时10分，在石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米围，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。

17时15分，石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。

其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。

二、事故原因：

烷基化车间在对废酸沉降槽进展工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽〔容－7〕底部抽油，在废酸沉降槽〔容－7〕放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反响产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

这是导致事故发生的直接原因。

事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。

我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、平安环保隐患治理等方面还存在严重问题。

从中也反映出局部管理干部平安素质不高，对作业变更前方案的危害认识缺乏，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。

三、事故教训：

这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是局部领导干部没有真正将“平安第一〞的思想深入脑海，平安生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广阔员工的自觉行为。

同时，对平安生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。

事故教训极为深刻。

1、平安防意识差，贪图便捷盲目操作。

炼油厂烷基化车间主任某等人在对废酸沉降槽进展工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，平安防意识差，业务技能不过关，没有掌握最根本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计缺乏，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证平安生产的根本技能。

在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。

2、制度执行不力，“三违〞行为屡禁不止。

《石化公司固体废弃物管理规定》、《石化公司污水管理规定》与《烷基化装置操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进展填埋处理。

规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。

不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价。

烷基化车间主任某，作为车间第一平安负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。

从中也暴露出公司基层平安管理根底薄弱，“三违〞现象普遍存在，平安管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。

3、平安监视不到位，不能有效扼止违章。

平安员锁某做为车间现场平安监视人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行平安监视职责，没有对违章现象进展与时的制止和纠正，而是承受了违章指挥，也成为违章作业者。

暴露出公司平安监视体系没有完全发挥作用，对平安监视人员的选拔考核不严，平安监视人员素质低，责任心不强，业务不精，造成平安监视人员没有能力发现和纠正违章现象。

4、生产管理不到位，平安措施不能有效落实。

车间主任协助施工单位进展污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进展污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进展认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。

同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责〞的原那么，对含酸废油回收处理过程中的平安措施提出明确的要求，对装置处理现场只进展了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。

说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，局部领导干部“平安第一〞的思想还没有入心入脑，在平安管理措施上还存在重视缺乏，落实不到位的现象。

5、变更管理不到位，不能有效躲避风险。

在进展污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进展辩识，并制订了相应的防措施。

但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽〔容－7〕底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全防止事故的发生。

从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。

6、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。

报废装置在停车后应该进展彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。

但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有与时对停车后的装置进展彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽〔容－7〕残存反响物未与时处理。

同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进展风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽含酸废油无法按照正常流程回抽处理。

这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。

7、隐患治理力度不够，无法确保本质平安。

含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没有与时进展封闭。

含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。

另外，随着周边地区的开展，公司生产装置被周围村庄、道路包围，城市道路和周边居民与公司生产装置的平安防护间距严重不符合国家规的要求，这为事故的进一步扩大留下了隐患。

从中反映出我公司对平安环保隐患治理的认识缺乏，治理的力度不大，也暴露出我公司对周边环境没有引起足够的重视的问题。

8、公司管理存在问题，平安责任制没有落实。

事故的发生，暴露出我公司在平安管理上存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的平安生产责任制没有真正落到实处，“平安第一〞的思想还没有深入脑海，对平安工作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓平安管理上标准不高，工作不细，要求不严。

有些领导对平安工作还停留在一般性的开会布置、下发文件上，没有将平安工作真正落实到基层。

以上几个方面的教训，使我们深刻认识到，平安生产目标的实现，需要我们公司上下同心，全力以赴，做更加扎实和细致的工作。

四、事故责任者处理：

1、烷基化车间主任、管理工程师、平安员在试通管线过程中违章操作、违章指挥，对事故负直接责任。

给予车间主任撤消其职务,开除厂籍,留用观察一年的行政处分；工程师、平安员行政降级处分。

2、炼油厂副厂长作为该厂主管平安生产的责任人，平安管理不到位，对事故负管理责任。

给予其行政记过处分，责成其在该厂党政工联席会上做检查。

炼油厂厂长作为该厂平安生产的第一责任人，对职工的平安教育和培训不够，对事故负领导责任。

给予其行政警告处分，责成其在公司主要领导会议上做检查。

3、生产运行处处长、生产运行处工程师管理不严，对事故负有一定的管理责任。

给予生产运行处处长行政警告处分；给予生产运行处工程师行政警告处分。

4、给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。

五、平安措施：

1、事故发生后，根据事故原因，为汲取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司组织相关部门在平安生产组织和平安管理上立即采取了以下措施：

⑴迅速开展平安生产整顿活动。

从各级领导的平安意识、平安责任、平安管理、制度执行以与平安措施、隐患治理等各个环节进展整顿，进一步加强对平安生产的领导，强化平安生产管理，认真落实“平安第一，预防为主〞的平安生产方针，搞好下一步平安生产工作。

⑵迅速开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实根底〞的主题教育活动，教育公司全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，针对存在的问题，制定整改措施，彻底扭转平安生产的被动局面。

⑶在事故发生1周迅速完善原有H2S吸收塔系统，对含硫污水观察井进展封闭，将含硫污水管线中的气体引入H2S吸收塔，利用碱液进展吸收。

同时，立即开展新的H2S吸收塔设计施工工作，目前已投入使用。

⑷完善含硫污水系统的H2S气体监测系统，在容易发生泄漏的部位安装H2S报警仪，对含硫污水系统的H2S进展监测。

⑸对所有进入含硫污水系统的污水进展清理，减少含硫污水外排量。

工作完成后，含硫污水量由原来的150立方/小时降为50立方/小时。

⑹加强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。

立即组织对含硫污水系统进展检查，凡与含硫污水系统相连的酸性物料管线，全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫污水系统。

⑺立即完善《石化公司含硫污水排放的管理规定》，规定含硫污水排放的管理细那么，各单位不得擅自排放碱渣。

⑻加强完善报废、停用装置的平安环保管理，制定《石化公司报废、停用装置的平安环保管理规定》。

⑼进一步完善各项规章制度，公司组织对工业用火等26项平安管理制度进展修订，组织对员工进展平安培训。

2、尽管“8.27〞事故已经过去将近四年了，但我们一直在对事故进展反思。

几年来，我们振奋精神，变压力为动力，从保证人的可靠、管理可靠、技术装备可靠的“三个可靠〞为工作切入点，不断提高各级人员的平安技能，完善HSE管理体系，强化各项规章制度的执行力，狠反“三违〞，大力消除平安环保隐患，不断夯实公司的平安根底，使我公司平安环保形势得到了进一步的好转。

⑴坚持以人为本抓管理，强化教育培训考核，用先进文化引领，全面提高员工平安意识、行为平安、平安技能水平，确保人的可靠。

一是我公司坚持“以人为本〞抓管理不动摇，扎实推进企业平安文化建立。

大力倡导“热爱生活、珍爱生命、关爱安康〞的文化理念，创新管理方法，将传统管理方法与现代管理手段有机结合，用先进的理念拓展思路、指导实践。

二是进一步加强员工作培训考核。

培训考核是确保人的素质能够持久满足公司平安生产需要的一项根底性工作，是企业平安生产工作的后天之本。

“根底不牢，地动山摇〞，班组是生产的根底单位，通过广泛的多种形式的培训，提高生产一线员工的总体平安素质。

分级组织培训，分级考核检查，使培训考核多种手段并驾齐驱，逐步经常化、规化、标准化。

加强员工应知应会培训和考核，开展“双百培训上岗〞活动，以激发员工自主学习平安知识、掌握平安技能的积极性，不断提高全员的平安素质，逐步到达员工技能可靠。

三是进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡〞制度，赋予员工平安的权利，使每一位员工时刻自觉关注自身的平安和安康、他人的平安安康，自觉遵守制度和规程，约束自身行为，保障个人、他人和企业的平安，确保员工行为可靠。

⑵坚持完善管理制度，落实“谁主管、谁负责〞和“一岗一责〞、“一职一责〞的责任，全面实现管理可靠。

一是将“谁主管、谁负责〞的平安管理理念落实到生产运行、设备检修、工程建立、物资供给等各项生产经营活动中去。

严格按照“方向比效率更重要，计划比实施更重要，平安比进度更重要，质量比本钱更重要〞的原那么，狠抓落实，真正树立起“谁主管，谁负责〞的大平安的管理理念，做到管理理念可靠。

二是通过修订完善管理制度，规和简化流程，使管理制度可靠。

公司按照“理顺流程、简化管理、弱化权利、强化监视〞的要求，进一步理顺和优化管理流程，有效规员工的行为，帮助员工养成良好的作风和习惯。

要按照制度和标准两种形式对现行平安管理制度进展完善修订，以基层车间为单元，以岗位为落脚点，针对各装置特点，结合生产过程各类人员职责分工，分层次制订各个环节的平安检查表，从而形成全公司的平安检查标准，规检查容，实现平安标准化管理。

三是加大制度执行力度，使制度执行可靠。

各级领导要带头履行对员工的承诺，做到制度面前人人平等，谁也不能凌驾于制度之上；执行制度要求严之又严，谁也不能越雷池一步。

同时，要结实树立实事的工作作风，严肃事故管理，重点从险情和未遂事故抓起，做好责任追究；对待违章，要采用“零宽容〞的态度。

坚持“谁主管、谁负责〞的原那么，建立车间领导、技术员平安定点联系关键机组和要害设备制度，逐级签订平安合同，逐级提出平安承诺，承受员工监视。

⑶持续改良QHSE管理体系，全面提高安康平安环保管理水平。

改良安康、平安、环保管理体系建立和运行中存在不规、两皮现象，实现管理升级，从传统的状态管理向系统过程管理转变，将员工体系意识、体系理解、体系能力与体系建立严密结合起来，尤其要加强领导干部、专业管理人员对体系的学习、理解，使各级管理人员以身作那么，带头自觉遵守和严格执行程序文件，按体系要求开展工作。

通过全员、全方位的努力，到达领导理念可靠、制度可靠、执行可靠，监视队伍素质提高，管理体系有效运行。

⑷强化管理，加大平安环保隐患治理投入，实现技术装备的可靠。

石化公司属于50年代投产的企业，存在的平安环保隐患较多，我们必须进一步增强责任感和紧迫感，要把隐患治理作为搞好平安环保工作的一项重要任务。

对查出的隐患和问题，要与时采取监控措施，但凡能够整改的必须立即整改，一时整改不了的要排出计划限期整改，对严重威胁生产平安又确实整改不了的，宁可停产也不能带病运行。

对新上项目和改扩建项目，要严格执行“三同时〞原那么，防止留下新的隐患，并要严格防止设备超期服役和报废在用，提高平安技术与装备保障能力。

石化公司的隐患治理得到了股份公司各级领导的高度重视，对石化公司周边环境隐患、电气隐患、环境应急设施等治理项目投入了大量的资金，我们将不辜负股份公司管理层对我公司的厚爱，积极工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力气抓好平安环保隐患治理工作，努力实现企业开展与平安环保的协调。

把保障员工身体安康、保证平安生产和保护环境当作企业的重要职责来抓，把平安环保要求不折不扣地落实到企业生产经营的各个环节和每一个岗位，切实提高石化公司的本质平安水平，为石化公司平安生产创造良好的平安环境。

⑸完善和细化各类应急预案，不断提高应对突发事件和重大事故的防能力。

组织各单位对已编写的208个厂级《应急救援预案》、52套生产装置《应急救援预案》进展细化完善，使其更具可操作性。

尤其对涉与周边居民，影响周边环境的应急预案进一步细化，完善地企联动的防措施，积极与地方政府协调定期演练，提高公司的事故应急处理能力。

进一步完善和细化与石油化工公司的联动互保机制，在检维修、工程项目建立、重大事故的处理中做到“五共〞〔制度共制定、风险共辨识、措施共落实、作业共监视、责任共追究〕，共同组织开展现场联合检查，共同处分违章现象，共同治理环保隐患，共同维护和建立“两兰〞平安生产的长效机制，为“两兰〞的和谐开展提供有力保障。

平安工作任重而道远，面对我公司曾经发生的各类事故，我们深感平安管理工作的责任重大、意义深远，只有树立强烈的危机感和责任感，经过公司全体员工的不懈努力，变压力为动力，认真吸取事故教训，夯实平安管理根底，才能不辜负中国石油对我们的期望，全面实现石化的科学开展、平安开展、清洁开展。

事故3

市煤气公司液化气102号球罐爆炸，1979年12月18日14点7分，该市煤气公司液化气站的102号400立方米液化石油气球罐发生破裂，大量的液化石油气喷出，顺风向北扩散，遇明火发生爆炸，引起球罐爆炸。

由于该罐爆炸燃烧，大火烧了19个小时，致使五个400立方米的球罐、四个450立方米卧罐和8000多只液化石油气钢瓶〔其中空瓶3000只〕爆炸或烧毁，罐区相邻的厂房、建筑物、机动车与设备等被烧毁或受到不同程度的损坏，400米远的相邻的苗圃、住宅建筑与拖拉机、车辆也受到损坏，直接经济损失约627万元，死36人，重伤50人。

该球罐自投用后两年零两个月使用期间，经常处于较低容量，只有三次到达额定容量，第三次封装后四天，即在18日破裂。

该罐投用后，一直没有进展过检查。

破裂前，平安阀正常，排污正常关闭。

球罐的主体材质为15MnVR,径9200毫米，壁厚25毫米，容积400立方米，用于贮存液化石油气。

先天留缺陷，后天欠管理。

经过分析，事故原因有四：

根据断口特征和断裂力学的估算，该球罐的破裂是属于低应力的脆性断裂，主断裂源在上环焊缝的壁焊址上，长约65毫米。

经宏观与无损检验，上、下环焊缝焊接质量很差，焊缝外表与部存在很多咬边、错边、裂纹、熔合不良、夹渣与气孔等缺陷。

事故发生前在上下环焊壁焊址的一些部位已存在纵向裂纹，这些裂纹与焊接缺陷〔如咬边〕有关。

球罐投入使用后，从未进展检验，制造、安装中的先天性缺陷未与时发现和消除，使裂纹扩展，当罐压力稍有波动便造成低应力断裂。

国务院1980年曾以国发99号文批转《关于市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸火灾事故》时指出：

这次事故暴露出来的压力容器组装质量差、使用管理混乱，领导干部不重视平安生产，不认真执行平安规章制度，不懂业务，不注意技术管理以与对设备长期不检验等问题，在不少企业、事业单位中都不同程度的存在，应当引起各级领导的高度注意。

为防止同类事故发生，提出三条措施：

在球罐设计、制造、安装中要把住质量关，特别是要保证焊接质量。

球罐投用后，使用单位的领导要提高平安意识，重视球罐的平安。

要建立健全必要的规章制度，提高管理人员和操作人员的素质。

事故4

石化分公司2004年10月27日

硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析

2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。

这起事故是石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。

事故给遇难员工与家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。

事过一年多，我们回忆和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。

一、事故的经过

2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。

为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给石化总厂工程公司第一安装工程公司。

修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台与管线拆除。

10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进展了吹扫。

8时30分，车间开具了用火票。

8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。

9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。

同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。

9时40分左右，开场切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。

公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。

爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。

10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐找到。

二、事故原