手术室应急预案.docx

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手术室应急预案

手术室护理规程

第一章、护理安全程序

一、护理部安全监控程序

目的：

护理安全是护理工作的基础，是护理质量的核心。

护理安全管理是护理工作中为保障患者的身心健康，对威胁患者的各种因素进行及时、有效的控制，确保患者在接受治疗、护理过程中，不发生任何意外及功能损害。

流程：

健全护理安全管理体系

二级监控网络（护理部—护士长）

健全制度

各级护理人员岗位职责

各项工作质量标准

护理技术操作规范

护理常规

定期安全知识培训

对象：

各级护理人员、实习进修人员、新护士、护工

法律法规、规章制度、安全管理制度等

内容安全防护、护理操作规范、应急预案

院内外护理事件预警

制定完善监控措施

护理缺陷控制流程

危险因素评估量表

高危患者监护、护理措施

高危患者跟踪表

制定应急安全措施

公共突发事件应急处理预案

院内意外事件应急处理预案

汇报、处置、保护、记录程序

护理人员防护措施

职业安全知识培训

职业安全防护措施

职业暴露应急处理

健全院内统一标识

警示牌醒目、清晰、规范、易懂

定期分析汇总

典型实例剖析

安全措施修订

护理隐患、缺陷分析讨论会

护理安全查房

规范要求

1、建立健全护理安全管理体系，专人负责，职责明确，定期活动，及时反馈，按期评估，有记录。

2、贯彻预防为先管理原则，定期对各级护理人员、患者及其家属、护工等进行安全知识培训，不断强化安全意识，规范护理安全行为。

3、有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案，并对护理人员进行培训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、保护、记录等程序。

4、健全各种护理人员岗位责任制和各项工作的质量标准、技术操作规范、各种疾病护理常规等，内容完善、实用，操作性强。

5、有符合卫生部病历书写规范要求的医院护理文件书写标准册，并严格执行。

6、有完善的护理缺陷控制流程和高危患者重点监护措施，如：

危险因素评估量表和对应的重点护理措施。

7、有护理人员职业安全与职业暴露防护措施，有职业防护知识培训制度，特别是特殊科室，如：

手术室、供应室、分娩室、急诊科等。

8、全院有统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。

9、各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训，做到人岗匹配，实现技术安全保证。

手术室护理规程

二、护理单元安全监控程序

目的：

各护理单元是直接为患者提供诊治、护理疾病的场所，是安全管理的重要部门，通过护士长对护理安全监控，对潜在的危险因素进行确认、评估，采取正确措施，确保患者安全。

流程：

健全病区安全管理系统

二级监控网络（病区护士长—护士）

完善病区安全管理制度

明确各班岗位职责

完善操作规范和服务规范

健全护理缺陷分析、报告、登记、讨论制度

严格交接制度

有进修等外来人员带教管理制度

抓好关键环节

关键人（新护士、情绪不稳者等）

关键服务对象（抢救、危重、高危患者等）

关键事（特殊药物、特殊检查、新技术的开展等）

关键时间段（交接班、节假日等）

健全护理安全告知制度

住院患者安全告知（环境、有关制度及注意事项等）

有创性护理操作告知（深静脉穿刺等）

护理防护用具使用告知（约束带、制动措施等）

规范护理安全警示标志

及时、规范使用标识（药物过敏、特殊药物、防滑、防跌等）

定期护理安全教育

对象：

各级护理人员、护工、患者及其家属

法律法规、安全管理制度

内容安全知识、安全防范措施、应急措施

院内外护理事件预警事例等

定期安全检查

抢救用品、护理用具、仪器、设备、建筑通道等、督促

维修并记录

高危人群评估监控

实施护理评估、体验

确认高危患者（跌倒、烫伤、压疮、坠床等）

实施跟踪性监控

监控结果上报、汇总

定期分析、讨论

分析存在问题（缺陷事故、安全隐患发生原因）

制定整改防范措施

确定处理意见

及时记录、总结、汇报

规范要求：

1、各级护理单元实行护士长负责制，并有与护理部相对应的安全管理人员，协助护士长做好护理安全管理工作。

2、健全各班次护理人员岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和护理常规、消毒隔离制度等，并严格执行。

3、做好高危因素的有效控制，抓好四个关健环节。

关健人：

新护士（包括进修、调动、复工），情绪不稳定者（身边有重大事件发生者）。

关健服务对象：

抢救、危重、高危和老年患者等。

关健事：

特殊药物应用、化疗、输血以及新技术、新业务等。

关健时间段：

刚上班、临下班、交接班、节假日、特别忙或特别空闲等时间段。

4、加强安全教育，护理人员能熟练掌握突发事件的应急处理程序和原则，掌握职业暴露，职业防护的基本知识。

5、使用护理部统一标识、指示、警示牌、提示醒目、清晰、温馨、规范。

病区走廊、各出入口、通道，保持通畅、安全。

6、各种抢救仪器、物品、设备，定点放置，专人管理，定时清点，定期检查、督促维修，定量供应，确保功能正常，保证有效使用。

7、严格执行药品制剂分类管理，各类药品分类符合要求。

8、有医院制定的“护理文件书写”标准册，并规范实施。

9、病区备有护理安全约束保护具，以及轮椅、推车等，功能良好，使用安全、方便。

10、病区一律禁止吸烟，禁止使用电炉、明火等，使用酒精灯时，护理人员不得离开，确保安全。

11、加强对患者、患者家属、陪护人员的安全知识教育和管理，妥善保管贵重物品，自觉遵守医院有关规定，确保人身和财产安全。

手术室护理规程

三、输血护理安全程序

一、目的：

掌握安全输血方法，保障患者用血安全，降低护理风险。

流程：

确认有效医嘱

确认《临床输血申请单》

输血申请单、医嘱与病历双人核对

解释

告知目的，取得配合

送血

采血样

与患者核对（姓名、床号、血型等）

一人一次一管

双方逐项查对（输血申请单、临床备血申请单、备血试管）

取血

原始血型单，填写取血单

双方共同查对交叉配血报告单

血袋标签：

血型（包括Rh）、血量、成份、有效期、失效期、献血编号等

血液与血袋的质量

准备静脉通路

输血前

输血

二次双人核对

严格无菌操作输血时

交代输血注意事项

观察

输血速度

输血疗效

输血并发症相应措施

输血完毕

填写输血反应单与血袋一起送血库

规范要求：

1、输血前要确认有医生核准签字的《临床输血申请单》和征得患者或其家属同意并签字的《输血治疗同意书》。

由两名护士将输血申请单，医嘱与病历核对患者姓名、年龄、住院号、病区、床号、血型等无误后签名并执行。

必须严格按安全输血流程及无菌操作原则执行。

2、采血时护士持临床备血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、年龄、住院号、病区、床号、血型号采集血样。

采血要求：

一人一次一管。

3、采血后，由医护人员或专业人员将血样和临床备血申请单送往血库，与血库工作人员双方逐项查对。

4、取血时由医护人员或专业人员凭提备单到血库与血库工作人员双方共同查对。

①核对交叉配血报告单：

受血者的科室、姓名、性别、住院号、血型（包括RH血型）、血液成分、剂量、有无凝集反应。

②核对血袋标签：

产品号、献血编号、献血者血型（包括RH血型）、血量、血的采血日期、失效期。

③检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块，核对无误后双方在交叉配血报告单上共同签字，方可发出。

5、凡血袋有下列情形之一，一律拒领：

①标签破损，字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血中有凝血块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或界面上出现溶血。

6、输血前由两名医护人员核对原始血型、交叉配血报告单、输血治疗反馈卡及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗液，血液质量是否符合要求，准确无误后方可输血。

7、输血时，必须有两名护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、床号、科室、住院号、产品号、献血编号、血型及交叉配血试验结果、有效期、血液成分及剂量等，再次询问病人血型，确认与输血报告相符后，再次核对血液质量，用符合标准的输血器进行输血。

8、输血注意点：

（1）血液领出血库后30分钟内进行输血。

不得加热，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用0.9%氯化钠注射液。

（2）输血前、两袋血之间、输血后均须用生理盐水冲洗输血管道。

（3）输血开始时10-15分钟内要缓慢滴入，再根据病情和年龄调整输注速度。

输血全过程和输血后30分钟内都必须严密观察有无输血反应，输血开始时间、15分钟、结束时间需有生命体征、输血反应、输血速度记录，如发现异常情况应及时处理：

1减慢或停止输血，更换输血器，用0.9%氯化钠注射维持静脉通道。

2立即通知值班医生和血库值班医生，及时检查、治疗和抢救，并找出原因，做好记录。

3疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器具供检查分析。

9、输血完毕填写输血治疗反馈卡并与血袋一起送返血库保存。

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四、青霉素、头孢类使用安全程序

目的：

杜绝医护人员因操作不规范引发医疗事故，确保患者的治疗及用药安全。

流程：

确认有效医嘱

青霉素过敏试验

询问用药史、过敏史

正确使用皮试液

注射部位、方法、剂量准确

皮试后20min看结果，超时重做

记录青霉素皮试阴性

阴性：

皮丘无改变，周

围不红肿，无自觉症状报告医生

判断处理

阳性：

局部隆起建立整套青霉素皮试阳性标

周围红晕直径＞识病历记录

1cm，可有伪足告知患者或家属、医生

或痒感

可疑阴性：

红晕直径＜1cm生理盐水对照试验

执行医嘱

明确结果

三查七对（每次注射青霉素前要告知患者）

现配现用

密切观察

用药过程中有无局部或全身不适

用药后观察30min

立即停药，通知医生

一般过敏反应按医嘱用药，观察病情

对症处理，做好解释

立即停药，就地平卧，抢救，呼叫援助

0.1%盐酸肾上腺素1ml皮下注射

吸氧、建立静脉通路、保暖

判断处理过敏反应

青霉素过敏抢救必要时通知麻醉科，做好心肺复苏准备

按医嘱快速、准确给药

记录密切观察病情并记录

保持镇静，安慰患者及家属

告知患者及家属

规范要求：

1、注射青霉素、头孢类制剂前必须做皮试，阴性者方可注射。

凡是医生开具青霉素、头孢免试验医嘱时，护士仍须详细询问患者本人有无青霉素、头孢类药物过敏史及核实最后一次青霉素头孢使用日期。

2、皮试前必须询问患者用药史、过敏史。

有过敏史者禁止做青霉素、头孢过敏试验。

3、皮试观察期间嘱患者不要离开注射室或病室，不做剧烈运动不要按压注射部位。

如出现气急、胸闷、皮肤发痒等症状立即处理，并通知医生。

4、青霉素、头孢皮试阳性患者在禁用青霉素、头孢的同时，要在医嘱单、治疗卡上注明表霉素头孢皮试阳性并在床尾挂青霉素头孢皮试阳性标记，告知患者或患者家属以及分管医生。

5、每次注射青霉素、头孢制剂前，应严格执行“三查七对”，并询问青霉素头孢过敏史。

6、用青霉素头孢类制剂必须现配现用，静脉输液时要加强巡视，严密观察用药后反应。

一旦患者有不适主诉，应立即停止输入，通知医生配合对症状处理并加强观察。

7、医嘱单上皮试结果需执业护士双签名，停用青霉素头孢制剂超过3天者，如需再注射时，须重做青霉素头孢皮肤试验。

8、一般不在空腹状态下注射青霉素头孢类制剂，注射过程中严密观察患者有无过敏反应，注射完毕后嘱患者30分钟内不要离开（包括门诊患者），以便观察。

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五、输液护理安全程序

目的：

指导护理人员熟练掌握正确的输液技术和科学合理的护理路径，确保输液安全。

流程：

确认医嘱

评估解释

确认患者

评估患者静脉状况

解释指导

核对药物标签（药名、剂量、浓度、有效期、瓶

身有无破损、药液是否变质），双人核对

加药前掌握药物特性、注意配伍禁忌

将注射单贴至输液瓶上

药液准备

再次核对药名、剂量

加药时

规范操作

加药后观察药液有无混浊，合理安排输液顺序

检查输液器有效期及质量

输液

操作前

再次“三查七对”，做好解释

正确选择静脉，严格执行无菌操作

操作时再次核对患者姓名后静脉穿刺（三卡一问）

根据病情和药性合理调节滴速

再次查对

操作后巡视、观察

详细记录

输液后

输液器按医用垃圾处理，输液瓶可按生活垃圾处理

观察患者

规范要求：

1、严格执行无菌技术操作和查对制度，严把三关：

准备关、加药关、输液关，检查药液质量并注意药物间的配伍禁忌，掌握药物特性，对特殊药物注意避光等，对输液器、注射器的质量和有效期严格把关。

根据病情合理安排输液顺序，现配现用。

2、做好患者的解释工作并告知患者（家属）输液过程中的注意事项。

3、合理选择静脉，正确穿刺，调节滴速，记录输液时间并签名。

4、加强巡视，注意倾听患者主诉，观察输液是否通畅、患者局部及全身反应情况并如实记录。

如发现输液反应按输液反应急救流程处置。

5、输液过程中及时更换输液瓶，严防空气进入血管内造成栓塞。

6、持续输液者应每天更换输液用具。

7、禁止使用带有原标签的输液瓶装其他药物、液体等，空瓶不得留在患者处。

8、周围静脉留置术的患者，导管应妥善固定，加强穿刺点的观察和护理，暂停输液时用生理盐水冲洗后肝素帽封管，再次输液时，常规消毒后输液。

9、深静脉穿刺术的患者保持穿刺点的干燥，按时更换敷料注明更换日期和操作者。

输入营养液体时，注意滴速，以减少对血管壁的刺激，输液结束后处理同前。

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六、深静脉置管护理安全程序

【目的】确保患者深静脉置管的安全、无护理并发症。

【流程】

解释、指导患者（家属）了解置管目的、程序及相关知识、给予心

理支持

确认有效医嘱有患者或其家属签字的《知情同意书》

选择适宜静脉

正确穿刺严格无菌操作

监测生命体征

连接导管、妥善固定记录穿刺日期和置管深度

观察局部情况（出血、肿胀、感染等）

加强巡视控制输液速度（防止导管滑脱、空气栓塞等）

观察用药反应

严格无菌操作

置管时铺消毒洞巾

预防局部感染更换贴膜时，操作者手消毒（有渗血及时更换），消毒范围大于贴膜大小

连续输液者每天更换输液器等

输液系统维护必要时针眼处做细菌培养

输液前后用生理盐水冲洗

一般不通过导管进行抽血

暂停输液时用低浓度肝素正压封管

保持管道通畅妥善固定，防止机械性堵塞

起床活动要抬高输液瓶，防止回血堵塞

CVP测压时间不宜过长

一旦堵塞，应吸出血栓，不能硬性推注

患者准备（解释取得核准、安静情况下去枕平卧）

连接中心静脉压（CVP）测压装置（输液器、换能器、测压延伸管、三通开关）

中央静脉压测定生理盐水通路，定0点（测压管0点与右心房水平一致，管内生理盐水约20cm）

转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升至最高点

测压方法关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，当液面停止下降时，数值即为CVP

关闭测压管，开放静脉通路，记录CVP值

拔管治疗结束及时拔管，压迫止血，注意检查，必要时留置管末端送检

【规范要求】

1、操作前向患者（家属）解释置管目的、程序及相关知识指导，须经患者或患者家属签署《知情同意书》后方可操作。

2、确认有效医嘱，选择适宜的穿刺部位、静脉，严格无菌操作。

3、置管成功后立即连接输液装置并调节好滴速，用透明敷料覆盖穿刺点和固定静脉导管，注明穿刺日期和置管深度，并注意观察局部有无出血、肿胀。

4、加强输液巡视，严格控制好滴速，确保衔接牢固可靠，防止脱管和空气栓塞。

5、静脉系统维护：

（1）预防局部感染，严格无菌操作。

严格规定置管时铺消毒洞巾，更换贴膜时消毒范围大于贴膜大小，更换贴膜时操作者手消毒等。

连续输液的患者每天更换输液器、三通接头及测压管，按时更换无菌透明敷料，有渗血渗液及时更换。

必要时针眼处做细菌培养。

如遇穿刺部位有炎症或患者有不明原因的发热，应立即拔出导管并进行细菌培养。

（2）妥善固定，保持导管通畅。

输注刺激性强及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管；患者起床活动，要注意抬高输液瓶，防止回血阻塞导管；每天测中心静脉压时间不宜过长；一般不通过导管留取血标本；导管不能扭曲、折叠，防止机械性堵塞；输液不可长时间中断，及时封管。

（3）滴注完毕后用低浓度肝素液1~2ml正压封管，若患者有出血倾向，可用生理盐水。

封管时，边推边退，然后夹住导管。

（4）一旦堵塞，可抽取少量低浓度肝素液轻轻冲洗管道，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以防形成血管栓塞。

若抽吸无效，应拔出导管。

6、侧中心静脉压：

患者在安静状态下，去枕平卧，如机械通气患者先给高流量氧气吸入，将测压管刻度上的“0”点调节至与右心房水平一致（右侧第四肋间腋中线）测压。

7、拔管后仔细检查其外观，注意管道长短及端面有无异常，必要时剪尖端1~2cm送细菌培养，并用力按压穿刺部位5min以上，再覆盖敷料。

8、记录、告知患者置管的反应及给予的护理。

手术室护理规程

七、留置导尿管护理安全程序

【目的】保持引流通畅，使导尿患者以最小的痛苦得到安全的护理，减少或避免尿路感染的发生。

【流程】

确定有效医嘱

解释留置导尿管的目的、程序、相关知识宣教

解释、评估评估膀胱功能和排尿形态

评估患者的接受度并予以心理支持

选择合适的导尿管

用物及环境准备

维护隐私和尊严，环境遮挡

严格无菌操作，动作轻柔

导尿尿管放置正确，气囊注水适宜

一次放尿量＜1000ml

尿袋、引流管维持在耻骨联合水平以下

尿管位置正确

引流系统封闭、通畅、固定牢固

尿管维护更换集尿袋1次/3d

摄入液体量2000~3000ml/d

膀胱功能锻炼（定时开放尿管）

每次放尿＜1000ml

每日2次

会阴护理

注意消毒尿道口、距尿道口5cm内的导管

引流尿液的量、颜色、性质

观察、记录异常情况（尿液渗透等）

膀胱功能和拔管指证

解释目的、程序

拔管维持患者隐私和尊严

拔管前后提供会阴护理

动作轻柔

自主排尿情况

观察、处理有无腹胀、膀胱充盈

4-8h未解尿者采取相应措施

记录

【规范要求】

1、导尿是严格无菌操作，按导尿的操作程序插入合适型号的导尿管，女患者插入深度约4~6cm，见尿后再插入1cm，动作轻柔，如误插阴道，必要时立即换管重插。

2、用无菌生理盐水充盈导尿管的气囊，连接尿袋，导管固定牢固、长度适宜，维持引流管和尿袋在耻骨联合水平以下，防止尿液逆流和导尿管滑脱。

3、对膀胱高度充盈且极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1000ml，避免腹压和膀胱内压骤降，造成血压下降和血尿。

留置导尿期间每次放尿量应少于1000ml。

4、留置导尿期间必须加强导尿管的维护，保持引流系统的通畅、密闭，预防感染。

5、导尿管两周更换一次；普通集尿袋每周更换2次，精密计尿袋每周更换一次，更换前消毒连接口上下5CM范围的导管按无菌操作进行。

6、除禁忌（心、肺、肾功能减退）外，必要时定时夹管、开放尿管，以训练膀胱收缩功能。

7、长期留置导尿管患者，必要时定时夹管、开放尿管，以训练膀胱收缩功能。

8、观察、记录、报告引流尿液的量、颜色、性质，发现尿路感染的征象或尿液渗漏等异常等，及时采取相应措施。

手术室护理规程

八、危重患者转送护理安全程序

【目的】掌握危重病人转运时护送方法，确保患者转运途中和交接安全，降低护理风险。

【流程】

确认检查、转科、转院医嘱

向病人和家属解释

联系检查科室，确定检查时间

做好转运联系联系转入科室，确定床位或手术台

联系转入医院或120救护车

评估病情并记录

评估填写危重护理交接单

转院者由医生完成转院记录

人员：

护士或医生、护工

转运准备转运工具：

轮椅、平车、120救护车

急救物品：

氧气袋、充电微泵、开口器和压舌板等

病历、备用药物

通知电梯

妥善转运体位合适、安全

管道通畅、仪器运行正常

病情观察

妥善安置，做好评估、记录

检查完毕，妥善接回

通知主管医生

转送至目的地病情交接清楚

与接班护士共同安置危重交接单交接签字

接班者必要时报告护士长

【规范要求】

1、转送前要联系相关科室，明确转运时间及所需准备和物品。

2、转送前必须告知患者和家属，做好解释取得配合。

3、转送前正确、全面评估，了解患者能否耐受转运，选择合适方法，备好必须物品。

4、转运前安置合适体位，安全固定各种管道，同时转运工具必须确保安全。

5、配备护士或医生转送，转送途中密切观察患者病情变化。

保持引流、输液管道通畅，保证连续治疗不受影响。

手术室护理规程

九、新生儿身份识别护理安全程序

【目的】

杜绝因工作人员操作不规范而引发错抱新生儿事件。

【流程】

告知新生儿性别，并让产妇确认

产房新生儿双脚踝系识别带（姓名、新生儿性别）在新生儿病历固定部位印新生儿脚印、母亲左手食指印

产科

与转送护士仔细核对新生儿性别、识别带、病历

母婴同室沐浴、治疗前后核对产妇床号、姓名及新生儿身份（胸牌、识别带、实际性别）

出院前核对产妇床号、姓名及婴儿识别带、胸牌，并请监护人当面确认新生儿

新生儿科

转科时与转入护士仔细核对新生儿识别带、胸牌、转科信息单上的新生儿信息

暖箱内早产儿除系识别带、胸牌外，箱外挂住院床头卡

沐浴、治疗、检查前后核对识别带及胸牌信息，确保和新生儿住院床头卡相符

出院凭当天出院证、新生儿母亲身份证抱领新生儿，与监护人双方核对新生儿胸牌、识别带，当面确认新生儿身份后，监护人在出院登记本上签名。

【规范要求】

1.新生儿住院期间在晨间护理、沐浴、治疗、检查前后或转科时均需核对识别带、胸牌与新生儿实际性别，发现标志不清或遗失时及时更换或补系，并双人核对。

2.出院前先问清产妇姓名、新生儿性别，再次核对新生儿识别带、胸牌，并请新生儿监护人当面确认新生儿，保证正确无误后，方可将识别带摘下。

3.住新生儿科婴儿如当天和母亲一起出院，监护人凭母亲当天出院征及母亲身份证办理出院手续，如为寄养儿，结清费用，凭儿科出院证及母亲身份证办理出院手续。

4.规范使用识别带：

（1）识别带应写上产妇姓名，新生儿性别，字迹清楚，系识别带应松紧适宜。

（2）产妇姓名相同时，识别带上应标明住院号。

（3）多胎儿，字母大写标识在母亲姓名后。

手术室护理规程

十、新生儿转科护理安全程序