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消化道疾病内镜诊疗技术介绍

胃镜检查

——适应症和禁忌症

    凡有消化道症状，怀疑存在上消化道病变，无胃镜检查的禁忌证，都可以进行胃镜检查。

禁忌症主要有：

1  强酸、强碱引起的腐蚀性食道炎急性期

2  消化道穿孔急性期或者上腹部手术后3周内

3  食道上端及咽部严重狭窄内镜不能通过者

4  患有全身性疾病，一般状况极差者。

存在严重的心肺疾患，如近期患急性心梗、存在严重心律失常、有呼吸困难

5  检查不能合作的患者，如精神失常、昏迷等。

6  严重脊柱畸形的患者，在进行胃镜检查前，应该进行X线检查，以确切了解上消化道走行后再进行。

胃镜检查

——术前准备 

1  器械准备：

接好电线，插上胃镜导光缆，安装贮水瓶、吸引器及脚踏开关，打开冷光源；检查送气、送水道及吸引道是否通畅，调节胃镜弯角钮并检查角度是否足够，检查钮锁是否已经打开，观察物镜的镜面是否清晰。

2  病人的准备：

应充分向病人说明胃镜检查的必要性、检查中的配合方法和可能出现的不良反应并签署胃镜检查同意书。

患者术前禁食6小时，有幽门梗阻者要先洗胃。

术前10-15分钟口服祛泡剂并进行局麻（用2%利多卡因或地卡因作喷雾，或口含麻醉剂）。

对过分紧张情绪不安的患者，可酌情用镇静剂（安定）。

病情严重者需心电监护。

胃镜检查

——并发症

    胃镜检查是非常安全的，但偶然可发生下列并发症：

1  对局部麻醉剂产生过敏反应，严重者可导致休克

2  消化道穿孔：

操作不正确或者有穿孔的疾病基础

3  损伤咽部粘膜而出血、感染

4  活检引起消化道出血

5  吸入性肺炎，多见于体弱高龄患者。

消化道大出血时可出现血液误吸入肺而窒息

6  心脑血管意外

结肠镜检查 

——适应症和禁忌症

    所有存在或怀疑有结肠病变的患者如无禁忌症都可以进行结肠镜检查。

禁忌症主要有：

1  消化道穿孔急性期。

2  患有全身性疾病，一般状况极差者。

存在严重的心肺疾患，如近期患急性心梗、存在严重心律失常、有呼吸困难等

3  检查不能合作的患者，如精神失常、昏迷等

结肠镜检查 

——适应症和禁忌症

1  不能耐受或者不愿意结肠镜检查的患者

2  妊娠、月经期、大量腹水和急性腹膜炎

3  腹部近期手术后

4  腹部近期放射治疗后

5  严重的粘连性肠梗阻

结肠镜检查 

——术前准备

1  硫酸镁导泻法：

此法最常用。

患者术前两天少渣半流食，每晚服果导两片；检查前6-8小时禁食，饥饿时可饮糖水及输液；检查前3-4小时服50%的硫酸镁50-70ml，并在30分钟内服温开水200-300ml，然后1小时内再服1500左右温开水，肠镜检查前大便应该为清水样。

结肠镜检查 

——术前准备

1  甘露醇导泻法：

此方法主要用于急诊，估计要行高频电切治疗的患者不宜用此方法。

患者于检查前2小时口服20%甘露醇250毫升，之后快速饮水750-1000毫升，直到排出清水便为止。

2  灌肠法：

对于肠梗阻的患者，应采用灌肠法，清洁梗阻以下的肠道。

3  儿童可以全身麻醉或硬膜外麻醉。

4  心脏病患者或危重患者需进行心电监护。

结肠镜检查 

——并发症

    肠镜检查是非常安全的，并发症发生率小于1%。

偶然可发生下列并发症：

1  肠道穿孔：

操作不正确或者有穿孔的疾病基础

2  肠镜或者活检引起肠出血

3  心脑血管意外

早期胃癌的内镜诊断

——概述 

1  概述：

胃癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，胃癌的死亡率占所有恶性肿瘤的23%，为各类癌症死亡的第二位原因。

在消化道恶性肿瘤中，胃癌的发病率和病死率均居首位。

进展期胃癌手术后五年生存率为10—20%，早期胃癌手术后五年生存率85%以上（其中，粘膜内癌5年生存率约为98%，粘膜下癌约为88.7%）。

由此可见早期诊断是提高胃癌诊治水平的关键，具有重要意义。

2  早期胃癌占同期胃癌的比例各国报道有所不同，美国约为3%—6%，欧洲为8.8%，中国为7.5% ，日本高达30%—40%。

早期胃癌的内镜诊断

——早期胃癌的定义 

n 日本胃肠病内镜学会和日本胃癌研究学会分别于1962年和1963年在各自的年会上定义了早期胃癌的概念，即胃癌组织浸润的深度局限于粘膜层和粘膜下层，不论其是否有淋巴结转移，也不论其面积有多大。

该定义已被全部世界广泛接受。

早期胃癌的内镜诊断

——早期胃癌的病理特点

n 好发部位：

早期胃癌的好发部位是胃窦部和胃体部，尤其是小弯侧。

我国322例早期胃癌统计显示胃窦小弯占40.5%，胃体小弯占27.5%。

n 肿瘤的大小：

早期胃癌的大小与病程长短有关。

其大小的衡量方法多采用两个直角交叉的最长径相乘（或者面积cm2）来表示。

我国290例早期胃癌的统计资料显示，直径为2.1cm-4.0cm占39.4%，直径为1.1cm-2.0cm占28.3%。

早期胃癌的内镜诊断

——早期胃癌的病理特点

n 组织学特点：

分化较好的癌占多数，未分化癌和粘液腺癌极少见。

随着向下浸润，其分化程度向不成熟方向发展。

隆起型多为中高分化的管状腺癌和乳头状腺癌，凹陷型多为印戒细胞癌和分化型癌。

早期胃癌的内镜诊断

——早期胃癌的病理特点

n 扩散与转移：

早期胃癌多数沿水平方向扩散，经过较长时间的发展才向胃壁深层扩散。

淋巴结转移与肿瘤浸润深度密呈正相关：

一般粘膜内癌的淋巴结转移率为5%-6.1%，而粘膜下癌约为14.6%-25%。

主要沿第1、2站淋巴结转移，极少向第3、4站浸润，个别为跳跃性淋巴结转移（即近组淋巴结无转移而远组淋巴结有转移）。

容易发生淋巴结转移的病例其共同特征为：

肿瘤浸润深、肿瘤直径较大、组织学上分化程度差（以未分化型癌居多）、伴有溃疡或溃疡疤痕的凹陷型病灶。

早期胃癌的内镜诊断

——早期胃癌的病理特点

n 早期胃癌的远处转移少见，据日本的佐野报道，在15年切除的1486例早期胃癌患者中，只有2例术中发现有肝转移。

其他文献报道的发生率亦远低于1%。

远处转移者多见于老年男性的隆起型早癌、较小的早期癌、粘膜下层癌、幽门管癌、高分化和乳头状癌。

在早期胃癌中未见有腹膜、骨髓等处转移的报道。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型 

1962年日本内镜学会按大体形态将早期胃癌分为I、II、III三个主类型。

n I型为隆起型（Protruded type）:

息肉状，高出周围粘膜厚度2倍以上；

n II型为浅表型（Superficial type）：

较平坦，隆起或凹陷均不明显，又分为IIa型 （浅表隆起型，Elevated type）、IIb型 （浅表平坦型，Flat type）、IIc型（浅表凹陷型，Depressed type）三个亚型；

n III型为凹陷型（凹陷超过周围粘膜厚度2倍以上，但不超过粘膜下层）。

以上各型的组合是复合型，如IIa+IIc、 IIc＋III型或III+IIc（写在前面的是占优势的类型）。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

 根据肿瘤浸润的深度，可进一步区分出原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

n 癌细胞仅局限于腺管内，末突破基底膜，称原位癌；

n 已突破基底膜，侵入胃粘膜固有层内，但未穿透粘膜肌层，称粘膜内癌。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

根据肿瘤大小可分出小胃癌、微小胃癌、微胃癌和一点癌。

n 直径0.6-1.0cm的早期胃癌称小胃癌；

n 直径≤0.5cm的称微胃癌；

n 小胃癌和微胃癌两者统称为微小胃癌。

n 牧野用解剖显微镜观察了微小胃癌的表面形状，结果显示直径约0.2cm病灶完全不具备癌的特征，0.3cm大小病灶开始具备一些癌的特征，0.4cm病变则完全具备了癌的特征，因此，0.3cm大小病变是临床能做出诊断的界限。

n 内镜活检病理检查证实有癌细胞，而手术切除标本经节段性连续切片病理组织学检查未能再发现癌组织，称为一点癌或一钳子癌（内镜下主要是点状隆起或糜烂）。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

n 多发性早期胃癌是指同一患者胃内发生各自独立的两个以上的早期癌灶者（各个病灶均获得病理组织学确认为早期胃癌；各个病灶均与正常胃粘膜相隔而不是病灶的局部扩展和转移），约占早期胃癌的6.1%，大部分为2个癌灶，其次为3癌灶，少数甚至可达l0个以上的癌灶。

n 中心点状进展期早期胃癌是指内镜下表现为早期胃癌但癌灶中心呈点状进展期改变。

早期胃癌的内镜诊断

——形态学分型——特殊类型

n 残胃早期胃癌是指在残胃基础上发生的早期胃癌,多数发生在手术5年后。

n 1965年Lauren将胃癌（包括进展期胃癌和早期胃癌）分为肠型胃癌和胃型胃癌。

肠型胃癌起源于肠化生粘膜，癌旁粘膜存在着广泛的含大量硫粘蛋白的不完全型结肠型肠化生与肠型异型增生，肠型胃癌多发生在老年人，其发生率随着年龄增加而增高；弥漫型胃癌起源于胃固有粘膜，好发于年轻人，无肠化生基础，预后差。

早期胃癌的内镜诊断

——癌前期变化的概念

n 癌前期变化是指某些具有较强恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。

n 癌前期变化包括癌前病变和癌前疾病。

n 胃癌的癌前病变为病理学概念，是指胃粘膜的某些组织病理学变化，这些病变较正常的或其他胃粘膜病变容易发生癌变。

主要有不典型增生和肠上皮化生（简称肠化生）。

早期胃癌的内镜诊断

——癌前期变化的概念

n 胃粘膜的不典型增生为胃癌的最重要的癌前病变。

胃镜随访研究表明，轻度异型增生癌变率为3.8%，中度为10%-24.2%，重度为47.1%-81.8%。

文献推测，由轻或中度发展为重度异型增生分别需3年和7年时间。

轻或中度异型增生大部分可以逆转，而重度异型增生发生逆转的机率较小，且此病变在组织学上与粘膜内癌不易鉴别。

n 胃粘膜肠上皮化生多数人也把它列为胃癌癌前病变。

它是指在胃的腺体中出现了小肠或大肠的腺上皮细胞。

肠化越多，胃腺就越少，因此，肠化的意义与萎缩性胃炎一致。

文献报道，肠化1-10年的癌变率为1.8%

早期胃癌的内镜诊断

——癌前期变化的概念

n 胃癌的癌前疾病是一个临床概念，是指这些疾病有较多的机会发生胃癌，主要包括慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎、残胃及恶性贫血

n 我国单纯慢性萎缩性胃炎癌变率为０.２％，但伴有中度以上异型增生及肠上皮化生者则癌变率为５.４％

早期胃癌的内镜诊断

——癌前期变化的概念

n 胃镜或钡餐检查发现的胃内溃疡形病变有三种可能：

良性胃溃疡、良性胃溃疡癌变（胃良性溃疡癌变率为1-5%）和溃疡型胃癌。

有时溃疡型胃癌或癌变的胃溃疡会被误诊为良性胃溃疡 。

胃镜下恶性胃溃疡的特点是：

溃疡中心有污秽的苔，苔下有“小岛样改变”，溃疡边缘隆起呈不规则结节状或细小颗粒状，隆起处粘膜色泽灰暗并与一般充血水肿的粘膜不同，溃疡周围粘膜皱襞集中时有粘膜突然中断现象。

n 胃息肉主要有增生性息肉和腺瘤性息肉。

增生性息肉极少癌变，而腺瘤性胃息肉癌变率为22-50%。

广基、绒毛状、直径>2cm的腺瘤性息肉更容易癌变

早期胃癌的内镜诊断

——胃镜检查漏诊早期胃癌的常见原因

n 未按要求对胃的各个部分进行有顺序的逐一全面的检查。

比如，胃镜到达胃窦部，注意力集中在幽门和胃角，而忽略了胃窦体大弯的病变

n 发现一处病变后就终止检查，从而将其他部位病变遗漏。

例如，检查中发现胃异位胰腺后而未继续对胃的其他部位进行仔细认真检查，从而将同时存在的早期胃癌遗漏。

再如，发现一处有癌灶后而未继续对胃的其他部位进行仔细认真检查，从而导致多灶性胃癌未能及时明确诊断

早期胃癌的内镜诊断

——胃镜检查漏诊早期胃癌的常见原因

n 胃腔内注气量不恰当：

注气太少则胃壁皱缩，不利于病变的观察，尤其是胃底体大弯的癌灶容易被粗大的胃体粘膜皱襞所遮盖；注气太多会使粘膜过度伸展，使微小隆起性病变展平而不易被发现，使粘膜颜色发白而影响微小病变色泽对比观察，使患者不能耐受、不配合而影响病变的观察

n 没有采用特殊的操作方法：

在镜体进入贲门胃底后未行正规“小回旋”或者“大回旋”反转检查，加之胃底大量粘液及潴留液的掩盖，容易漏诊贲门胃底部的病灶

早期胃癌的内镜诊断

——积极正确的活检病理检查

n 据文献报道，在内镜下肉眼诊断为良性病变的995例中，通过活检证实为癌的有5.0%，其中含癌率较高的诊断为胃良性溃疡和糜烂性胃炎。

另一方面，在病理证实为早期癌的病例中，术前首次内镜检查，活检阳性率为92.0-99.0%。

因此，内镜下肉眼能否诊断为早期胃癌虽然重要，但更重要的是能够识别胃粘膜微小的异常如点状隆起、凹陷、糜烂、溃疡和色泽改变，不主观臆断，重视胃粘膜活检。

早期胃癌的内镜诊断

——积极正确的活检病理检查

n 活检前应吸净该处的粘液、将病变调节到视野的中央、镜头与病变距离适中、活检钳尽量与病灶垂直、活检钳一般伸出2cm左右。

n 活检时应准确钳取并注意顺序，特别重视首块活检，以免因血液遮盖而影响再次活检的目标。

n 隆起性病变应首先在其顶端中心采取活检，凹陷性病变应首先在其内侧边缘（骑跨边缘）采取，而在恶性溃疡底部的岛状隆起或者瘢痕处活检阳性率也高。

早期胃癌的内镜诊断

——积极正确的活检病理检查

n 活检要有一定深度（即活检块要大），对皮革胃癌可采取“挖洞式”活检法等。

n 每处活检块数应不少于3块，可疑病变处通常要活检6块以上（有研究表明取材块数与与病变检出率呈正相关）。

对于首次内镜检查发现的胃糜烂灶、胃溃疡等病变均应做活检。

临床高度怀疑时应采取多人、多次、多处的活检。

早期胃癌的内镜诊断

——新技术、新方法

n 口服蛋白酶：

病人检查前口服蛋白酶，消化了胃壁表面的粘液层，提高内镜粘膜图像的清晰度。

n 色素胃镜：

又称为染色胃镜，就是将某些色素或者染料（靛青脂、美蓝、刚果红等）配制成一定的溶液喷洒到胃粘膜表面，可以衬托和勾画出胃粘膜的微细形态学变化来提高早期胃癌的检出率。

早期胃癌的内镜诊断

——新技术、新方法

n 荧光色谱内镜：

近几年来，出现了能与内镜兼容并能够实现在体“光学活检”的两种内镜成像诊断技术为激光诱发自体荧光（LIAF）和光学相干成像（OCT）

n 新型胃镜 ：

例如高像素、胃镜头端弯曲度增大（可以达230度）、广视角（120度以上）、放大（20-100倍）提高了早期胃癌的诊断。

食道狭窄扩张治疗术 

——适应症和禁忌症

n 适应症：

各种原因导致的食道、贲门狭窄（直径小于12cm）

n 禁忌症：

① 可以外科手术切除的食道贲门癌；② 患者不合作；③ 有严重心肺疾病或极度衰竭；④有 严重的脊柱畸形；⑤有 严重凝血功能障碍；⑥ 化学腐蚀性食道炎两周内；⑦ 疑有食道穿孔；⑧ 狭窄部位位置过高；⑨ 狭窄严重导丝不能够通过；⑩ 合并较大溃疡或者严重食道静脉曲张者

食道狭窄扩张治疗术

 ——术前准备

n 术前要了解病史（食道狭窄的原因、手术或放疗病史）

n X线下钡或碘油造影检查（了解食道狭窄的部位、长度、程度、有无成角、憩室）、内镜活检病理组织学检查（确定是否为肿瘤性狭窄或者肿瘤复发）

食道狭窄扩张治疗术

 ——术前准备

n 向病人及其家属解释扩张的必要性、效果、可能的并发症、术中如何配合并签署手术同意书

n 选择扩张器械和方法：

食道狭窄成角、食道静脉曲张硬化治疗后的狭窄最好选择气囊扩张器；贲门失弛缓症用专门的气囊扩张器（型号分别为3.0cm、3.5cm和4.0cm，压力用26-40kPa）；病变长于6cm的食道狭窄或恶性狭窄选择探条扩张器

食道狭窄扩张治疗术 

——操作注意点

n Savary探条扩张要在胃镜直视下从活检孔导入导丝并通过狭窄段，到达胃窦；

n 拔除胃镜（记录狭窄部位到门齿距离、助手固定好导丝、边送导丝边退胃镜以使导丝位置恒定）；

n 顺导丝插入探条（病人头后仰、探条圆柱部分涂石蜡油、确保探条通过狭窄部、探条通过狭窄部后停留1-3分钟；

n 换探条（确保导丝位置恒定、探条直径由小到大、探条直径达12mm、不要超过14mm以防术后出现反流性食道炎和吸入性肺炎）；

n 结束扩张后再次胃镜检查（了解扩张程度和局部出血情况）；

食道狭窄扩张治疗术 

——操作注意点

n 气囊或水囊扩张器外形为柱状，用辐射状压力而非纵向压力来产生扩张效果。

扩张时在内镜直视下进行，在使用过程中需要充气或充水 。

操作相对安全、简单，但费用高。

n 术后半小时后进食并使用制酸药物和促胃肠动力药；酌情3-10天后再次行扩张术。

n 对于顽固性良性狭窄扩张后可在内镜直视下于原狭窄处粘膜下四周注射醋酸去炎松4-6点，每点2mg / 0.4ml。

常用扩张器

贲门失弛缓症气囊扩张术过程

食道狭窄扩张治疗术

 ——并发症

n 穿孔：

为常见的严重并发症，总发生率为0.1%-0.6%。

是由于扩张力度不适宜或导丝探条偏离食道腔所致。

患者可出现严重胸痛、颈部或前胸出现皮下气肿、X线检查可发现纵隔气体、30%复方泛影葡胺造影可发现造影剂食道外溢。

n 纵隔及胸腔感染：

多数由穿孔引起

n 出血：

为粘膜撕裂所导致，多数不严重

n 胃食道反流、吸入性肺炎

n 狭窄复发：

食道蹼一般1次治愈；瘢痕性狭窄一般1-3次扩张后能够治愈；腐蚀性食道炎效果不太理想；癌性狭窄治疗为姑息性暂时的治疗

食道狭窄支架置入术

 ——适应症和禁忌症

n 适应症：

①恶性性狭窄：

无法进行手术的晚期食道癌、高龄或者全身情况不允许手术的食道癌、手术后吻合口复发的食道癌、癌性食道-气道瘘；②多次扩张后疗效差的食道良性狭窄。

n 禁忌症：

①重要脏器功能障碍不能够耐受治疗或不愿意治疗；②高位食道狭窄（距离食道上括约肌4cm内）；③狭窄过长；④狭窄严重而导丝无法通过狭窄段；⑤非绕周性肿瘤生长而支架固定差；⑥肿瘤坏死组织过多支架固定困难；⑦肿瘤局部有大出血；⑧肿瘤已经浸润压迫胸主动脉。

食道狭窄支架置入术

 ——注意事项

n 术前常规上胃肠造影、检查血常规、凝血三项。

估计不能很好合作的患者可以术前15分钟注射安定10mg、654-2 10mg、杜冷丁50mg

n 术前首先进行扩张，经过1-4次扩张后使狭窄段直径达到14mm左右

n 通常选择的支架直径应该大于最后1次扩张直径1cm

n 根据术前检查的狭窄的长度选择合适的支架长度的支架，以保证张开后的支架能够超过狭窄段上下各1-2cm

食道狭窄支架置入术

 ——注意事项

n 带膜支架适用于癌性狭窄和癌性食道-气管瘘的患者

n 防反流支架（下端装有抗反流膜）适用于病变累及贲门者

n 记忆合金支架术前需放置于0℃冰水中，支架置入后口服或者注入40℃的温热稀钡或热水使支架快速复原，完全扩张需1-2天；支架位置不当时，可喷洒冰盐水，然后用鼠咬钳夹住支架两端丝线进行调整

n 术后勿食高纤维食物和冰冻食物，进餐时尽量坐直，睡觉时抬高床头5-10cm，术后使用3-5天抗菌素。

食道支架

食道癌狭窄金属支架置入前后的图像

食道狭窄支架置入术

 ——并发症及临床评价

n 并发症：

早期有穿孔、纵隔及胸腔感染、吸入性肺炎、出血、咽部异物感、胸部疼痛、支架未完全张开、支架位置欠妥、支架移位及脱落。

晚期有食物嵌顿、支架侵袭并移位入食道壁及纵膈组织、肿瘤长入而狭窄复发等

n 临床评价：

操作简单、创伤小、能够有效地改善吞吐困难，较单纯扩张维持时间长。

但价格昂贵、31%会出现较严重的并发症、恶性狭窄常因肿瘤长入而狭窄复发、良性狭窄多数用扩张术已能解决吞咽困难问题而不用放置支架、金属支架取出困难。

内镜下注射A型肉毒素治疗贲门失弛缓

 ——适应症和禁忌症

n 适应症：

强力型贲门失弛缓（有强烈的食道收缩和胸痛、吞咽时有反复的高振幅波、食道体部压力超过5.3kPa）；扩张治疗并发症发生率高的患者（年龄超过50岁、严重营养不良、扩张曾经并发穿孔、伴有膈上食道憩室）；扩张治疗失败；括约肌切开术失败。

n 禁忌症：

有胃镜检查禁忌症；过敏体质；继发性贲门失弛缓，如神经肌肉疾病引起的食道硬化或者痉挛、贲门癌等，绝大多数对此治疗无效。

内镜下注射A型肉毒素治疗贲门失弛缓

     ——注意事项

n 术前准备：

 基本同胃镜检查，但术前 3天内应行食道压力检测、禁用松弛肌肉的药物和氨基甙类抗菌素

n 将1支A型肉毒素（兰州生物制品研究所生产，100单位/支，-5℃-20℃低温保存）1支用生理盐水稀释至4-5ml，内镜直视下于齿状线上缘3、6、9、12点四点处分别注射1ml（出针长度5mm，也可以用超声胃镜测定食道各层厚度而调节出针长度；出针注射时助手应固定镜身以防止镜身“外弹”而影响注射深度，如深度确实已经达肌层，推药时会稍有“阻力”感）

n 术后嘱病人服抗酸药物1周。

一周后复查食道压力以观察疗效。

内镜下注射A型肉毒素治疗贲门失弛缓症

——过程

内镜下注射A型肉毒素治疗贲门失弛缓

——临床评价

n 该治疗基本无并发症，少数病人在治疗后稍有胸骨后不适，多数三天内症状消失。

n 肉毒素A是厌氧的梭状芽胞肉毒杆菌产生的蛋白质，它通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱而使肌肉松弛。

注射肉毒素3个月后人体产生抗体，肉毒毒素的生物效应维持半年左右。

因此，对复发的病人不主张3个月内重复注射，多数学者推荐6个月以后再重复治疗。

n 单次治疗90%有效，有近2/3病人能够不复发维持1年，初治后疗效维持时间平均15个月。

复发病人再次注射治疗60%仍然有效，再次注射又能够维持10个月左右。

治疗失败或早期复发的原因可能是注射针末达到或只部分达到LES。

胃食道反流病胃镜下胃内折叠缝合术

——概述、适应症

n 概述：

胃内折叠缝合术（Endoluminal Gastroplication,ELGP）是将内镜和缝合装置经口送入胃的上部，将粘膜打折缝合，使松弛的食道下括约肌收缩，防止胃反流。

n 适应症：

烧心症状≥3-5次/周，胃酸或食物反流≥3-5次/周，并发反流性食道炎1-3级，药物治疗后反复发作或无法停药的胃食道反流病（包括部分胃或食道切除术后的胃食道反流病）。

胃食道反流病胃镜下胃内折叠缝合术

——禁忌症

n 有胃镜检查禁忌（包括有心、肺等重要脏器的严重疾病，不能够耐受手术和麻醉）；

n 严重凝血功能障碍；

n 呼吸道不通畅如急性上呼吸道感染、气管狭窄等；

n 过度肥胖、颈部过短、舌过大、口咽部畸形无法放置套管；

n 裂孔疝很大且疝无法复位者（长度大于3.5cm的食道裂孔疝）；

n 4级反流性食道炎；

n 食道胃静脉曲张；

n 贲门部肿瘤或者炎性狭窄

胃食道反流病胃镜下胃内折叠缝合术

——术前准备

n 常规化验血型、凝血功能

n 术前禁食6小时,签署手术同意书

n 器械准备：

两条特制富士450HR或奥林巴斯240电子胃镜，巴德缝合器、手柄和食道套管，负压吸引器，监护及吸氧设备，止血钳、剪刀、纱布、润滑剂，剪线钳等；

n 镇静或麻醉 ：

由麻醉医师实施麻醉，清醒麻醉剂可选用咪唑安定或安定加阿托品等，静脉麻醉剂可选用异丙酚、芬太尼等。

胃食道反流病胃镜下胃内折叠缝合术

——操作注意点

n 常规内镜检查并设计预折叠方案：

根据食道裂口大小等选择环行或纵行折叠缝合方式。

纵行折叠即沿小弯侧进行缝合折襞，一般选择齿状线下小弯侧3cm内折叠2-3个褶；环行折叠即沿贲门四周进行折襞，一般选择齿状线下约1cm内沿贲门折叠2-3个褶；

n 放置食道套管（内径15.5mm，外径19.7mm，长度30cm）；沿套管用胃镜推进巴德缝合器（装在胃镜前端）

胃食道反流病胃镜下胃内折叠缝合术

——操作注意点

n 真空抽吸吸引组织进入缝合腔；推动手柄，推送导丝从针鞘中推进，将带有逢线的针头和缝线一起穿过吸引的组织

n 关闭真空抽吸，撤回手柄，放开组织，针头留在远端的缝合头帽中，内镜拉着缝线退出患者体外，完成第1针穿刺。

类似操作完成第2、3针穿刺，两针距离一般2厘米左右

n 2-3针完成后, 用装有缝合锁的打