重症患者营养支持技术.ppt

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重症患者营养支持技术重症患者营养支持技术营养支持技术概论及基础肠内营养肠外营养营养状况的评定方法营养状况的评定方法n营营养养评评定定：

是是指指临临床床营营养养专专业业人人员员通通过过膳膳食食调调查查、人人体体组组成成测测定定、人人体体测测量量、生生化化检检查查、临临床床检检查查及及复复合合型型营营养养评评定定等等手手段段，对对患患者者的的营营养养代代谢谢和和机机体体机机能能等等进进行行全全面面检检查查和和评评估估，以以确定是否存在营养不良及其类型及程度。

确定是否存在营养不良及其类型及程度。

评定方法评定方法BMI评定标准评定标准等级等级BMI值值肥胖肥胖3级级肥胖肥胖2级级肥胖肥胖1级级正常值正常值蛋白质蛋白质-热量营养不良热量营养不良1级级蛋白质蛋白质-热量营养不良热量营养不良2级级蛋白质蛋白质-热量营养不良热量营养不良3级级403040253018.5251718.5161716营养不良的类型n广义的营养不良（Malnutrition）应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面；狭义的营养不良是指因摄食不足、需要量增加、损失过多或体内利用过程障碍所造成的一种营养缺乏状况。

日常生活中所说的营养不良多指狭义的营养不良。

类型n消瘦型营养不良n水肿型营养不良n混合型营养不良营养不良对重症患者的影响n据统计，营养不良重症患者并发症的发生率是营养正常者的20倍，其住院时间、住院费用及病死率均较营养正常者增加。

营养不良对重症患者的影响主要表现在降低机体免疫力、减慢创伤愈合速度、降低患者对失血的耐受力以及影响肠道功能等几个方面。

营养不良对重症患者的影响n降低机体免疫力降低机体免疫力淋巴组织受抑制细胞免疫功能受损免疫球蛋白和抗体减少补体合成速率降低调理作用、吞噬和杀菌能力减低溶菌酶活性降低铁结合蛋白浓度降低营养不良对重症患者的影响n减慢创伤愈合速度n降低患者对失血的耐受力n影响肠道功能n导致器官功能障碍重症患者营养需要量n不同的性别、年龄、体型、活动状态和生活状态的人，其对营养素的需求存在着差异；在同一性别、年龄和状态的不同个体之间，也会存在着若干差异，因为机体之间不仅可以存在着代谢过程的差异，同时机体对外界环境也有不同程度的适应能力等。

重症患者营养需要量n1.热量成人210252kJ/kgd儿童630kJ/kgd。

n2.蛋白质成人23g/kgd,儿童68g/kgd,保证优质蛋白质占70%左右。

n3.脂肪脂肪含量不应超过总热量的30%,最好用人体必需的不饱和脂肪酸。

n4.碳水化合物碳水化物每日应在400600g之间（包括静脉滴注的葡萄糖）。

营养治疗在重症监护中的应用n危重患者通过营养支持，可以获得较多的能量、蛋白质和多种营养素，促进损伤组织修复和全身状况改善，降低病死率，提高抢救成功率。

营养治疗在重症监护中的应用n改善营养状况n减少胃肠液分泌n促进肠粘膜增殖n保护肠粘膜屏障n参与免疫调节n促进组织愈合营养支持的方法n肠内营养n肠外营养肠内营养n肠内营养（EnteralNutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。

意义n肠内营养具有符合生理特点、能进胃肠道功能及保护其结构完整、预防细菌易位、促进患者恢复、价廉、安全等优点。

意义n促进胃肠道功能及保护其结构完整n预防细菌易位n促进患者恢复n经济实用适应证n胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。

（不能经口摄食经口摄食不足经口摄食禁忌）n胃肠道功能不良者n胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良禁忌证n顽固性呕吐、严重腹泻、肠道功能衰竭、完全性肠梗阻或肠道缺血等机体处于严重应激状态，致使肠道无法正常吸收营养物质的患者。

n引流量500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染患者。

n循环性休克或胃肠道出血的患者。

n病情进展不适合行肠内营养治疗的患者。

肠内营养制剂n为适合机体代谢的需要，肠内营养制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。

肠内营养制剂n整蛋白型（非要素型）制剂n氨基酸和短肽型（要素型）制剂n组件式肠内营养制剂肠内营养制剂n每一类型肠内营养制剂又可分为平衡型（即通用制剂）和疾病特异型。

疾病特异型的肠内营养制剂，目前已有糖尿病型、肿瘤病型、免疫加强型、肺疾病型和烧伤型肠内营养制剂，还有适用于儿童遗传代谢性疾病的多种特异型肠内营养制剂等。

输注途径n肠内营养的途径有口服和经导管输入两种。

其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃、空肠造瘘管等。

输注途径n鼻胃管n鼻十二指肠管和鼻空肠管n胃造瘘管n空肠造瘘管肠内营养的实施n肠内营养的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。

要调整好三个“度”。

n浓度n速度n温度肠内营养的并发症及处理n吸入性肺炎n饲管堵塞n胃肠道并发症n代谢方面的异常肠内营养的护理n妥善固定喂养管n保持导管通畅n合理给药n控制营养液温度n卧位选择n营养液的使用n各种营养代谢的监测n口腔护理n心理护理肠外营养n肠外营养（ParenteralNutrition，PN）是指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。

当患者禁食，所有营养物质均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）。

适应证n胃肠道梗阻n胃肠道吸收功能障碍n大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植患者n严重营养不良伴胃肠功能障碍（35日可恢复者无须PN）n严重的分解代谢状态，57日内无法利用胃肠道者适应证n大手术创伤和复合性外伤，57日内胃肠道无法利用者n严重肠瘘n妊娠剧吐或神经性厌食n呼吸窘迫综合征n入院后710日内不能建立充足的肠内营养禁忌证n无治疗价值、无复活希望者。

n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。

n胃肠道功能正常或能肠内营养者。

n短期肠外营养预计时间小于5日者。

n原发病需急诊手术者。

n肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。

肠外营养制剂n葡萄糖n脂肪n氨基酸n维生素n电解质与微量元素n生长激素n营养物质肠外营养制剂n营养制剂质量要求肠外营养制剂比普通输液制剂有更高的质量要求n肠外营养制剂pH值7.357.45n适当的渗透压280-320mosm/Ln必须无菌、无热源n微粒异物最大直径应不超过10umn无毒性、相容性、稳定性良好、使用方便、安全输注方法n持续输注法指将一日的营养液在24小时内均匀输入n循环输注法指将一日的营养液在1218小时内输注，其余时间可恢复活动。

此种方法可以改善患者的生活质量，在临床广泛应用输注途径n经外周静脉的肠外营养途径n经中心静脉的肠外营养途径输注静脉中心静脉周围静脉投予时间长期短期投予能量能够给予高热量有限度导管的插入需要熟练技术和无菌条件容易，需有丰富的可利用周围静脉对活动的限制比较自由需要固定四肢，限制走动导管相关并发症气胸，血栓形成，败血症血管痛，血栓性静脉炎，频繁的穿刺代谢性并发症高血糖，渗透性利尿过多的水分输入，高血脂症不同静脉营养途径的比较肠外营养的并发症及防治n与深静脉导管有关的并发症n感染性并发症n代谢性并发症肠外营养的护理n根据计划应用持续输注或循环输注n使用周围静脉输注时应每24小时更换输注部位n行中心静脉输注时应严格无菌操作规程；输注时要严密观察患者的生命体征与局部情况，有条件者可使用输液泵肠外营养的护理n行持续输注者，应每日更换输液管道n在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更换消毒敷料1次；发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作细菌培养n定期进行残液培养，定期查血糖、肝肾功能、体重等，及时评价输注效果营养支持途径的选择选择原则选择原则n需较长时间营养支持者应设法EN，EN不能满足患者营养需要时可用PN补充。

n经周围静脉营养（PPN）与经中心静脉营养（CPN）之间优先选用PPN；营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用CPN。

n行PN者，在患者胃肠功能有所恢复后，如有排气或肠鸣音时，早期行EN。

n急性期肠瘘及短肠综合征患者，经口或经EN无法达到营养需要量时，应予PN。

n不耐受EN的炎性肠病患者，应采用PN。

营养支持途径的选择选择依据选择依据n患者的病情n胃肠道功能n有无肠外营养支持的禁忌证n患者自身的血管条件案例分析及讨论n曾XX，女，74岁，2000年1月因颅内肿瘤手术后昏迷不醒，呈植物生存状态，经气管切开给氧，留置胃管与导尿管。

八年来一直采用肠内营养支持，遵医嘱给予：

1.匀浆饮食：

180mlq3h；2.牛奶50g+温开水150mlbid；3.温开水100mltid。

案例分析及讨论n营养评估：

1.体重指数（BMI）：

25（体重60KG/身高1.55M2）。

2.皮褶厚度：

三头肌皮褶厚度16MM3.上臂肌围（AMC）：

23CM4.生化指标：

血清总蛋白72G/L，清蛋白42G/L，球蛋白26G/L，血红蛋白128G/L案例分析及讨论n该患者进行肠内营养支持时有可能出现哪些并发症？

该如何进行处理？

n该患者进行肠内营养支持时我们该如何护理来预防并发症的发生？