石学银促进术后康复的麻醉管理专家共识解读.pptx

石学银促进术后康复的麻醉管理专家共识解读.pptx

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促促进术进术后康复的麻醉管理后康复的麻醉管理专专家共家共识识解解读读上海交通大学医学院附属新上海交通大学医学院附属新华华医院医院石学石学银银主要内容主要内容2.共共识识的整体框架的整体框架1.背景背景3.共共识识的主要内容解的主要内容解读读HenrikKehlet教授与1997年提出发表文章Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation（多模式方法控制术后病生和康复），首次提出了ERAS概念哥本哈根大学HenrikKehlet教教授授于1997年提出ERAS（加速康复外科）概念，其本人被誉为“加速康复外科加速康复外科”之父之父KehletH.BrJAnaesth.1997;78:

606-617加速康复外科概念的提出加速康复外科概念的提出3加速康复外科的加速康复外科的发发展史展史李幼生.实用临床医药杂志.2007;11（09）:

1-3现现今今2001年年20世世纪纪90年代年代20世世纪纪70年代年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而来，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。

国内描述为“绿色通道”“FastTrackSurgery,FTS”的概念，国外也有称之为“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“FastTrackSurgery”，目的在于加速手术患者的康复4加速康复外科加速康复外科产产生的原因生的原因手手术术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延延迟迟康康复复术术后后恢恢复复需需要要多多层层面的干面的干预预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322（7284）:

473-476加加速速康康复复外科外科加速康加速康复复5麻醉管理是麻醉管理是ERAS的重要的重要组组成部分成部分CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77

（2）227-30.修定手术方案麻醉和镇痛降低手术应激加速康复方加速康复方法法降低手术应激早期营养患者教育护理人员教育在在ERAS中，麻醉管理的作用中，麻醉管理的作用发发生生转变转变提供最佳手提供最佳手术术条件条件最小化疼痛最小化疼痛保障保障围围麻醉期患者生命安全麻醉期患者生命安全转变转变确保患者的合并疾病得到最确保患者的合并疾病得到最佳佳处处理理促促进术进术后患者康复后患者康复转变转变促促进进康复的麻醉管理康复的麻醉管理强强调调麻醉科医生在麻醉科医生在围术围术期所起的作期所起的作用用降低手降低手术伤术伤害性刺激反害性刺激反应应，维维持重要器官功能，最小化不良持重要器官功能，最小化不良反反应应（如疼痛、如疼痛、恶恶心和呕吐等心和呕吐等）减少并减少并发发症，提高康复症，提高康复质质量，从而量，从而缩缩短住院短住院时间时间，减少住院，减少住院费费用，提高患者用，提高患者满满意度意度目的目的促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148促促进术进术后康复的麻醉管理共后康复的麻醉管理共识识定稿会定稿会2014年年7月月2014年年12月月2015年年3月月促促进术进术后康复的麻醉管理后康复的麻醉管理专专家共家共识识专专家家组组成成员员执执笔人：

石学笔人：

石学银银、俞卫锋俞卫锋；参与者：

于布参与者：

于布为为、王国林、方向明、王国林、方向明、邓邓小明小明、左明章、刘左明章、刘进进、米、米卫东卫东、李天佐、李、李天佐、李伟伟彦彦、严严敏、敏、陆陆智杰、智杰、邹邹最、最、郑郑宏、姚尚宏、姚尚龙龙、郭、郭曲曲练练、黄文起、黄宇光、薛黄文起、黄宇光、薛张纲张纲（以姓氏笔画以姓氏笔画为为序序）促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148主要内容主要内容2.共共识识的整体框架的整体框架1.背景背景3.共共识识的主要内容解的主要内容解读读共共识识的整体框架的整体框架促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148术术前前评评估估、优优化与宣化与宣教教术术前准前准备备麻醉前用麻醉前用药药术术前前进进食禁食禁饮时间饮时间麻醉管麻醉管理理麻醉方式麻醉方式麻醉麻醉监测监测术术中保温中保温血糖控制血糖控制术术后管后管理理术术后后评评估估优优化化疼痛管理疼痛管理并并发发症症预预防防促促进进手手术术康复的麻醉管理主要内康复的麻醉管理主要内容容主要内容主要内容2.共共识识的整体框架的整体框架1.背景背景3.共共识识的主要内容解的主要内容解读读（一一）术术前前评评估、估、优优化与宣化与宣教教术术前前评评估和估和优优化化全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查：

至少包括气道以及心肺功能至少包括气道以及心肺功能评评估估术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；适当的其他咨询贫贫血情况血情况：

当Hb降低至70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化术术后感染可能后感染可能：

推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素疼痛情况疼痛情况：

术前疼痛评估，对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗凝血功能：

凝血功能：

预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生术术前前评评估估内内容容术术前前优优化化内内容容促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148术术前宣教前宣教术术前宣教前宣教ERAS得以得以顺顺利利实实施的首要步施的首要步骤骤可能采用的麻醉方可能采用的麻醉方式式麻醉中可能出麻醉中可能出现现的相关并的相关并发发症以及解决方症以及解决方案案术术后的后的镇镇痛策痛策略略康复各康复各阶阶段可能出段可能出现现的的问题问题以及以及应对应对策策略略围术围术期患者及家属如何配合医期患者及家属如何配合医疗护疗护理工作以促理工作以促进进患者患者术术后康后康复复促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148（二二）术术前准前准备备麻醉前用麻醉前用药药控制控制应应激、激、缓缓解焦解焦虑虑、维维持持术术中血流中血流动动力学力学稳稳定、减少定、减少术术后不良反后不良反应应主要目主要目的的主要用主要用药药作用作用2受体激动剂可减少阿片类药物应用受体阻滞剂减少术后并发症的发生，加速患者康复NSAIDs（非甾体抗炎药）*抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性镇痛的作用*应应避免使用抑制血小板聚集、增加手避免使用抑制血小板聚集、增加手术术出血出血风险风险的的NSAIDs药药物物促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148择择期手期手术术患患者者应术前至少2天（争取1周）起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步上调剂量（围术期的目标心率为60-80次/min，同时收缩压100mmHg）。

术后应继续使用非心非心脏脏手手术术的患的患者者围术期起始不常规进行受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益风险后，根据个体化原则做出临床决定冠心病患者或有明确心肌缺血冠心病患者或有明确心肌缺血证证据的高危患据的高危患者者在择期血管手术前可根据血压和心率使用受体阻滞剂，并注意剂量的调整正在使用的患正在使用的患者者因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用受体阻滞剂的患者，围术期应该继续使用受体阻滞剂促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148受体阻滞受体阻滞剂剂使用需使用需谨谨慎慎推荐推荐术术前使用可快速透前使用可快速透过过血血脑脑屏障的屏障的NSAIDs药药物物促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148可可快速透快速透过过血血脑脑屏障屏障的的NSAIDs药药物物X中枢敏中枢敏化化抑制抑制X外周敏外周敏化化降低降低术术中中应应激和炎症反激和炎症反应应预预防性防性镇镇痛痛术术后疼痛的后疼痛的发发生包括中枢敏化和外周敏化生包括中枢敏化和外周敏化外周神外周神经经元元疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.刺激刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感知感觉到疼痛1.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63（10）:

1979-84中枢敏中枢敏化化脊髓背角背根神经节外周敏外周敏化化Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：

循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手手术创伤带术创伤带来的不来的不仅仅是疼痛是疼痛，还还有炎症和有炎症和应应激反激反应应21炎症炎症应应激激血管血管P物物质质脊髓脊髓背根神背根神经经节节有害信有害信号号有害信有害信号号前列腺前列腺素素K+P物物质质肥大肥大细细胞胞促促进肿进肿胀胀缓缓激激肽肽组组胺胺选择选择性性COX-2帕瑞昔布可快速透帕瑞昔布可快速透过过血血脑脑屏屏障障22静脉静脉单单次注射帕瑞昔布次注射帕瑞昔布40mg后，后，15分分钟钟后在后在脑脑脊液中脊液中检测检测到其活性成分伐地昔布到其活性成分伐地昔布MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83（3）:

430-5.脑脊液伐地昔布浓度（ng/ml）15时间（min）一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况非非选择选择性性NSAIDs（氟比洛芬氟比洛芬酯酯、酮酮咯酸等咯酸等）通通过过血血脑脑屏障的能力有屏障的能力有限限23ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23（5）:

873-881.布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的12%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在脑组织中浓度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低（血浆浓度的15%）应应避免使用抑制血小板聚集、增加手避免使用抑制血小板聚集、增加手术术出血出血风风险险的的NSAIDs药药物物促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148NiemiTT,etal.ActaAnaesthesiolScand.1997Nov;41（10）:

1353-8非非选择选择性性NSAIDs减少减少血血栓素栓素A2生成生成抑制血小板聚抑制血小板聚集集增加出血增加出血风风险险非非选择选择性性NSAIDs抑制血小板作抑制血小板作用用非非选择选择性性NSAIDs增加增加术术后出血后出血风险风险EliaN,etal.Anesthesiology.2005.103:

1296-130425一项荟萃分析纳入52项RCT研究，以分析非阿片类药物在多模式镇痛中的作用。

其中9项研究关注了非选择性NSAIDs引起出血的情况，纳入分析的非选择性NSAIDs包括酮咯酸、双氯芬酸及酮洛芬等一项荟萃分析表明，非非选择选择性性NSAIDs增加增加术术后出血后出血风险风险，OR4.54（95%CI,1.5413.42）非非选择选择性性NSAIDs增加增加严严重出血重出血（指需要手术止血、输血或其他研究者定义的严重出血的情况）的的风险风险，OR6.08（95%CI,1.3327.9）而使用选择选择性性COX-2抑制抑制剂剂的研究（14项）未出未出现现相关的外科出血并相关的外科出血并发发症症帕瑞昔布不影响血小板聚集帕瑞昔布不影响血小板聚集及出血及出血时间时间RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21（7）:

465-476自基自基线变线变化化：

*P0.001vs.酮酮咯酸咯酸组组；*P0.001vs.安慰安慰剂剂组组出血出血时间时间（s）帕瑞昔布帕瑞昔布钠钠40mgbidIV组组（n=15）安慰安慰剂剂组组（n=15）酮酮咯咯酸酸30mgqidIV组组（n=15）200300400500基基线线给药给药前前30min2h4h6h第第8天天*100*P0.05帕瑞昔布帕瑞昔布vs.酮酮咯咯酸酸非老年非老年组组0*仅限辉瑞内部培训使用26术术前禁食禁前禁食禁饮时间饮时间推荐无胃推荐无胃肠动肠动力障碍患者力障碍患者饮饮清液清液（含碳水化合物含碳水化合物，不超不超过过400ml）至至术术前前2-3h，仍推荐，仍推荐术术前前6h起禁起禁食食固体食固体食物物进食高碳水化合物的作用减减轻轻焦焦虑虑、饥饿饥饿和口渴的感和口渴的感觉觉减弱减弱术术后胰后胰岛岛素抵素抵抗抗减少减少术术后氮和蛋白后氮和蛋白质损质损失失维维持肌力加速患者康持肌力加速患者康复复促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148（三三）麻醉管麻醉管理理麻醉方式管理：

局部麻醉麻醉方式管理：

局部麻醉术中联合区域阻滞硬膜外阻滞联合切口局部浸润麻醉局部麻醉分局部麻醉分类类对于开放手开放手术术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞胸段硬膜外阻滞；然而对于腹腔腹腔镜镜手手术术，推荐蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA，替代硬膜外阻滞快通道外科中快通道外科中应应用局部浸用局部浸润润麻醉麻醉联联合合监测监测麻醉或麻醉或镇镇静静，可能为加速患者术后恢复，以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148麻醉方式管理：

全身麻醉麻醉方式管理：

全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中知晓静脉注射丙泊酚是快通道麻醉静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导诱导的最佳的最佳选择选择吸入麻醉药：

地氟醚、七氟醚和氧化亚氮短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复短效肌松药（如米库氯铵）和中效肌松药（如罗库溴铵和顺式阿曲库铵）均可用于短时间或长时间的快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148麻醉方式管理：

麻醉方式管理：

监测监测麻醉麻醉（MAC）指麻醉科医生参参与与局局麻麻患患者者的的监监测测和和（或或）对对行行诊诊断断性性或或治治疗疗性性操操作作的的患患者者使使用用镇镇静静、镇镇痛痛药药物物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性定定义义方方式式利多卡因（2%）混合罗哌卡因（0.5%）或布比卡因（0.5%）浸浸润润周围神经阻滞的局部麻醉局部麻醉联联合静脉注射合静脉注射小剂量咪达唑仑（1-3mg）和静脉输注丙泊酚（25-100g/kg*min）注注意意过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是MAC患者严重并发症的主要原因术中需保持警惕，确保上呼吸道通保持警惕，确保上呼吸道通畅畅，防止呼吸系统并发症。

促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148心电图血压心率脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温麻醉麻醉监测监测管理管理常常规监规监测测作作用用：

最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复监监测测方方式式：

吸入麻醉监监测测呼呼吸吸末末麻麻醉醉药药浓浓度度；静脉麻醉采用采用脑电脑电双双频频指数指数（BIS）监测监测麻醉深麻醉深度度麻醉深度麻醉深度监监测测促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148液体管理液体管理液体管理液体管理是是麻醉管理中麻醉管理中的的重要重要组组成部成部分分低血容量补液过多重要脏器低灌注，引发并发症肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症根据容量监测指标如每搏量变异度（SVV）、动脉脉压变异度（PPV）等进行目目标导标导向容量治向容量治疗疗可适当加入人工胶体适当加入人工胶体维持血流动力学稳定严格把握输血指征，尽量避免异体避免异体输输血血与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148术术中保温中保温术中低体温是指机体中心温度机体中心温度36，术中低体温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致低体温可导致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制及药物代谢异常等术术中低体温的定中低体温的定义义及危及危害害预预防防术术中低体温的方中低体温的方法法术术前保温：

前保温：

预防围术期低体温最有效的办法术术中保温中保温：

保持温暖环境；加热毯；加热床垫；静脉输入液体加温；体腔冲洗液加温促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148血糖控制血糖控制血糖控血糖控制制血糖过低血糖过高增加认知功能障碍及脑死亡风险增加术后感染的几率控制目控制目标标不建议过于严格控制血糖，术中和术后血糖控制在140-180mg/dl（7.8-10.0mmol/L）较合适术后ICU住院时间3天的危重患者，推荐目标血糖150mg/dl（8.4mmol/L）脑脑血管疾病血管疾病的患者难以耐受100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平，可放放宽宽至至214mg/dl（12.0mmol/L）整形手整形手术术建议目标血糖适当降低，控制在108-144mg/dl（6.0-8.0mmol/L），以降低术后伤口感染的发生率促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148（四四）术术后管后管理理术术后后评评估估优优化化认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平术术后肺功能的后肺功能的优优化至关重要：

化至关重要：

阿片类药物导致严重抑制呼吸时，可应用拮抗剂进行治疗限制性液体治疗可能防止肺水肿肺功能异常导致低氧血症可通过以下方式进行优化处理：

支持呼吸、循环功能；保持气道通畅；纠正存在的低氧状态，如：

氧疗等术术后后认认知功能知功能评评估及早期有效的估及早期有效的处处理，理，对对于防止不良事件于防止不良事件发发生、患者早日康生、患者早日康复出院有重要意复出院有重要意义义监测监测凝血功能有助于凝血功能有助于评评价其恢复情况，价其恢复情况，预测预测血栓或者出血的血栓或者出血的发发生生促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

（2）:

141-148术后应对患者以下功能进行评估及优化：

呼吸功能肝肾功能胃肠功能术术后疼痛管理后疼痛管理优优化化是是加速康复的重要加速康复的重要组组成部成部分分Tan,MJ,etal:

CanJAnaesth.2015Feb;62

（2）:

203-218“考考虑虑到到疼疼痛痛所所带带来来的的对对于于病病人人康康复复的的不不利利影影响响，对对于于急急性性术术后后疼疼痛痛进进行行优优化化管管理理是是加加速速康康复的重要复的重要组组成部分成部分”38术术后疼痛管理是后疼痛管理是围围手手术术期全程管理期全程管理围围手手术术期期1.VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:

17-222.RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134（4Suppl2）:

85S-93S预预防防镇镇痛理痛理念念降低降低术术后疼后疼痛痛方案方案预预防性防性镇镇痛痛联联合多模式合多模式镇镇痛痛目目标标最最小小化化术术中中和和术术后后有有害害刺刺激激导导致的敏致的敏化化减少减少镇镇痛痛药药物用物用量量目的目的39预预防性防性镇镇痛和多模式痛和多模式镇镇痛是痛是ERAS中中术术后疼痛管后疼痛管理理常用的两种常用的两种镇镇痛理痛理念念作作用用：

抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求使使用用药药物物：

推荐使用快速透过血脑屏障抑抑制制中中枢枢敏敏化化的的药药物物，包括选择选择性性COX-2抑制抑制剂剂预预防性防性镇镇痛痛作作用用：

联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应相应减低使用使用药药物物：

采用选择选择性性COX-2抑制抑制剂剂、非NASIDs或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药多模式多模式镇镇痛痛促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35

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141-148预预防性防性镇镇痛痛目的和焦点常用药物目的旨在减轻围手术期有害刺激造成的外周和中枢敏化关注焦点手术创伤前应用有效的镇痛药和技术，以以减减轻轻围围手手术术期期有有害害刺刺激激的的影影响响和和术术后后的的炎炎症症反反应应，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求COXIBs最常用的预防性镇痛药物；可以通过血脑屏障而抑制中枢敏化，预防镇痛效果比非选择性NSAIDs更好非选择性NSAIDs和血浆蛋白的结合限制了脑组织对其摄取，故大多数非选择性NSAIDs在脑的分布很少布洛芬稳态时脑组织浓度只有血浆浓度的1-2%。

氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在脑组织的浓度也具有相似的低值1.KatzJCH.LondonHodderArnoldLtd.;London2008.2.VMehta,AJohnston,RCheung,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83（3）:

430-5.3.BajajP,BallaryCC,DongreNA,etal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65（5）:

383-97.4.ParepallyJM,MandulaH,SmithQR.PharmRes.2006May;23（5）:

873-81.5.A.Mannila,J.Rautio,M.Lehtonen,T.Jarvinen,andJ.Savolainen.Eur.J.Pharm.Sci.2005（24）:

101-105.6.J.L.Eriksen,etal.J.Clin.Invest.2003（112）:

440-449.1.KehletH.LangenbecksArchSurg.2011Jun;396（5）:

585-90.2.HoffmannH,KettelhackC.EurSurgRes.2012;49

（1）:

24-34.3.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116

（2）:

248-73.4.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104（6）:

1380-96.5.LassenK,CoolsenMM,SlimK,etal.WorldJSurg.2013Feb;37

（2）:

240-58.6.GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37

（2）:

259-84.7.NygrenJ,ThackerJ,CarliF,etal.WorldJSurg.2013Feb;37

（2）:

285-305.8.CerantolaY,ValerioM,PerssonB,etal.ClinNutr.2013Dec;32（6）:

879-87.多模式多模式镇镇痛痛（MultimodalAnalgesia）镇镇痛痛药药物的物的联联合合应应用用12345阿片类（包括激动药或激