安全资料填写范例.docx

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安全资料填写范例

模板拆除（安全）申请表

2000年4月5日

2000年4月5日

安5-6

单位名称

XX市XX建筑安装工程有限公司

工程名称

XX花苑二期工程3号楼

混凝土浇捣日期

3月25日，3月26日

设计拆模强度

设计强度C35拆模强度

混凝土实际强度

地下室1〜18轴81%,19〜36轴

试块报告编号

2000-519,529

拆除部位

地下室、顶板、墙板、旁板

监护人

XXX,XXX

拆模警戒范围

梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模板

拆除班组

木工班组组长XXX

拆模安全技术措施：

1.进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。

2.工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。

工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。

3.由于混凝土强度未达到100%,按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门窗洞口模板。

4.拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。

拆除门、窗洞口模板时，操作员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。

5.拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。

脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。

6.安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。

7.拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。

不得保留有悬空模板。

拆下的模板要及时清理，堆放整齐。

8.拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。

拆除现浇板底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。

9.模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。

施工部门负责人：

XXX、XXX

编号：

XDH06

申请人：

xxx>xxx

工地审批负责人：

XXX

监理单位核准人：

XXX

模板拆除（安全）申请表

2000年4月16日

2000年4月16日

编号：

XDH07

单位名称

XX市XX建筑安装工程有限公司

工程名称

XX花苑二期工程3号楼

混凝土浇捣日期

4月5日，4月6日

设计拆模强度

设计强度C35拆模强度

混凝土实际强度

一层1〜18轴87%,19〜36轴77%

试块报告编号

2000-547,549

拆除部位

一层、顶板、墙板、旁板

监护人

XXX,XXX

拆模警戒范围

梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模板

拆除班组

木工班组组长XXX

拆模安全技术措施：

1.进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。

2.工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。

工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。

3.由于混凝土强度未达到100%，按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门

窗洞口模板

4.拆除模板一般用长撬棒，人不准站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。

拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。

5.拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。

脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。

6.安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。

7.拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。

拆模必须拆除干净彻底不得保留有悬空模板。

拆下的模板要及时清理，堆放整齐。

8.拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。

拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。

9.模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。

施工部门负责人：

XXX、XXX

5-6

申请人：

xxx>xxx

工地审批负责人：

XXX

监理单位核准人：

XXX

安全检查记录表

一、安全检查记录表：

检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果及时收集入册。

二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。

属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7-1）转入事故隐患评审处理。

三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。

四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。

单位名称

X市泌筑安装工程有限公司工程名称淞苑三期3号楼检查时间2000年2月23日

检查单位

项目部参加部门：

技术科、安全科、综合科、材料科

检查项目

或部位

基础挖土，场容、场貌

参加检查

人员

项目经理XXX，各科室各一人，XXX、XXX、XXX

检查记录：

1.基础周围防护搭设不规范。

2.现场无醒目安全生产宣传标牌。

3•钢筋加工制作棚零乱。

4.现场道路不平。

检查结论及复查意见：

1.基础围护，用钢管做立杆，间距不大于2m，打入地下结实，上下两根横杆，安全网封

闭密实、牢固（由架子班XXX负责一天完成）。

2.现场宣传标识挂放在醒目、合理的位置，高低一致、端正（综合科XXX负责派两人半天完成）。

3.钢筋加工制作棚整理工作；小配件堆放整齐，井井有条，清洁干净（钢筋班长负责派两人天完成）。

4.现场道路垫平、夯实通畅，杂物堆放整齐。

（泥工班XXX负责派10人一天完成）。

以上四条整改完成，经复查符合要求。

检查负责人：

XXX复查人：

技术科：

XXX安全科：

XXX

复查日期：

2000.2.24

单位名称

X市泌筑安装工程有限公司工程名称淞苑三期3号楼检查时间2000年3月14日

检查单位

XX市XX区安监站项目部参加部门：

技术科、安全科、资料员

检查项目

或部位

基础、施工现场、安全资料

参加检查

人员

安监站3人，项目部：

XXX、XXX、XXX、XXX

检查记录：

1.深基础围护未安排位移监控，基坑四周及电梯井坑有积水。

2•作业面临时用电线路混乱。

3.施工现场道路泥泞。

4.堆物杂乱。

5.安全资料缺漏。

检查结论及复查意见：

1.基坑四周设置观察仪器，不间断地对围护设施进行观察（此项工作由技术科XXX负责，一天内安排落实，做好观察记录）。

基坑四周及电梯井坑积水，立刻派人抽水（由泥工组X

XX负责，电工组XXX配合，半天内完成）。

2•临时用电线路按规范要求整治（电工组XXX负责整治一天完成，各使用部门负责保持状态）。

3.泥工班组XXX负责清除道路泥浆（安排5人一天完成）。

4.缺漏的安全资料补齐后送安监站核查（资料员负责一天完成）。

5.物品堆放杂乱，由各自部门整治。

以上五条整改完成，经有关单位、部门复查，符合要求。

检查负责人：

XXX复查人：

技术科：

XXX安全科：

XXX

复查日期：

2000.3.15

单位名称

X市泌筑安装工程有限公司工程名称淞苑三期3号楼检查时间2000年3月20日

检查单位

项目部参加部门：

技术科、安全科、材料科

检查项目

或部位

施工现场

参加检查

人员

项目部XXX，各科室XXX、XXX、XXX

检查记录：

1.现场堆物杂乱。

钢管、钢筋堆场未设标志牌，未架空或上架。

2.生活区用电电线乱拖，未按规定架设。

3.木工机械旁木花堆积，消防设施缺漏。

4.南边道路不畅。

检查结论及复查意见：

1.由钢筋班组负责清理现场钢管、钢筋的堆放，设立标志牌，起重工做好配合工作（钢筋

班长负责派人一天内完成。

）

2.生活区必须规范架设电线，拆除宿舍内乱拖的电线，没收违章家电（由电工班组落实整治，一天前完成）各宿舍长负责保持合格状态。

3.木工棚必须在下班前清理干净，补齐消防设施（由包干人xxx、xxx负责）。

4.清除南边道路障碍物，保持畅通。

以上四条第二天复查，全部整改完成。

检查负责人：

XXX复查人：

技术科：

XXX安全科：

XXX

复查日期：

2000.3.21

单位名称

X市泌筑安装工程有限公司工程名称淞苑三期3号楼检查时间2000年4月10日

检查单位

项目部参加部门：

技术科、安全科、材料科

检查项目

或部位

施工现场

参加检查

人员

项目部XXX，各科室XXX、XXX、XXX、XXX

检查记录：

1•钢筋切断机旁废钢筋太多。

2.电焊机出线松动，地面潮湿。

3.围护安全立网部分有缺口、搭口松开。

4.地下室施工临时扣件式钢管脚手架不规范。

检查结论及复查意见：

1•钢筋加工现场废钢筋上午清理干净，分类归堆（钢筋加工组XXX负责1天完成）。

2.对电焊设备全面检查，发现隐患及时消除（焊工XXX负责，一天完成）。

3.围护网由架子班xxx负责，一天内修好。

4.落地扣件式钢管脚手架由架子班XXX负责一天内整改完成。

以上四条整改完成，经复查符合要求。

检查负责人：

XXX复查人：

技术科：

XXX安全科：

XXX

复查日期：

2000.4.11

单位名称

X市泌筑安装工程有限公司工程名称淞苑三期3号楼检查时间2000年4月30日

检查单位

项目部参加部门：

技术科、安全科、材料科

检查项目

或部位

施工现场

参加检查

人员

项目部、各科室、工种XXX、XXX、XXX、XXX

检查记录：

1.施工便道损坏，现场环境较乱。

2.标准养护室记录不完整，缺页、缺项。

3.部分电箱门不关，防雨措施不到位。

4•钢筋加工棚搭设不规范。

5.二层以下扣件式钢管脚手架拉结太少。

检查结论及复查意见：

1.现场道路东侧段二天内用混凝土修补。

2.养护室记录，由资料员每天做好记录，实事求是。

3.电工每天加强巡视检查，固定电箱门必须关上，移动电箱下班必须收回专人保管（当班电工督促各施工班组负责落实）。

4•钢筋加工棚拆除，重新按标化工地要求搭设，并做好标色，二天内完成（由架子班施工，

钢筋班组配合）。

5•脚手架增加拉结、斜撑，封好立网，补好漏洞（架子班负责一天内完成）。

经检杳：

1、4、5条问题已全部整改。

2、3条问题已责任落实到人。

检查负责人：

XXX复查人：

技术科：

XXX安全科：

XXX

复查日期：

2000.5.1

单位名称

X市泌筑安装工程有限公司工程名称淞苑三期3号楼检查时间2000年5月15日

检查单位

项目部参加部门：

技术科、安全科、材料科

检查项目

或部位

施工现场

参加检查

人员

项目部XXX，各科室、各工种XXX、XXX、XXX

检查记录：

1.施工道路不畅，模板、钢管随意乱堆。

2.电焊机搭铁用钢筋乱拖。

3.附着脚手架正在安装，各工种要协调配合。

4.木工间平刨噪声异常，需停机检修。

5•钢筋加工场物料杂乱。

检查结论及复查意见：

1.派3人清理道路杂物，模板堆放整齐、就位，一天内完成（木工组xxx负责）。

2.通知焊工，今后禁止用钢筋作搭铁，应按操作规程作业。

3.附着脚手架安装过程，项目部应派安全员专职巡察，确保安全，做好各工种协调工作。

4.木工机械必须在停电停机状况下由机修工做好检修工作。

如零件损坏，必须调换，并做好保养工作。

5.工期