医院多重耐药菌感染管理制度.docx

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医院多重耐药菌感染管理制度

文档序号：

XXYY-ZWK-001

文档编号：

ZWK-20XX-001

XXX医院

多重耐药菌感染管理制度

编制科室：

知丁

日期：

年月日

多重耐药菌感染管理制度

1．目的

规范多重耐药菌的管理，防止多重耐药菌引起的医院感染暴发，保障患者安全。

2．范围

医院科室／部门、员工、医学学员、患者、来访者。

3．定义

多重耐药菌：

主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

4．内容

4.1纳入管理的多重耐药菌（MDRO）

4.1.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

4.1.2耐万古霉素肠球菌（VRE）。

4.1.3产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌。

4.1.4耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）。

4.1.5多重耐药／泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。

4.1.6耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）。

4.1.7多重耐药结核分枝杆菌。

4.2MDRO诊断报告

4.2.1责任科室及责任人：

微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班者及临床科室管床医生为报告责任人。

4.2.2微生物室：

4.2.2.1在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室和院感科，并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。

4.2.2.2及时将MDRO（产超广谱β--内酰胺酶（ESBLs）细菌除外）报告给院感科，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。

4.2.3临床科室：

确定为MDRO医院感染病例，应及时网报院感科。

4.2.4微生物室、临床科室及院感科均应建立MDRO报告登记本，已备查阅。

4.3多重耐药菌监测

4.3.1监测人员：

4.3.1.1主管医生：

对可疑或明确有感染者，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药。

多重耐药菌无论是感染或定植均应及时下达接触隔离医嘱，做到早诊断、早隔离、早治疗。

4.3.1.2护士：

4.3.1.2.1要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MDRO的分辨率。

收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，有时也从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。

4.3.1.2.2按医嘱要求在床单元悬挂蓝色接触隔离标识。

接触隔离标识由护理部统一提供。

4.3.2监测对象：

4.3.2.1重点部门：

各类ICU、新生儿科、小婴儿科、血液科病房、呼吸科病房等。

4.3.2.2重点人群：

4.3.2.2.1长期收治在ICU的患者。

4.3.2.2.2接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者。

4.3.2.2.3留置各种管道的患者。

4.3.2.2.4合并慢性基础疾病的患者。

4.3.2.3其他监测人群：

4.3.2.3.1新入院具有感染MRSA、VRE等多重耐药菌诱发因素的重症患者：

宜于当天立即进行细菌学监测，以确定转入前细菌的种类。

4.3.2.3.2如发现大病室或普通监护区患者感染MRSA，宜对邻床的患者和该房间易感患者进行MRSA检测。

4.3.2.3.3从外院转入ICU的患者宜常规检测是否携带有MDRO，对长期住院的患者适时进行MDRO检测。

4.4多重耐药菌抗菌药物合理应用

4.4.1临床医师：

4.4.1.1依据病原学药敏试验的结果合理使用抗菌药物，或在临床药师指导下选择抗菌药物，减少盲目用药。

4.4.1.2按照分级使用权限开处方。

4.4.1.3原则上尽量选用窄谱抗菌药，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

4.4.1.4做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药而产生耐药菌株。

4.4.2护士：

在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。

4.5多重耐药菌流行病学调查

4.5.1院感科：

负责进行MDRO医院感染暴发或疑似暴发的流行病学调查。

4.5.2微生物室：

发现多重耐药菌株（产超广谱β--内酰胺酶（ESBLs除外）病例后12小时内必须报告院感科。

4.5.3医院感染管理专职人员：

4.5.3.1及时了解微生物室MDRO的情况。

4.5.3.2在获得MDRO相关信息后，及时到病房进行MDRO防控措施的落实督导，指导医护人员消毒隔离措施，预防感染的传播。

4.6多重耐药菌消毒隔离措施

4.6.1对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。

4.6.2微生物室在检出MDRO化验单上标注“多重耐药菌”字样。

4.6.3医师电子病历下接触隔离医嘱、护理人员在病人床单元悬挂多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员。

感染控制后及时停止隔离医嘱。

4.6.4尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。

没有条件实施单间隔离时，应实施接触隔离，床间距不小于1米。

4.6.5不宜将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

4.6.6MDRO感染或定植患者隔离期转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施作为交接内容。

4.6.7手卫生：

接触MDRO感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

4.6.8物体表面清洁消毒：

对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。

被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

4.6.9专物专用：

与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4.6.10严格遵守无菌技术操作规程：

特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。

各种插管应每天进行评估，适时撤离。

4.6.11医疗废物处理：

在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

4.6.12个人防护：

医务人员进行床边检查项目时做好防护、手消毒措施；指导探视人员个人防护，避免因探视而感染此种疾病。

4.6.13医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行。

4.6.14院感科去科室检查耐药菌隔离措施落实。

主要防控措施执行不到位者纳入科室月质量考核。

4.6.15常见多重耐药菌的隔离措施便捷表：

知丁

耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌

耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

其它多重耐药菌

患者安置

单间或同种病原同室隔离，无条件时执行床旁隔离。

单间隔离

单间或同种病原同室隔离，无条件时执行床旁隔离。

人员限制

限制，减少人员出入

严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理

限制，减少人员出入

手部卫生

六步洗手法

严格遵循六步洗手法

严格遵循六步洗手法

眼、口、鼻防护

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

应穿一次性隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

仪器设备

用后应清洁、消毒和/或灭菌

专用，用后应清洗与灭菌

用后应清洁、消毒和/或灭菌

物体表面

每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒

终末消毒

床单位消毒

终末消毒

床单位消毒

标本运送

密闭容器运送

密闭容器运送

密闭容器运送

生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后，方可带出

无特殊处理

医疗废物

防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

解除隔离

临床症状好转或治愈

临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性

临床症状好转或治愈

4.7多重耐药菌协作管理

4.7.1临床科室：

4.7.1.1在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，落实多重耐药菌消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。

4.7.1.2对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照《医院感染综合监测操作规程》进行报告。

4.7.1.3如发生医院感染暴发流行时，则按照《医院感染暴发应急处置预案》的要求执行。

4.7.2检验科：

微生物室按照WS/T312-2009《细菌耐药性监测》，至少每半年对全院多重耐药细菌进行统计分析，并向临床通报。

4.7.3院感科：

4.7.3.1负责向医院感染管理委员会报告多重耐药细菌监测情况。

4.7.3.2针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导消毒隔离措施，做好协调工作。

4.7.4药剂科：

应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。

4.7.5科室主任和护长：

负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。

院感科定期检查监督。

4.7.6监督处罚：

对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核中，如造成多重耐药菌医院感染暴发产生不良后果的，按医院有关规定处理。

4.8多重耐药菌管理联席会议

4.8.1联席会议成员：

由院感科、医务部、护理部、微生物室、药剂科、重症监护病房（ICU）、新生儿科、小婴儿科、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房等负责人组成。

4.8.2联席会议由院感科牵头主持，收集议题及相关信息资料。

4.8.3联席会议同药事及院感委员会同时召开，半年1次，紧急情况可随时召开。

4.8.4微生物室负责提交MDRO趋势及抗菌药物敏感性报告，提供预警信息。

4.8.5药剂科根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出MDRO抗菌药物临床应用分析及建议。

4.8.6联席会议形成的决议由院感科提交医院感染管理委员会，并督导落实。