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滋养细胞疾病15例误诊分析

吴　郁,向　阳,冯凤芝,万希润,杨秀玉

（中国医学科学院　中国协和医科大学　北京协和医院妇产科,北京　100730）

【摘要】　目的:

探讨滋养细胞疾病的正确诊断及鉴别诊断。

方法:

回顾分析2000年1月至2004年7月收治的将滋养细胞疾病误诊为其它疾病8例及将其它疾病误诊为滋养细胞疾病7例的临床资料。

结果:

滋养细胞疾病8例误诊为异位妊娠5例,不全流产2例,子宫肌瘤1例;误诊为滋养细胞疾病的7例中异位妊娠4例,早孕合并阔韧带肌瘤、动静脉瘘及不全流产各1例。

结论:

滋养细胞疾病的正确诊断应该结合病史,HCG监测,影像学检查,刮宫等综合考虑,对难以诊断的患者不能盲目化疗,可以通过腹腔镜或开腹手术以明确诊断。

【关键词】　滋养细胞疾病;异位;不全流产;误诊

中图分类号:

R711.77　文献标识码:

B　文章编号:

1004-7379（2005）03-0199-04

Differentialdiagnosisofgestationaltrophoblastdisease.WuYu,XiangYang,FengFengzhi,etal.DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijng100730

【Abstract】　Objective:

Toexplorethediagnosisandthedifferentialdiagnosisofgestationaltrophoblastdisease（GTD）.Methods:

Theclinicaldataof15caseswithmisdiagnosedGTDfromJan2000toJuly2004inPUMCHospitalwereanalyzed,including8casesofGTDmisdiagnosedofotherdiseasesand7casesasotherdiseasesover-diagnosedasGTD.Results:

Ofthe8casesofGTDmisdiagnosedasotherdiseases,5caseswereectopicpregnancies,2caseswereincompleteabortions,1casewasmyomaofuterus.Ofthe7casesofotherdiseasesoverdiagnosedasGTD,4caseswereectopicpregnancies,theotherthreewereearlypregnancyaccompaniedwithmyoma,arteriovenousfistulaandincompleteabortionindividually.Conclusion:

ThediagnosisandthedifferentialdiagnosisofGTDshouldbemadeinaccordancewithconsideringalldiagnosticprocedures,suchasclinicalhistoryandexamination,measureofserumHCGlevel,colourultrosound,digitalsubtractionangiography（DSA）,anddiagnosticcurettage,soastoavoidthemisdiagnosisandover-diagnosis.Incaseofelusivepatients,chemotherapyshouldnotbegivenblindlyandtherecommendedreliablemanagmentislaparoscopyorlaparotomy.

【Keywords】　Gestationaltrophoblastdisease;Ectopicpregnancy;Incompleteabortion;Diagnosticerrors

妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease,GTD）在应用有效化疗药物后治愈率可达到80%～90%[1],其早期诊断和及时化疗是治疗成功的关键。

一些不典型的病例易与其他疾病混淆,造成漏诊或误诊,导致延误治疗或者过度治疗,给患者带来不必要的经济损失和身心伤害。

为了探讨GTD的正确诊断及鉴别诊断,现将我院2000年1月至2004年7月收治的15例误诊患者的临床资料报道如下。

1　临床资料

1.1　资料来源　2000年1月至2004年7月我院收治了15例误诊患者,其中误诊为其它疾病的GTD8例,其它疾病误诊为GTD7例。

15例误诊患者23～41岁,平均32.5±5岁;孕0～8次,平均3±2次,产次为0～1次。

末次妊娠为足月产4例,人工流产6例,药物流产2例,异位妊娠1例,葡萄胎1例。

1例曾患腰椎结核。

患者的临床症状主要是不规则阴道出血,HCG持续上升或下降不满意,停经后阴道出血7例,停经时间为30～41d,出血时间为47d～3月;流产后阴道出血8例,

其中人工流产术后5例,术后持续出血时间为21d～5月,药流术后3例,术后持续出血48～60d。

另有3例伴有轻度下腹痛。

1.2　辅助检查及初步诊断　误诊为其它疾病的8例中,6例行过刮宫术,其中刮宫1次3例,刮宫2次、3次和4次各1例,刮出物病理检查可见退变绒毛2例,增殖或分泌期子宫内膜4例,均未见葡萄胎。

血β-HCG值4例峰值>10000mIU/mL,2例峰值<1000mIU/mL。

妇科检查3例扪及附件区包块,余查体无异常;B超提示异常7例,选择性子宫动脉造影术提示异常6例;肺CT均正常,详见表1。

　　误诊为GTD的其它疾病7例中,5例行过清宫术,病理示退变绒毛2例,其余为增殖或分泌期子宫内膜3例;另2例因误诊为GTD在外院未予清宫。

血β-HCG均有不同程度升高,其中β-HCG峰值>10000mIU/ml2例,4例β-HCG峰值为1000～10000mIU/mL,1例<1000mIU/mL,入我院时β-HCG值见表2。

妇科检查示1例子宫增大,5例扪及附件或宫旁包块,余查体无异常;5例B超提示异常;选择性子宫动脉造影术提示异常2例;肺CT怀疑异常1例。

临床资料见表2。

表1　误诊为其他疾病的GTD患者临床资料

序号

β-HCG

（mIU/ml）

B超检查

DSA表现

初步诊断

确诊手段

确诊

15119.4

左附件区见可疑等回

声,血流丰富,除外宫

外孕

盆腔多血管占位,子宫

左上方阔韧带见肿瘤

显像剂浓聚

异位妊娠

腹腔镜左阔韧带囊肿剔除

加左卵管及宫角切除术+

病理,术后DSA

左阔韧带

葡萄胎

30649

左卵巢外下低回声,盆

腔少量积液

未作

异位妊娠

腹腔镜下左卵管切除术+

病理

左输卵管

绒癌

122

子宫后方囊性占位,子

宫右侧血管迂曲,血流

丰富

双子宫动脉多血管占

位,符合绒癌

异位妊娠

腹腔镜下右宫角病灶加卵

巢冠囊肿剔除术+病理术

后DSA

绒癌合并

卵巢冠囊

肿

3800.7

未见异常

右侧子宫动脉扩张迂

曲符合子宫多血供

异位妊娠

腹腔镜下子宫病灶切除术

+病理,术后DSA

绒癌

12066.9

宫颈内中强回声占位,

可能积血

左侧子宫动脉末端可

见造影剂外溢,符合

GTD

宫颈妊娠

活检病理DSA

绒癌

581

宫腔内液性暗区,可能

积液,子宫下段混合回

声,血流丰富

右侧宫壁、左侧子宫动

脉及分支造影剂浓染,

符合GTD

不全流产

3次刮宫后HCG持续升高,

清宫病理,DSA,B超

侵蚀性葡

萄胎

1512.4

宫腔内中强回声,宫腔

占位,血流丰富

左侧宫角肿瘤染色,符

合GTD

不全流产

4次刮宫后HCG持续升高,

清宫病理,DSA,B超

侵蚀性葡

萄胎

3.67

子宫前壁低回声,肌瘤

可能大

未作

子宫肌瘤

开腹病灶切除术+病理

侵蚀性葡

萄胎

表2其他疾病误诊为GTD患者入院时的临床资料

序号

既往化疗

β-HCG

（mIU/ml）

影像学检查

初步

诊断

确诊手段

确诊

FUDR+KSM化

疗5疗程

<0.5

B超示右附件囊实包块,血流

丰富

绒癌

腹腔镜下残角子宫加右卵管

切除术+病理

残角子宫

妊娠

5-FU单药化疗

1疗程

B超示右卵巢囊肿,右宫角混

合回声血流丰富,怀疑绒癌

绒癌

开腹全子宫加双卵管切除术

+病理

宫角妊娠

5-FU单药化疗

3疗程

24500.6

B超示子宫后壁及右宫角混合

回声,血流丰富,符合GTD

GTD

开腹子宫病灶挖除术+病理

子宫肌壁

间妊娠

未化疗

4168.7

B超未见异常

GTD

腹腔镜下右卵管开窗术+病

理

右输卵管

妊娠

MTX化疗2程

295.5

B超示子宫大,左侧低回声,血

流丰富

绒癌

开腹全子宫切除术加阔韧带

肌瘤剔除术+病理

早孕合并

阔韧带肌

瘤

未化疗

0.7

B超示子宫左侧壁囊实包块丰

富血流;DSA提示子宫多血供

符合GTD

GTD

开腹全子宫切除术+监测

HCG

动静脉瘘

未化疗

1864.7

B超未见异常,肺CT示右肺

上叶及下叶背段小结节

GTD

清宫病理+监测HCG

不全流产

1.4　诊断、治疗及随诊　15例误诊患者中,通过手术确诊11例,其中腹腔镜手术6例,开腹手术5例;取组织病理活检确诊1例;多次刮宫后HCG升高、刮宫病理、B超及DSA确诊2例;通过清宫病理、结核病史及HCG的监测确诊1例。

误诊为其它疾病的8例GTD中,1例阔韧带葡萄胎因宫腔内无葡萄胎史可除外子宫原发灶转移至阔韧带。

此8例确诊后化疗3～5个疗程,其中7例用5-FU或FUDR为主的联合化疗,1例FUDR单药化疗,经治疗后均完全缓解,随诊4～34月无复发;误诊为GTD的其它疾病7例中,1例肺部病灶考虑为陈旧结核或肺纤维化,余6例在手术中切除病灶或子宫,随诊4～18月无异常发现。

2　讨　论

2.1　GTD的诊断　GTD可不需组织学诊断而通过临床诊断（葡萄胎除外）,因此,全面获取临床资料很重要,可通过病史,体格检查,测定血HCG,影像

学检查等获得。

首先,病史采集很重要,前次妊娠性质及葡萄胎排出时间有助于诊断侵蚀性葡萄胎或绒癌。

如果患者有GTD病史,既要考虑此次患病可能与GTD有关,又不能盲目肯定与GTD相关。

同时注意有无结核病史,区别GTD肺转移与肺结核的肺部表现[2]。

其次,血HCG是GTD特异及敏感的标记物,可作为诊断与治疗监测的主要参照指标,凡流产后、产后及葡萄胎后HCG持续升高或下降不满意者应考虑GTD的可能,故密切观察HCG的变化很重要[3],但是,HCG值可能受化疗影响而干扰诊断。

再次,影像学检查如超声、彩色多普勒血流显像（CDFI）、脉冲多普勒（PD）以及CT、MRI可配合HCG提高GTD的早期诊断率。

如病灶侵蚀子宫肌层,有时可显示异常超声图像及低阻血流频谱[3],但这种征象并非特异性,在不全流产胎盘残留时也可出现类似图像,此时容易误诊为GTD。

此外,盆腔动脉造影术可反映盆腔内血管显影情况,了解GTD病灶部位及侵蚀程度,尤其是B超及CT不能发现的早期宫旁转移病变,有利于诊断,但这仅是一种辅助诊断手段,不能用以确诊。

刮宫对于诊断也很重要,对于停经后或者流产后阴道出血的患者,不管B超是否提示宫腔内有无异常回声,都有必要刮宫,从而可清除宫腔内妊娠残留物或协助诊断GTD及判断GTD的类型,但刮宫不能获取深肌层组织,故不能肯定有无肌层或血管侵蚀,即使偶见肌组织,也只能反映浅肌层情况,不能反映深肌层的改变[1]。

一般来讲,GTD通过以上手段都能作出临床诊断,而对难以诊断的病例可通过腹腔镜,宫腔镜,甚至开腹手术以明确诊断,以便决定下一步的治疗方案,避免过度治疗,本组4例因误诊GTD接受1～3个疗程不必要的化疗,后通过腹腔镜或开腹手术明确了诊断。

2.2　GTD的鉴别诊断

2.2.1　异位妊娠　GTD在早期或症状不典型时与异位妊娠的症状类似,易相互误诊。

输卵管GTD由于滋养细胞在侵蚀输卵管时血管形成受限,致使β-HCG值偏低（相对子宫GTD）,更易与输卵管妊娠混淆[4]。

但异位GTD极为罕见,不易诊断,其β-HCG值相对异位妊娠偏高[5]。

本组15例中9例与异位妊娠混淆（5例GTD误诊为异位妊娠,4例异位妊娠误诊为GTD）。

4例因有明显的异位妊娠症状初步诊断为异位妊娠,最终

手术确诊为GTD。

此外,如体征及检查结果不典型时也易误诊,本组1例妇科检查及B超都正常,而β-HCG上升快误诊为GTD,最后通过腹腔镜诊断为输卵管妊娠。

异位妊娠如发生在较罕见的部位,如宫颈、宫角、残角子宫及子宫肌壁间等,有时也难与GTD鉴别。

这些罕见部位的异位妊娠常表现为停经后阴道出血,β-HCG值因妊娠持续上升且颇高,可有子宫增大、宫角、宫旁或附件包块,超声提示病灶内丰富血流,刮宫难以刮到妊娠物,此时与GTD的子宫体病变容易混淆,而误诊为GTD并予以不必要的化疗。

本组3例非GTD患者根据临床资料初步诊断为GTD,并在外院行过化疗,后经手术病理检查分别诊断为残角子宫、宫角及肌壁间妊娠,从而避免了给患者进一步化疗带来的损伤。

另1例误诊为宫颈妊娠的绒癌通过病理活检明确了诊断。

2.2.2　不全流产　目前随着辅助生育技术广泛的应用及药物流产术、人工流产术增多,不全流产的病例增多,尤其是药流术后蜕膜组织排出缓慢,易造成不全流产。

临床表现常为长时间不规则阴道出血,有时与GTD鉴别诊断比较困难。

不全流产的宫腔内为退化绒毛或蜕膜组织,超声提示宫腔内均质中低回声、中强回声等,同时由于胎盘残留及肌层浸润可出现病灶周边丰富血流而易导致误诊,经刮宫处理后阴道出血可停止,β-HCG呈递减趋势,在清宫后3周基本降至正常;而GTD多次刮宫后可能仍出血不止,刮宫后β-HCG可能一度下降或恢复正常,但随后会再次升高,且呈上升趋势[6]。

2.2.3　其它疾病　因子宫动2静脉瘘畸形、子宫肌瘤或子宫肉瘤β-HCG正常,基本能与GTD鉴别,但有时受化疗影响或早孕合并肌瘤时β-HCG值升高,超声提示宫旁及肌层病灶伴丰富血流,或盆腔动脉造影提示异常,易与GTD混淆,这时应结合临床资料综合考虑,必要时行腹腔镜或开腹手术以明确诊断,本组4例是通过手术明确诊断的。

总之,临床上有许多疾病与GTD的临床表现类似,容易混淆,通过综合考虑进行正确诊断及鉴别诊断很重要,同时,要认识到GTD是一种少见的疾病,当临床上出现妊娠相关疾病的症状时应首先考虑其它多发病及常见病,对难以诊断的病例,可通过腹腔镜、宫腔镜或开腹手术明确诊断,尽量避免盲目化疗。

参　考　文　献

[1]　宋鸿钊,杨秀玉,向阳,主编.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗[M].北京∶人民卫生出版社,2004.315

[2]　杨佳欣,向阳,杨秀玉,等.恶性滋养细胞肿瘤转移合并肺结核的诊断及治疗[J].现代妇产科进展,2002,11∶65-66

[3]　向阳,杨秀玉.妊娠滋养细胞疾病的诊治进展[J].中华妇产科杂志,1998,33∶441-443

[4]　ChauhanS,DiamondMP,JohnsDA.Acaseofmolarectopicpregnancy[J].FertilitySterility,2004,81∶1140-1141

[5]　马水清,向阳,杨秀玉,等.异位葡萄胎的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36∶618-620

[6]　金力,范光升,向阳,等.米非司酮流产后发生恶性滋养细胞肿瘤4例临床分析[J].中华妇产科杂志,2000,35∶733-735

（收稿日期　2004-09-11）

剖宫产切口妊娠的诊治

贵阳中医学院第二附属医院妇产科：

罗德毅主治医师

一定义

剖宫产后切口妊娠：

全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠

是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上。

是少见的异位妊娠类型,它是剖宫产术后一种罕见而危险的远期并发症之一。

随着妊娠进展,有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫,甚至危及患者生命

发病率：

异位妊娠，其发生率为0.45%。

在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%。

发病率呈上升趋势

诊断为CSP的时间与上次剖宫产术的间隔时间：

长短不一,6个月----12年，有报道18年，多在术后6年以内

二病因及发病机制

病因不清

子宫内膜损伤，瘢痕形成：

如剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜甚至手取胎盘术等，尤其是术后过早妊娠和多次人流术

孕卵运行过快：

宫内膜发育与孕卵运行速度不同步：

宫内环境不利于孕卵着床

子宫发育异常等

两种妊娠结局:

孕卵向子宫峡部或宫腔内发展：

结局是继续妊娠,有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血,危及产妇生命，甚至切除子宫。

妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植：

滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患者生命

三临床特征

有剖宫产史：

停经：

无痛性不规则阴道流血：

人流史：

妇科检查：

子宫下段可扪及突起或包块，（仅少数患者,且较难感觉）,而宫体大多有不同程度的增大。

宫颈形态及长度正常

四辅助检查

1.血β-HCG：

与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠周数基本符合。

高血清β-HCG水平说明胚床活性好，血运丰富，盲目清宫易引起大出血。

2.B超

子宫增大，内膜增厚；子宫前壁峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块

诊断困难，目前还没有统一标准

B超诊断标准：

1997年Godin等首次描述剖宫产瘢痕早期妊娠时阴道超声检查的影像学特点

（1）子宫内无妊娠孕囊

（2）宫颈管内无妊娠囊

（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁

（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄

彩超

不仅能准确判断孕囊的位置，并能观其周围血流的情况，为治疗（药物/介入清宫时机）提供参考。

诊断与鉴别诊断

诊断：

临床特点+辅助检查（HCG和B超）

鉴别:

1.宫颈妊娠：

子宫颈膨大呈桶状，

超声提示:

宫腔空,宫颈管内可见孕囊或不均匀光团,即孕囊在子宫颈内口水平以下,宫颈内口关闭，胎物不超过宫内口。

子宫峡部血流信号不丰富

2.子宫颈-峡部妊娠：

患者可无剖宫产史,可能有多次人流史

宫颈形态和长度正常,子宫下段膨大

B超：

胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁,胚囊一部分位于宫颈-峡部连接处,宫颈管存在且闭合,宫腔上1/2空虚

鉴别困难有时需通过手术

3.难免流产:

孕囊可位于子宫峡部,但胎囊变形,胎儿多已死亡,无胎心搏动,宫颈管及内口多已开放,

彩超：

周围血流信号不丰富。

4.子宫切口愈合不良:

B超：

肿块亦位于子宫前壁下段伤口处,但周围血流信号不丰富,

无停经及早孕反应,尿或血hCG阴性。

5.宫内孕合并胎盘植入：

孕囊位于宫腔内

切口妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型,孕囊完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通

6.侵蚀性葡萄胎：

阴道有不规则流血,血HCG异常增高,

B超：

子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区,彩超：

显示弥漫性血流丰富区,可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号

7.不全流产：

残留物位于宫腔内,不侵及肌层,

切口妊娠病灶主要位于子宫下段前壁肌层内,且子宫下段膨大

五治疗

非常危险的妊娠类型

一经确诊应立即终止妊娠

目的:

杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则

本病目前尚无统一治疗方案

药物治疗、介入治疗、子宫局部病灶切除+子宫修补术及子宫全切术

1.药物治疗

早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。

甲氨蝶岭（MTx）全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药杀胚，或口服米非司酮杀胚

同时应密切监测血、尿β一HCG的变化。

多需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收，则可不予行清宫术。

MTX

全身疗法：

方案1：

第1、3、5天予MTXlmg/kg肌注，第2、4、6天予四氢叶酸0.1mg/kg肌注，6d为1个疗程

方案2：

单剂量MTx50mg/m2隔天注射，6d为1个疗程

局部治疗：

包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法。

阴道超声的引导下穿刺注射，计量1mg/kg

局部注射MTx能有效杀死胚胎，减少因胚胎生长造成的子宫破裂，且用药量少。

局部与全身联合：

2005年金力等对46例（国内外）研究显示：

采用MTx局部、全身及局部与全身联合应用，结果三组在血清β一HCG转阴时间、治疗成功率方面差异均无统计学意义

2007年张伟明等对24例的研究显示：

局部用药和全身用药的治愈成功率及治疗后恢复无明显差异。

但B超声监护下孕囊内注药治疗血β-HCG下降最快,不良反应最小

米非司酮

米非司酮可使胎盘血供减少，绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱

50mg，l次/12h3-5天

两药物联合

MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。

而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合有协同作用。

药物治疗过程中密切观察HCG、B超、阴道流血情况和血象。

2007年，李晨辉等对32例患者的研究显示：

两药联合治疗成功率81.2%

B超监测下刮宫术

待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常，超声图像显示局部无血流后进行

否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血，需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶，修补子宫或子宫切除

疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫

有研究认为：

药物或子宫动脉栓

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