上消化道出血临床路径WORD版.doc
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上消化道出血临床路径
（2011年版）
一、上消化道出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为上消化道出血（ICD-10：
K92.204）。
（二）诊断依据。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（AnnInternMed,2010,152
（2）:
101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：
348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）（《内科理论与实践》2009,4:
152–158）。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。
（三）治疗方案的选择。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（AnnInternMed,2010,152
（2）:
101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：
348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）（《内科理论与实践》2009,4:
152–158）。
1.维持生命体征平稳，必要时输血。
2.应用各种止血药物、抑酸药物。
3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
（四）标准住院日为3–4日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；
（3）胸片、心电图、腹部超声；
（4）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；
（２）DIC相关检查；
（３）超声心动图。
（七）治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
2.建立快速静脉通道，补充血容量。
3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。
4.输血指征：
（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。
（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物：
（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。
（2）H2受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
6.生长抑素和垂体后叶素：
必要时选用。
7.必要时可以选用止血药。
8.内镜检查：
（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。
（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
（八）出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。
1.生命体征平稳，尿量正常。
2.恢复饮食，无再出血表现。
（九）变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。
二、上消化道出血临床路径表单
适用对象：
第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：
K92.204）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
3–4日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□安排入院常规检查
□上级医师查房及病情评估
□根据病情决定是否输血
□签署输血、内镜和抢救同意书
□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
□上级医师查房
□完成入院检查
□根据病情决定是否输血
□完成上级医师查房记录等病历书写
□完成内镜检查，必要时内镜下止血
□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重/病危
□禁食水，记出入量
□静脉输液（方案视患者情况而定）
□静脉抑酸药
临时医嘱：
□生长抑素/垂体后叶素（必要时）
□抗生素（必要时）
□止血药（必要时）
□输血医嘱（必要时）
□心电监护（必要时）
□吸氧（必要时）
□监测中心静脉压（必要时）
□保留胃管记量（必要时）
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）
□胸片、心电图、腹部超声
□胃镜检查前感染筛查项目
□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管
□血气分析
□吸氧（必要时）
长期医嘱：
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重
□禁食水，记出入量
□静脉输液（方案视患者情况而定）
□静脉抑酸药
临时医嘱：
□抗生素（必要时）
□止血药（必要时）
□吸氧（必要时）
□血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。
□输血医嘱（必要时）
□保留胃管记量（必要时）
□心电监护（必要时）
□监测中心静脉（必要时）
□胃镜检查，必要时内镜下止血
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3–4天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程
□观察有无胃镜检查并发症
□上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案
□住院医师完成病程记录
□决定能否拔除胃管，允许患者进流食
□继续监测重要脏器功能
□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重
□静脉抑酸药
□既往用药
□开始进流食（出血已止者）
□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）
临时医嘱：
□针对上消化道出血的病因治疗（必要时）
□止血药（必要时）
□抗生素（必要时）
□心电监护（必要时）
□血常规、肝肾功、电解质
□记24小时出入量
□上腹部CT（必要时）
□吸氧（必要时）
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□指导患者饮食
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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