科学城职工医疗保险政策知识问答.docx
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科学城职工医疗保险政策知识问答
科学城职工医疗保险政策知识问答
序言
中物院的医疗保险改革自1997年至今，经过多次政策调整，建立了以基本医疗和补充医疗为主体，单位报销为补充，工会特困补助为扶持的多层次医疗保障体制。
为切实维护参保人员的医疗保险权益，针对大家较为关注的问题，结合2016年职工医疗保障有关政策的调整，我们修订了《科学城职工医疗保险政策知识问答》宣传资料，希望能使广大参保人员对科学城职工医疗保险政策有一个比较全面的了解，并对科学城社会保障局的工作给予更大的支持和理解。
中物院人事教育部
四川省科学城社会保障局
2017年3月22日
政策知识问答
一、参保人员的缴费基数如何确定？
答：
在职职工：
以本人上年度月平均工资为缴费基数，缴费基数低于上上年绵阳市城镇非私营单位在岗职工月平均工资（简称上上年市平工资）的，按上上年市平工资作为缴费基数，超过上上年市平工资300%的部分不计入基数，按上上年市平工资作为缴费基数。
退休人员：
以上年12月份退休费中的基本退休费、补贴、保留津补贴3项作为本年的月缴费基数。
二、单位和个人承担的缴费比例是多少？
答:
在职职工：
用人单位按缴费基数的10%缴纳；个人按缴费基数的1.5%缴纳。
退休人员：
单位按缴费基数的3%缴纳，个人不缴费。
三、用人单位缴纳的医疗保险费如何使用？
答：
㈠建立个人帐户，用于参保人本人在定点医院门诊就医、定点药店购药。
年终有结余时，连同利息一并结转下年继续使用。
为进一步减轻职工个人负担，从2017年开始个人账户往年结余资金可用于支付本人在定点医疗机构发生的自费药品费用和医疗保险个人缴费。
㈡建立统筹基金，统一管理使用。
统筹基金用于支付参保人员的:
1.门诊特殊病费用：
限额10万。
2.普通门诊费用：
限额1万。
3.住院医疗费用。
四、个人帐户如何划入？
答：
根据参保人员的缴费基数，按年龄、类别划入个人帐户，划入明细如下：
人员类别
年龄
账户划入额
在职人员
45周岁以下
年缴费基数的3%
45周岁及以上
年缴费基数的4%
退休人员
55周岁以下
年缴费基数的4%
55-65周岁（含55岁）
年缴费基数的5%
65-70周岁（含65岁）
年缴费基数的5%+200元
70周岁及以上
年缴费基数的6%+200元
五、什么是“三特”？
“三特”自付比例是多少？
答：
“三特”指：
特殊检查、特殊治疗、特殊用药。
特殊检查、特殊治疗是四川省基本医疗保险诊疗项目目录中列出的基本医疗保险支付部分费用的检查和治疗项目，特殊用药是《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》所列的乙类药物。
“三特”费用个人先行自付5%后按相关政策报销。
六、特殊病包括哪些疾病？
如何办理审批手续？
答：
特殊病包括：
各种癌症、帕金森氏病、肾移植术后抗排斥药物治疗、再生障碍性贫血、慢性白血病。
这五种疾病患者凭定点医院（二级以上）的病情诊断证明（原件）、病情诊断报告和本人申请，向本单位社保管理部门申请，单位审核盖章后报科学城社会保障局，由科学城社会保障局组织专家小组审查鉴定后，方可享受特殊病医疗待遇。
七、特殊病门诊支付限额、报销比例是多少？
答：
经过审批认定的享受特殊病医疗待遇的参保人员，针对特殊病的药品、检查、治疗费用等（符合基本医疗报销范围），可以在各定点医院门诊使用特殊病门诊费用，特殊病门诊费用限额为10万元/年，统筹基金支付90%，个人自付10%。
只限于在定点医院门诊使用，药店费用不予支付。
八、普通门诊支付限额、报销比例是多少？
答：
对个人账户当年划入额使用完后的门诊费用（符合基本医疗报销范围），按在职职工70%，退休人员90%的比例报销。
最高报销限额为每年1万元。
普通门诊费用只限于在定点医院门诊使用，药店费用不予支付。
九、住院起付、报销比例是多少？
起付标准：
三级医院
二级医院
一级及未定级医院
年内首次住院
500元
300元
200元
年内二次及以上住院
200元
150元
100元
经批准转外地住院的，起付标准按三级医院执行。
特殊病患者一年只计算一次起付标准，80岁以上老人不设起付标准。
住院报销比例：
统筹基金支付段（万元）
退休人员
在职职工
0-10万元
95%
90%
10-30万元
98%
98%
经批准转外地医院住院，报销比例降低10%。
十、科学城社保定点药店有哪些？
答：
科学城职工医疗保险定点零售药店名单（24家）
序号
零售药店名称
地址
1
百信源君康加盟店
科学城五区
2
百信源连锁7店
科学城四区
3
天源堂祥瑞店
科学城九区
4
百信源养生堂药店
科学城五区
5
百信源科学城七区店
科学城七区
6
百信源望江加盟店
科学城八区
8
康先久久店
科学城九区
8
康先爱民大药房
科学城八区
9
益寿堂五里堆大药房
富临原山
10
百信源开元店
三医院对面
11
游仙区安顺堂尧舜店
富临原山
12
绵阳市复康大药房1店
沃尔玛对面
13
祥力康药业徐晓店
久远花园
14
绵阳市太极大药房36店
中心医院对面
15
绵阳市太极大药房18店
东方红大桥旁
16
安康药业四店
百盛商场旁边
17
绵阳市安康药业七店
人民商场旁边
18
游仙区宏康大药房
海天名苑旁
19
绵阳市老百姓剑南店
人民医院斜对面
20
江油市百信源大药房
江油市上海城
21
江油永红药业德盛堂加盟店
江油科学城市场对面
22
江油市盛康大药房科学城2店
华丰市场对面
23
绵阳市天天平价药房科学城华丰加盟店
江油九O三五区
24
江油市太极大药房2店
江油九O三医院对面
科学城社会保障局对定点药店实行动态管理，如有变动，以新公布的名单为准。
十一、科学城社保定点医院有哪些？
答：
科学城医院、绵阳市中心医院、绵阳市中医院、绵阳市三医院、绵阳市口腔医院、绵阳市人民医院、绵阳市第四人民医院（四0四医院）、绵阳市肛肠医院、绵阳市万江眼科医院、绵阳市百信医院、绵阳市天诚医院、绵阳市肿瘤医院、绵阳市骨科医院、绵阳市妇幼保健院、江油市903医院、江油市人民医院、成都市第三人民医院、成都市双流区第一人民医院、成都市双流区中医医院、成都市军区机关医院（蓝海医院）。
各定点医院的下属分院不属于此范围。
十二、科学城社保定点转诊医院有哪些？
答：
四川大学华西医院、四川省肿瘤医院、四川省骨科医院、成都军区总院、成都中医药大学附属医院、四川省人民医院、成都市416医院、武警四川省消防总队医院。
各定点转诊医院的下属分院不属于定点转诊医院。
十三、参保人员在药店购药如何报销？
参保人员本人在定点药店购药，可直接划卡结算。
因公出差和长期在绵阳以外地区工作、学习、居住的人员，需在外地药店购药时先现金结算，报销时持单位开具的外出证明（注明外出的时间、地点）、有效发票到科学城社会保障局报销。
药店购药划卡及报销限额为个人账户额度。
十四、参保人员在本地如何门诊就医？
如何结算费用？
答：
参保人员在本地门诊就医，医疗费用可刷卡结算，也可现金结算后凭医疗费发票到科学城社会保障局报销（使用普通门诊和特殊病门诊费用的，需提供处方、治疗明细清单、检查、化验结果报告单等相关资料原件）。
十五、参保人员在本地住院需办理哪些手续？
如何结算费用？
答：
参保人员患病需住院治疗，凭定点医院入院证到所属单位医保管理部门开具“科学城参保职工定点医院住院登记卡”后，持入院证、住院登记卡、有效证件和医疗磁卡在医院办理入院手续，出院时在医院直接刷卡结算费用。
十六、参保人员如何办理转诊？
如何结算费用？
答：
参保人员病情严重或医院条件有限需转诊治疗的，应由定点医院科主任或副主任医师开具转诊意见，经该医院医务科签字盖章，到科学城社会保障局审批备案后，方可到定点转诊医院就医，经审核批准转外就诊人员从批准日起10日内就诊有效，转诊单单次使用。
转诊发生的费用现金结算后：
门诊治疗费用凭转诊单及医疗费发票、处方、治疗明细清单、检查、化验结果报告单等相关资料（原件），到科学城社会保障局报销。
住院治疗费用凭转诊单及加盖医院公章的：
出院证明、收费发票、费用明细分类和汇总清单等相关资料（原件）到科学城社会保障局报销。
十七、参保人员外出就诊应注意哪些事项？
答：
因公出差和长期在绵阳以外地区工作、学习、居住的人员，在当地社保定点医疗机构就诊，发生的门诊医疗费用现金结算，报销时持单位开具的外出证明（注明外出的时间、地点）、有效医疗收费发票、处方、检查、化验结果报告单、治疗明细清单等相关资料（原件）到科学城社会保障局报销。
外出期间患急症需要住院治疗的，必须选择当地社保定点的公立医院，住院后立即通知单位医疗保险管理部门，所在单位3日内以书面形式（加盖公章）到科学城社会保障局备案，发生的住院费用现金结算，报销时持加盖医院公章的：
出院证明、收费发票、费用明细分类和汇总清单等相关资料（原件）到科学城社会保障局报销。
十八、参保人员外伤就诊应注意哪些事项？
答：
参保人员因外伤在本地定点医院住院时，由本人和定点医院填写《参保人员外伤住院审批表》、《中物院职工医疗保险意外伤害调查证明》，医院及单位签章后交科学城社会保障局审核，审核通过的参保人员本次费用可在医院刷卡结算。
参保人员因外伤在外地住院时，需选择当地社保定点公立医院，入院后及时通知单位医保管理部门，单位于患者住院3日内将其受伤经过、病情等相关材料送单位主管领导签字并加盖公章后，报科学城社会保障局备案，发生的住院费现金结算后，符合医疗保险相关规定的费用，凭加盖医院公章的出院证明、收费发票、费用明细分类和汇总清单等相关资料（原件）到科学城社会保障局报销。
十九、什么是四川省基本医疗药品目录？
答：
基本医疗保险药品是参保人在进行临床治疗的必需的且纳入了基本医疗保险的给付范围的药品。
基本医疗保险药品分为两类，甲类指的是能够保证治疗基本需要的药品，这类药品可以享受基本医疗保险基金按照标准给付；乙类（特殊用药）则指的是可以享受部分支付的药品，它的给付是首先参保人要自己支付一定比例的费用，然后再用医疗保险基金按照标准来给付费用。
按照国家的政策，目前我院根据四川省人力资源和社会保障厅统一规定，执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）。
二十、年度最高支付限额是多少？
答：
统筹基金一年累计最高支付限额为30万元。
二十一、医疗保险报销对开药量有什么要求？
答：
门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病、老年病或特殊病患者处方用量可延长至30天。
参保人员出院带药只限疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗项目出院。
二十二、医疗费用报销时间是如何规定的？
答：
每年3月的第一个工作日至当年12月25日，每个工作日的上午报销本年度医疗费用，12月25日以后产生的医疗费用纳入下一年度医疗费用报销。
二十三、医疗保险卡的使用应该注意什么？
答：
参保人使用医疗保险卡应注意
⒈医保卡丢失时要及时挂失、补办，可在各定点刷卡的医院、药店挂失，也可拨打电话2481004挂失。
补办时本人持有效身份证件到科学城社会保障局办理，如果委托他人办理还需要在单位人事部门开具证明，并出示本人和委托人的身份证原件，方可办理。
⒉医保卡使用保管时请不要弯曲、折叠、刻划，应避开高温、潮湿、磁性物体。
⒊切勿将密码写在磁卡上。
如收到以社保局名义要求修改密码，提供个人身份证号码的电话或短信时，请不要上当。
二十四、参保人员违规如何处理？
答：
㈠参保人员有下列行为之一，属违规行为：
1.将医保卡转借他人使用或使用他人医保卡就医、购药；
2.使用本人医保卡为他人开药、结算医疗费用或倒卖谋利；
3.要求定点医疗机构提供与病情无关或超标准、超范围的医疗服务；
4.串换医疗费用项目名称报销自费药品、医疗项目、服务设施；
5.使用医保卡购买保健品、医疗器械、日化品及其它非药品；
6.将医保卡留存定点医疗机构或定点零售药店；
7.从个人医疗账户中套取现金；
8.以各种手段弄虚作假骗取医疗保险基金；
9.有其它违反社保规定的行为。
㈡违规行为处罚
如出现以上行为，根据国家、院相关文件要求，对责任人视情节轻重作如下处理：
1.批评教育；
2.追回发生的医疗费用，并处违规金额2-5倍的罚款；
3.冻结本人医保卡3-12个月，冻结期间发生的医疗费用现金结算，违规金额不予报销；
4.在全院实名通报批评，必要时对违法者追究法律责任。
二十五、医疗保险违规事件如何监督举报？
答：
科学城社会保障局负责医疗保险违规事件举报受理工作。
任何单位和个人都有权对科学城职工医疗保险定点医院、定点零售药店、参保人员违反医疗保险政策，损害参保人员利益以及侵占医疗保险基金的违规行为进行举报。
经调查核实后，科学城社会保障局根据《科学城职工医疗保险违规事件举报奖励暂行办法》向举报人进行奖励。
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