临床补液公式.docx

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临床补液公式

∙血浆晶体渗透压（mosmol/L）=2×（Na+mmol/L+K+mmol/L）+葡萄糖（mmol/L）＋尿素氮（mmol/L），忽略尿素，为有效晶体渗透压。

参考值280－300mosmol/L

血浆胶体渗透压（Govaert公式）＝白蛋白（g/dl）×球蛋白（g/dl）×1.43，参考值25－27mosmol/L。

每日需水40ml/kg，内生水约300ml，自肺呼出400ml，自皮肤蒸发500ml，粪便排出100ml。

高渗脱水：

男需水（ml）＝4×体重（Kg）×欲降血钠量（mmol/L）。

　　　　　女需水（ml）＝3×体重（Kg）×欲降血钠量（mmol/L）。

低渗脱水：

缺钠量（mmol）＝体重（Kg）×0.6×（140－测定血钠浓度），×58.5＝缺钠（g）。

　　　　　需生理盐水（L）＝缺钠量（mmol）÷154。

每升NS为154mmol。

3%盐水配法：

NS500mL＋10％氯化钠150mL。

高钠血症体内缺水量＝目前体内总水量×（测得血清钠浓度/140－1）。

女性体内水含量体重×0.5，瘦人体重×0.4。

每小时补水180ml为宜，48小时补完。

血钠降低不超过1－2mmol/L。

慢性失钠量（mmol）＝（125－测得血钠量）×体重（Kg） ×0.6。

急性低钠血钠降低不超过每小时1－2mmol/L，慢性低钠血钠降低每小时0.5mmol/L为宜。

高血钾：

1、10%葡萄糖钙10－20ml　iv/3-4分钟内，5－10分可重复。

最多用2次。

　　　　2、3%－5%氯化钠100-150ml静滴。

或5%碳酸氢钠100－150ml静滴。

　　　　3、（10%－15%葡萄糖250ml）＋胰岛素静滴。

4、排钾利尿剂、透析。

5、治疗原发病。

肌酐清除率/（ml/s）=（（140-年龄）×1.5）÷（[Cr]（μmol/L）），（女性×0.85）

低血钾：

缺钾估计：

K＋3.5mmol/L时体内缺钾约300－400mmol/L，折合氯化钾17.55-23.4g；K＋2.0mmol/L时，体内缺钾约400－800mmol/L，折合10%氯化钾23.4-46.8g。

枸椽酸钾　g

游离钙=总钙（g/L）-0.8×白蛋白（g/dl），血浆白蛋白每改变1g/dl，血钙应改变0.8mg/dl。

高血钙危象4.5mmol/L（18.75mg/dl），

高血钙：

1、大量输NS（约5000ml/d）；2、排钠利尿剂；3、磷盐；4、降钙素；5－10IU/kg＋NS500ml静滴；5、糖皮质激素；6、光辉霉素；消炎痛7、治原发病

急性低钙血症：

1、10%葡萄糖酸钙或氯化钙10－20ml　静推，可1－2小时再重得1次；2、抽搐不止，持续滴钙（不超过元素钙4mg/小时/kg葡萄糖酸钙10g含元素钙900mg）；3、伴低镁：

肌注或静滴镁盐。

4、镇静；5、好转后改口服钙。

高镁血症：

排钾、排钠利尿剂；补液；透析；10%葡萄糖酸钙或氯化钙10－20ml　静推；呼吸支持；病因治疗。

S

低镁血症：

口服、肌注、静滴硫酸镁。

高磷血症：

输葡萄糖液、加胰岛素、排钾利尿剂、补液。

低磷血症：

口服、静滴磷酸盐。

补碱量（mmol）=（正常BE值-实测BE值）×体重（kg）×0.3

补Cl-量（mmol）=（85-实测Cl-值）×体重（kg）×0.2

体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529

人体正常值（W）估测公式：

W（kg）=身高（cm）-105

体重指数=体重（kg）÷身高（m）2

平均动脉压（mmHg）=DBP+1/3（SBP-DBP）

AG（mmol）＝（Na++K+）-（HCO3-+Cl-）

代酸：

所需碱液（mmol）＝（24－HCO3-测得值）×体重（kg）×0.6

所需碱液（mmol）＝－BE×体重（kg）×0.6

所需碱液（mmol）＝[50－CO2CP（Vol%）]/2.24×体重（kg）×0.6

除12为所需NaHCO3克数。

重病员的营养支持

1，基本原则

  转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；

  除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；

  对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；

  肠内营养的绝对禁忌症：

机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；

相对禁忌症：

短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；

肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；

肠外营养需要超过1个月的采用PICC。

2，方式的选择

  ——经口营养：

无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。

  ——肠内营养：

有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。

  ——经中心静脉肠外营养：

肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；

  ——经外周静脉肠外营养：

肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。

3，监测

（1）体重计算

理想体重

男性=50+0.91*（身高cm-152.4）

女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）

（2）营养监测

营养监测项目及监测频率

项目          初始              稳定

血常规        隔天1次          每周一次

血糖          TID               TID（<10mmol/l可减少）

电解质        Qd*3              每周2次

肝功能        每周2次           每周1次

甘油三酯      每周1次           每周1次

24小时尿氮    每周1次           每周1次

前百蛋白      每周2次           每周1次

转铁蛋白      每周2次           每周1次

CRP           每周2次           每周1次

白蛋白        每周2次           每周1次

（3）营养状态评价

1）体重

è              126%IBW:

肥胖

è              111%~125%IBW：

超重

è              90%~110%IBW：

正常。

恰当能量储备

è              80%~89%IBW：

轻度能量储备不足

è              70%~79%IBW：

中度能量储备不足

è              <69%IBW:

重度能量储备不足。

2）蛋白储备

严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确

蛋白储备评价

储备恰当   轻度下降   中度下降   重度下降

白蛋白（mg/dl） 3.5~5.0     2.8~3.4     2.1~2.7     <2.1

转铁蛋白（mg/dl）212~360    150~211    100~149    <100

前白蛋白（mg/dl）18~45      15~17      11~14      <10

   大量液体复苏后的白蛋白水平不准确

3）氮平衡

总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数

肠内营养：

转化系数=6.25

肠外营养：

转化系数=6.06

总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失

              或

总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g（不显丢失+非尿素氮）

氮平衡（0~3）=Nin-Nout

肌酐清楚率<50ml/min时不准确

4，营养支持计算

（1）热卡计算

1）基础能量消耗（BEE）

男性：

66+（13.7*体重kg）+（5*身高cm）-（6.8*年龄）

女性：

655+（9.7*体重kg）+（1.8*身高cm）-（4.7*年龄）

或

男性：

24cal/kg;女性：

22~23cal/kg.

2）活动因素（AF）

——卧床：

1~1.2

——镇静，机械通气：

0.8~1.0

——非卧床，不活动：

1.2

——正常活动：

1.3

3）应激因素（SF）

——一般性手术，无并发症：

1.1

——合并感染，大手术，无并发症：

1.2

——骨折：

1.35

——多发性骨折，烧伤面积>20%：

1.5

——Sepsis,MODS,ARDS:

1.6~1.8

4）总能量消耗

总热卡=BEE*AF*SF

多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。

5）营养素要量

                蛋白，脂肪，糖要量

蛋白（4cal/kg）

   危重病人：

1.2~2.5g/kg

   占总热卡百分比：

15~25%

   非蛋白热卡：

氮   ：

  100~150：

1

   肾衰       无应激，无透析       0.6~0.8g/kg/d

               应激，无透析         0.8~1.0g/kg/d

               血液透析             1.2~1.4g/kg/d

               腹膜透析             1.2~1.5g/kg/d

               CVVH                1.5~1.8g/kg/d

脂肪（9cal/kg）

   占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏

   占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg

   一般<30%,避免免疫抑制

   甘油三酯>300需减少

   高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入

   Intralipid:

30%~3kcal/ml;20%~2kcal/ml;10%~1.1kcal/ml

   异丙酚：

1kal/ml

糖

   提供主要的非蛋白热卡

   葡萄糖：

3.4kal/g

   蔗糖：

4kal/g

（2）TPN初始配制方案

1）每日蛋白要量

非应激状态：

0.8g/kg/天

应激状态：

1.0~1.5g/kg/天

             常用复方氨基酸成分特点（1000ml）

         5%          7%        8.5%        11.4%

氨基酸   50g          70g        85g          114g

氮       7.9g          9.4g       14g          18g

总能量   0.88MJ（210kal）         1.46MJ（350kal）1.92MJ（460kal）

PH值    5.6           5.2         5.6          5.6

渗透压450mosm/kg/H2O 700         810         1130

2）总蛋白热卡

非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡

3）葡萄糖，脂肪乳剂量

葡萄糖（g）=0.7*非蛋白热卡/3.4

脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/9

4）液体量

25~40ml/kg,或1ml/cal

脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/9

5）电解质

                 每日电解质要量

               正常

     钠       60~150mEq/天          1.38~3.45g/天

     钾       40~100mEq/天          1.56~3.9g/天

     钙       5~15mEq/天            0.2~0.6g/天

     镁       8~24mEq/天            0.2~0.6g/天

     磷       10~30mEq/天           0.3~0.9g/天

6）后续调整

TPN开始后应严密监测营养状态，不断调整以达到正氮平衡为主要目的。

5，肠内营养

  管饲100~200ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过度到全肠内营养。

无大便者给予通便药物：

  床头抬高30度，避免误吸

  预期管饲>6周者考虑造瘘；

  鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置；

  鼻肠管放置失败2次，考虑胃镜下放置；

  24小时均速输入，初始输注速度15~30ml/小时，之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度；

  每6小时检查胃潴留，胃液潴留>150ml时停止营养，胃排空，2小时后原速度的1/2起始；

  出现腹泻：

检查粪常规，排除C，Diff感染，药物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止肠内营养，肠内营养液稀释，降低渗透压。

  评价吞咽功能，肠道运动功能；

  病情趋向稳定，无须药物辅助而胃肠动力正常，将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲，并逐步过度至经口进食。

6，肠外营养

  中心静脉置管：

  100%TPN；

  评价胃排空及肠道运动，逐步过度至肠内营养，随肠内营养增加，等量减少TPN热卡；

  特殊营养制剂

  ——力肽——使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中，每日剂量：

1.5~2.0ml/kg/天。

每日最大剂量，2.0ml/kg。

每100ml活性药物成分：

N

（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g（约等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克）。

通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。

——力能MCT——每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g，剂型规格：

20%250ml/

7，外周静脉营养

（1）条件

——甘油三酯<200;

——外周静脉通路良好

——能够耐受3L/天输液量

——中心静脉置管禁忌，肠内营养禁忌。

（2）要求

——氨基酸浓度<10%

——初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12.5%

——脂肪乳<2g/kg/天，总热卡60%。

——尽快转向其他方式营养。

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